黃進杰

·論著·

呼氣末二氧化碳分壓及動脈二氧化碳值在心肺腦復蘇中的作用

黃進杰

目的 研究呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2)及動脈二氧化碳值在心肺腦復蘇 (CPR)中在臨床意義。方法 監(jiān)測 31 例院內(nèi)心跳驟?；颊咝姆文X復蘇開始至 30 min 內(nèi)的 PETCO2值及 CPR 后 10～15 min 動脈血二氧化碳值的變化。結(jié)果 存活出院的 11 例和死亡的 27 例比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。結(jié)論 PETCO2可作為心肺復蘇預后的一種監(jiān)測指標 , 配合動脈血二氧化碳值對判斷心肺腦復蘇預后有更好的指導意義。

心肺腦復蘇；呼氣末二氧化碳分壓；動脈二氧化碳值；預后

2005 年心肺復蘇指南推薦把 PETCO2作為心肺腦復蘇的有用的具有預見性的無創(chuàng)監(jiān)護手段 , 此后不斷有人對此進行研究 , PETCO2與動脈血二氧化碳分壓 (PACO2)的相關性在基礎研究及臨床研究報道上都得到了證實 , 陳旭巖等［1］研究將復蘇 20 min PETCO2水平 10 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)作為閾值時 ,所有復蘇失敗者均未超過此水平 ,而所有復蘇成功者均超過此閾值,其敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均是 100%,故而將 PETCO2監(jiān)測作為評價心肺復蘇預后的指標已成為研究的熱點。2011 年始 , 作者對臨床工作中是否以 10 mm Hg 為值進行了研究 , 試圖探討最佳值 , 以作為臨床復蘇的指導指標。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇所有院內(nèi)急診科發(fā)生的心跳呼吸驟停的患者 31例 , 外傷者除外。年齡最小 26歲 , 最大 84歲 , 平均年齡為 (58±7.4)歲。疾病有心肌梗死 13例 , 腦出血為 8例 ,重癥心肌炎 1例 , 呼吸衰竭 5例 , 不明原因 4例。所有患者均能夠 5 min內(nèi)完成氣管插管及持續(xù)心臟按壓 , 常規(guī)使用除顫儀及腎上腺素等復蘇藥物。

1. 2 方法

1. 2. 1 將紅外線檢測儀與氣管導管末端連接 , 動態(tài)監(jiān)測其PETCO2的變化 , 記錄 (0、3、5、10、15、20、25、30 min)值 ,取其平均值 , 同時抽取 CPR后 10~15 min的股動脈血進行二氧化碳值檢測。

1. 2. 2 臨床判斷標準 心肺復蘇成功標準為自主循環(huán)恢復界定為能夠檢查到自主的搏動或測量到血壓(平均動脈壓>60 mm Hg), 腦復蘇成功的標準為復蘇后是否瞳孔散大、對光反射消失和 72 h內(nèi)角膜反射消失。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用 SAS統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗 , 比較均值間的差異 , 變量數(shù)據(jù)根據(jù)標準單位計算平均值 , P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

根據(jù)復蘇后是否瞳孔散大、對光反射消失和 72 h 內(nèi)角膜反射消失分為存活及死亡兩組 ：PETCO2值在 (33.0±2.1) mm Hg 者 11 例 , 動脈二氧化碳總值為 (23.1±2.2)mmol/L, 存活好轉(zhuǎn)出院 ；而 PETCO2值為 (27.8±9.1)mm Hg, 動脈二氧化碳 總 值 為 (15.1±3.5)mmol/L 者 共 有 20 例 ,均 死 亡 , 兩 組 間關系見表1 ；死亡組 20 例中根據(jù)復蘇后 24 h 死亡時間分為PETCO2值 (23.7±3.2)mm Hg、動脈二氧化碳總值 (14.2±2.2) mmol/L(13 例 )和 PETCO2值 (38.2±5.8)mm Hg、動脈二氧化碳 總 值 (17.5±1.8)mmol/L(7 例 )兩 組 , 結(jié) 果 見 表2 ；這 表 明PETCO2均值 ＜23 mm Hg 和動脈二氧化碳總值均值 ＜14 mmol/ L 時復蘇成功的可能性極小 ；而 PETCO2值過低 (＜23 mm Hg)同時動脈二氧化碳總值均數(shù) ＜14 mm Hg 時幾乎無一成功 ；無論 PETCO2值如何 , 當維持動脈二氧化碳總值 >17 mmol/L 時對復蘇是有利的。

表1 兩組 PETCO2值及動脈二氧化碳總值間的關系

表1 兩組 PETCO2值及動脈二氧化碳總值間的關系

注 ：存活組和死亡組組間相比 , PETCO2值 P＜0.05, 動脈二氧化碳總值 P＜0.001

結(jié)果 例數(shù) PETCO2(mm Hg) 動脈二氧化碳總值 (mmol/L)存活組 11 33.8±2.1 23.1±2.2死亡組 20 27.8±9.1 15.1±3.5 t 2.140 6.845

表2 死亡組間 PETCO2值及動脈二氧化碳總值間的關系

表2 死亡組間 PETCO2值及動脈二氧化碳總值間的關系

注 ：兩組間對比 , PETCO2值 P＜0.01, 動脈二氧化碳總值 P＜0.001

結(jié)果 例數(shù) PETCO2(mm Hg) 動脈二氧化碳總值 (mmol/L) 24 h內(nèi)死亡 13 23.7±3.2 14.2±2.2 24 h后死亡 7 38.2±5.8 17.5±1.8 t -7.282 -3.392

3 討論

2005 國際心肺復蘇和心血管急救指南提到 , 匯總主要臨床研究共計 744 例心跳驟停接受 CPR 和氣管插管的病例 ,其最高的 PETCO2水平均 ＜10 mm Hg, 這些患者即使接受很規(guī)范的 CPR, 預后也非常差 , 陳旭巖［1］等研究指出 , PETCO2值 ＜10 mm Hg 時 , 其心肺復蘇成功率幾乎為零。研究后發(fā)現(xiàn) , 其結(jié)果與文獻臨床中以 PETCO2值 ＜10 mm Hg 為閾值來判斷是否放棄繼續(xù)搶救的標準不盡相同 , 作者認為 PETCO2值應該更高 , 研究的例數(shù)雖然不多 , 從表1, 2 中可以看出 ,當 PETCO2值 ＜23 mm Hg, 動脈二氧化碳總值 ＜14 mmol/L 時 ,心肺復蘇成功率低 , 其死亡率極高 , 24 h 內(nèi)死亡率占總死亡的 65%。在所有死亡病例中 , 雖經(jīng)積極措施干預的患者 30 min 內(nèi)無一例患者的 PETCO2均值 ＜10 mm Hg, 即使患者已經(jīng)無復蘇可能 , 只要改變按壓頻率、深度、通氣效率 , 患者的PETCO2值均能夠 ＞10 mm Hg, 如果以經(jīng)過規(guī)范的 CPR 后 30 min 患者無自主循環(huán)和呼吸恢復 , 瞳孔對光反射消失作為放棄搶救的標準 , 此時間內(nèi)患者的 PETCO2值是 ＞10 mm Hg 的 ,顯然早期復蘇時是不能以 PETCO2值 ＜10 mm Hg 來作為參考值的［2］。應該重新確定一個閾值 , 作為復蘇的指導 , 因為實際臨床工作中 , 當患者已經(jīng)無復蘇可能時 , 由于各種原因還需要花費大量的人力物力對患者進行干預 , 目前恰恰是想找到一個理想的、無創(chuàng)的、便捷的監(jiān)測方法 , 能準確及時地讓醫(yī)護人員預斷出復蘇的可能性和放棄干預的指標。PETCO2監(jiān)測是一種無創(chuàng)性可連續(xù)監(jiān)測的方法 , 具有無創(chuàng)、簡單和反應快等優(yōu)點 , 在麻醉中和危重患者搶救中的使用已日益廣泛［3］, PETCO2值作為心肺復蘇的預判作用 , 許多文獻都有報道 ,但是缺乏大規(guī)模的臨床研究 , 也無統(tǒng)一的判斷指標。傳統(tǒng)判斷心肺復蘇預后的指標是瞳孔對光反射消失和 72 h 內(nèi)角膜反射消失提示預后不良 , 但是對心跳暫停后早期預后的評估沒有明顯的特異性。其他多個變量與預后不良相關 , 如年齡、性別、病因、心律失常的種類 (如室顫或心搏驟停 ), 心跳停止時間 , CPR 開始時間 , 體溫和最初的格拉斯哥結(jié)果評分等。但臨床應用中以上因素互相影響 , 沒有將其完善為一套評分系統(tǒng)的標準［4］。作者在研究過程中想預斷出復蘇的可能性和放棄干預的指標 , 由于病例尚不多 , 考慮醫(yī)療條件及技術原因 , 尚不能以 ＜23 mm Hg 為標準閾值 , 但是研究結(jié)果卻得出一個提示 , 如果當復蘇中的患者 PETCO2值持續(xù) ＜23 mm Hg時 , 應引起高度重視 , 尋找出 PETCO2值下降的原因 , 如按壓頻率、深度、通氣效率等并及時糾正。因為即使患者已經(jīng)無復蘇可能 , 只要改變按壓頻率、深度、通氣效率 , 患者的PETCO2值多能升高 , PETCO2值的變化受通氣和循環(huán)的影響較大 , 有研究表明心輸出量 (cardiac output, CO)和 PETCO2存在明確的相關性 , PETCO2可以作為心肺復蘇時胸外按壓有效性的指標并預測自主循環(huán)恢復［5］, 所以只要提供良好有效的按壓及通氣 , 其 PETCO2值是可以相當長時間內(nèi) ＞23 mm Hg的 , 如果改變按壓頻率、深度、通氣效率患者 PETCO2值依然 ＜23 mm Hg, 從表1、2 中可以看出 , 患者幾乎無復蘇可能 ,即使心肺復蘇恢復了循環(huán) , 患者腦復蘇成功的幾率也幾乎為零 , 24 h 內(nèi)死亡率極高 , 極少數(shù)患者會 24 h 后死于多器官功能障礙或成為植物人給社會及家屬帶來無盡的負擔 , 所以以PETCO2值 ＜10 mm Hg 作為終止復蘇的指標 , 顯然不現(xiàn)實。所以 PETCO2值只能作為一個心肺復蘇的預后的預判指標而不能作為終止復蘇的指標 , 但是如果配合其他檢測指標情況又不同。作者抽取 CPR 后 10～20 min 內(nèi)的動脈二氧化碳總值作為參考 , 發(fā)現(xiàn)當動脈二氧化碳總值 ＜14 mmol/L, 而 PETCO2值 ＜23 mm Hg 時 , 患者 24 h 死亡率很高 , 意味著其復蘇的可能性極低 ；而 PETCO2值在 27～37 mm Hg 間及動脈二氧化碳總值在 18～25 mmol/L 間時 , 患者復蘇成功的可能性最大 , 復蘇后的腦神經(jīng)損害最小。而 PETCO2值 ＞37 mm Hg, 動脈二氧化碳總值 ＜18 mmol/L 時 , 患者預后亦不良。原因可能是 ：心跳驟停后 , 由于機體在心跳驟停時可能發(fā)生呼吸性和代謝性酸中毒 , 所以在恢復血流后血液中積聚很多 CO2。提供有效按壓使循環(huán)恢復 , 循環(huán)血量明顯增多 , 肺通氣 /灌注 (V/Q)失調(diào)改善 , PETCO2迅速升高 , 所以在所有復蘇患者中 , 開始時的 PETCO2值均是增高的 , 不同的是 , 死亡組的 PETCO2很快下降。但是如果 PETCO2持續(xù)升高 , 而動脈二氧化碳總值下降 , 說明有過度呼吸及患者代謝下降可能。因為 PETCO22 值反映的是肺部的氣體交換情況 , 動脈二氧化碳總值反映的是體內(nèi)細胞的代謝情況。動脈二氧化碳總值低 , 表明體內(nèi)細胞代謝下降或停止 , 反映出患者心跳呼吸停止后的器官功能的下降及停止 , 此類患者多見于老年、伴有系統(tǒng)器官損害或心跳呼吸停止時間長的患者 , 此時 PETCO2值持續(xù)升高 , 提示V/Q 嚴重失調(diào) , 患者機體代謝嚴重混亂 , 體內(nèi)有大量 CO2積聚 , 其后果是腦內(nèi)酸中毒、腦水腫及一系列生化改變 , 直至腦死亡 , 此類患者最終也是復蘇失敗或患者預后不良的。只有 PETCO2值維持 27～37 mm Hg 間及動脈二氧化碳總值維持18～25 mmol/L 間的患者其復蘇成功的可能性最大。

總之 , PETCO2可作為心肺復蘇預后的一種監(jiān)測指標 ,配合動脈血二氧化碳值對判斷心肺腦復蘇預后有更好的指導意義。

［1］陳旭巖 ,馮莉莉 ,劉娟 ,等 .潮氣末二氧化碳分壓評價心跳驟停者心肺復蘇的預后 .中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志 , 2007, 2(3):132-134.

［2］劉瑛琪 ,錢方毅 . 2005 年美國心臟學會 (AHA) 心肺復蘇與心血管急救指南解讀 (五 ) 心臟驟停的處理 .中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志 , 2007(1):31-34.

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［4］唐雪 ,王瑞蘭 .腦復蘇預后判斷研究進展 .內(nèi)科急危重癥雜志 , 2011,17(1):44-46.

［5］Kolar M, Krizmaric M, Klemen P, et al. Partial pressure of end tidal carbondioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospectiveobservational study. Crit Care, 2008,12(5):115.

Effect of end-tidal carbon dioxide partial pressure and arterial carbon dioxide value in cardiopulmonary resuscitation

HUANG Jin-
jie. Department of Emergency, Guigang Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Orthopaedic Hospital, Guigang 537100, China

Objective To study the clinical significance of end-tidal carbon dioxide partial pressure(PETCO2) and arterial carbon dioxide value in cardiopulmonary resuscitation(CPR). Methods Monitored the value of PETCO2from the beginning of CRP to within 30 min of 31 patients with cardiac arrest and change of the arterial carbon dioxide value in 10-15 minutes later after CRP. Results In 11 discharged patients and 27 died patients, the comparative difference was statistically significance(P＜0.05). Conclusion PETCO2can be a monitoring index of prognostic CRP, cooperating the value of arterial carbon dioxide gives a better guiding significance to the judgment of prognostic CRP.

Cardiopulmonary resuscitation; End-tidal carbon dioxide partial pressure; Arterial carbon dioxide; Prognosis

2014-04-21］

廣西貴港市科技開發(fā)項目 (項目編號 ：1205004)

537100 廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院急診科