楊廣杰

股骨頸骨折保守治療繼發(fā)移位及股骨頭壞死的調(diào)查研究

楊廣杰

目的調(diào)查分析股骨頸骨折保守治療繼發(fā)移位以及股骨頭壞死的情況, 并分析其產(chǎn)生原因。方法收集無(wú)移位型股骨頸骨折患者356例, 按照治療方式分為兩組, 176例手術(shù)治療者為手術(shù)組, 180例保守治療者為保守組, 調(diào)查分析兩組骨折繼發(fā)移位以及頭壞死發(fā)生情況。結(jié)果手術(shù)的骨折繼發(fā)移位以及股骨頭壞死發(fā)生率顯著低于保守組(P＜0.05)；保守組繼發(fā)移位發(fā)生股骨頭壞死幾率顯著高于Ⅰ期愈合者, 且其發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間較Ⅰ期愈合者顯著提前(P＜0.05)。年齡、合并高危并發(fā)癥、功能鍛煉不正確、Pauwels角偏大等均是股骨頭壞死的重要原因。結(jié)論無(wú)移位型股骨頸骨折患者行保守治療后繼發(fā)移位以及股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高, 早期宜實(shí)施手術(shù)治療。

股骨頸骨折；保守治療；股骨頭壞死；繼發(fā)移位

股骨頭壞死是臨床常見(jiàn)疾病, 多發(fā)生于老年人群。其中,無(wú)移位型股骨頭壞死約占股骨頸骨折的8%~27%, 學(xué)者多主張保守治療以及有限活動(dòng)。但臨床研究發(fā)現(xiàn), 保守治療的骨折繼發(fā)移位以及股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)較高［1］。本研究回顧分析了無(wú)移位型股骨頸骨折患者保守治療的繼發(fā)移位以及股骨頭壞死情況, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年1月~2013年8月期間, 本院收治的無(wú)移位型股骨頸骨折患者356例, 按照治療方式分為兩組, 176例手術(shù)治療者為手術(shù)組, 180例保守治療者為保守組, ASA分級(jí)均在Ⅲ級(jí)以下, 受傷至就診時(shí)間為1~3 d之間。手術(shù)組男105例, 女71例, 年齡在45~79歲之間, 平均年齡為(63.6±8.4)歲, 31例為車禍傷, 29例為戶外運(yùn)動(dòng)傷, 116例為摔傷；保守組男86例, 女94例, 年齡在44~85歲之間, 平均為(66.7±4.1)歲。18例為車禍傷, 31例為戶外運(yùn)動(dòng)傷, 131例為摔傷。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2方法 手術(shù)組：本組患者予以手術(shù)治療, 于大粗隆前外側(cè)行手術(shù)切口, 對(duì)于經(jīng)頸型以及頭下型骨折, 將股骨頸前關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后行探查, 并經(jīng)C型X線機(jī)引導(dǎo)進(jìn)行骨折解剖復(fù)位, 108例以多顆克氏針進(jìn)行固定, 68例以加壓螺釘進(jìn)行固定。固定以后均常規(guī)進(jìn)行負(fù)壓引流, 并應(yīng)用抗生素治療。術(shù)后4周予以牽引, 12周進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉, 并進(jìn)行棄拐以及負(fù)重訓(xùn)練。

保守組：本組患者予以保守治療。對(duì)患者脛骨結(jié)節(jié)進(jìn)行骨牽引, 并予以穿“丁”字鞋, 囑患者臥床休息, 常規(guī)予以連續(xù)牽引8周以后去除牽引。指導(dǎo)患者進(jìn)行非負(fù)重活動(dòng), 于3個(gè)月后進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練,每周進(jìn)行1次復(fù)查, 一旦發(fā)現(xiàn)骨折移位應(yīng)快速實(shí)施手術(shù)治療。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn) 以髖關(guān)節(jié)正位X線片顯示骨折線模糊表示骨折愈合, 以股骨頭中出現(xiàn)硬化灶或者FicatⅡ期囊腫表示股骨頭早期壞死。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行分析,以( x-±s)表示計(jì)量資料, 比較經(jīng)t檢驗(yàn)；以率(%)表示計(jì)數(shù)資料, 比較經(jīng)χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組繼發(fā)移位以及股骨頭壞死發(fā)生率比較 手術(shù)組的骨折繼發(fā)移位以及股骨頭壞死發(fā)生率顯著低于保守組(P＜0.05),詳見(jiàn)表1。

2.2保守治療患者的股骨頭壞死原因分析 保守治療組66例Ⅰ期愈合患者中, 15例(22.7%)發(fā)生股骨頭壞死, 發(fā)生時(shí)間于8~49個(gè)月, 平均為(22.1±3.4)個(gè)月。其中, 12例發(fā)生于18~24個(gè)月。114例繼發(fā)骨折移位的患者中, 59例(51.8%)發(fā)生股骨頭壞死, 發(fā)生時(shí)間于4~18個(gè)月之間, 平均為(10.3±3.3)個(gè)月；其中, 37例(62.7%)發(fā)生于6~12個(gè)月。繼發(fā)移位發(fā)生股骨頭壞死幾率顯著高于Ⅰ期愈合者, 且其發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間較Ⅰ期愈合者顯著提前(P＜0.05)。

根據(jù)是否發(fā)生股骨頭壞死分為壞死組與非壞死組, 結(jié)果顯示, 壞死組的年齡顯著高于非壞死組, 合并冠心病、骨質(zhì)疏松、糖尿病以及腦梗死等高危并發(fā)癥率顯著高于非壞死組,正確功能鍛煉率顯著低于非壞死組, Pauwels角顯著高于非壞死組(P＜0.05), 詳見(jiàn)表2。

表1 兩組骨折繼發(fā)移位以及股骨頭壞死發(fā)生率比較［n(%)］

表2 股骨頭壞死特征［ x-±s, n(%)］

3 討論

股骨頸骨折是臨床骨科常見(jiàn)疾病之一, 患者的骨內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受損, 引起血運(yùn)不暢, 導(dǎo)致骨折不愈合甚至股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。無(wú)移位型股骨頸骨折的對(duì)位關(guān)系多較為正常, 但因其穩(wěn)定性比較差, 骨折端極易匯嵌于松質(zhì)骨中［3］。關(guān)于無(wú)移位型股骨頸骨折的治療方式選擇, 目前尚存在較大的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為, 對(duì)無(wú)移位型股骨頸骨折患者實(shí)施保守治療, 可獲得較好的療效, 并避免手術(shù)創(chuàng)傷［4］。但保守治療后患者不僅可產(chǎn)生更多的臥床并發(fā)癥, 且極易發(fā)生骨折繼發(fā)位移, 受骨折斷端血運(yùn)的影響, 當(dāng)發(fā)生進(jìn)一步移位后極易出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。此外, 如固定不穩(wěn), 還可導(dǎo)致股骨頸縮短等［5］。故也有學(xué)者主張對(duì)于無(wú)移位型股骨頸骨折應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。

通過(guò)對(duì)本組不同治療方式無(wú)移位型股骨頸骨折患者的隨訪發(fā)現(xiàn), 63.3%的保守治療患者可發(fā)生骨折繼發(fā)移位, 相比于手術(shù)治療者的6.3%大大提高, 且這類患者中, 有41.1%的患者可出現(xiàn)股骨頭壞死, 而手術(shù)組僅為11.9%。提示對(duì)于無(wú)移位型股骨頸骨折患者實(shí)施手術(shù)治療, 發(fā)生繼發(fā)移位以及股骨頭壞死的幾率更低。此外, 本研究發(fā)現(xiàn), 66例Ⅰ期愈合患者中, 仍有15例(22.7%)發(fā)生股骨頭壞死, 且多發(fā)生于1年后。認(rèn)為保守治療骨折痊愈后, 仍存在較大的股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于保守治療后骨折移位以及股骨頭壞死的影響因素,目前多認(rèn)為與骨折穩(wěn)定性有關(guān)［6］。大量臨床研究證實(shí), 年齡、Pauwels角、ASA分型等均與骨折移位有密切關(guān)系［7］。還有研究認(rèn)為, 骨折斷端血運(yùn)中斷是其決定性因素, 且在缺乏有效固定的情況下, 極易繼發(fā)骨折移位, 而在骨折移位后, 又極易發(fā)生股骨頭壞死［8］。本研究發(fā)現(xiàn), 年齡、合并癥、Pauwels角等均是股骨頭壞死的主要因素。因老年患者的全身狀況相對(duì)較差, 且多合并基礎(chǔ)疾病, 骨折愈合不良。此外, 合并冠心病、骨質(zhì)疏松、糖尿病以及腦梗死等高危并發(fā)癥也將增加患者的股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)［9］。骨折復(fù)位不良, 亦可導(dǎo)致股骨頭壞死。如骨折復(fù)位不良, 即便骨折愈合, 但由于其力線改變,在負(fù)重以后導(dǎo)致應(yīng)力以及骨內(nèi)壓力增加, 也可導(dǎo)致愈合后發(fā)生股骨頭壞死, 這與術(shù)后過(guò)度活動(dòng)、過(guò)早負(fù)重或者功能鍛煉不良等有關(guān)［10］。

綜合本研究結(jié)果認(rèn)為, 無(wú)移位型股骨頸骨折行保守治療后繼發(fā)移位率以及股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)均較高, 建議在充分考慮患者的骨折類型、年齡、耐受度、合并癥等因素下早期行手術(shù)治療。

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Research of secondary fracture displacement and osteonecrosis after conservative treatment in femoral

neck fracture

YANG Guang-jie.First Hospital Affiliated to Henan University, Kaifeng 475001, China

Objective To investigate the secondary fracture displacement and osteonecrosis after conservative treatment in femoral neck fracture and analyze its causes.Methods356 patients with nondisplaced femoral neck fracture were divided into two groups according to treatment, 176 cases of surgical treatment for the surgical group, 180 cases of conservative treatment for conservative groups, survey and analysis of secondary fracture displacement and two head necrosis were observed.ResultsSecondary fracture displacement and the incidence of osteonecrosis in surgical group were significantly lower than the conservative group (P<0.05); conservative group of secondary displacement occurred significantly higher risk of osteonecrosis stage I healing, and its occurrence osteonecrosis time than healing I stage was significantly advance (P<0.05).Age, combined risk of complications, functional training is not correct, large Pauwels angle all were the major cause of osteonecrosis.ConclusionConservative treatment for nondisplaced femoral neck fractures in patients with high risk of secondary displacement and head necrosis, early surgical treatment should be implemented.

Femoral neck fracture; Conservative treatment; Femoral head necrosis; Secondary shift

475001 河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院