劉斌 王智慧 趙雷 武軍鐸 邢玥 張基昌 史永鋒 李智博 薛歆 王金鵬李波 張小昊 趙卓 劉建根 魏明 郭子源 楊闖 李龍波

藥物洗脫支架(DES)大大降低了裸金屬支架的 再狹窄率，但DES 亦存在5%的再狹窄率，并有晚期支架血栓等問題［1-2］。目前，臨床研究最多的藥物洗脫球囊(DEB)為SeQuent Please(貝朗醫(yī)療，德國)，其涂層藥物為紫杉醇，濃度均為3 μg/mm2，涂層材料為PACCOCATH 基質(zhì)，主要成分是碘普羅胺，無聚合物，不會引起局部血管的過敏性炎癥，且藥物在球囊膨脹即刻就釋放并彌散至血管壁組織中。多個臨床研究證實了藥物洗脫球囊(DEB)在治療支架內(nèi)再狹窄、小血管病變和分叉病變方面的安全性和有效性，拓展了冠狀動脈介入治療的適應(yīng)證。因此，DEB 將為冠狀動脈特殊病變提供一種新的治療手段。

吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科于2014 年3 月引進DEB(SeQuent Please)。本研究將分析本中心DEB在支架內(nèi)再狹窄病變、支架閉塞病變、分叉病變及小血管病變中的應(yīng)用情況。

對象與方法

1. 研究對象:吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科2014 年3 月至2014 年8 月住院患者共76 例，通過冠狀動脈造影明確支架內(nèi)再狹窄、分叉病變、小血管病變(血管直徑＜2.5 mm)及支架內(nèi)閉塞病變。

2. 研究方法:根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將患者分為支架內(nèi)再狹窄、分叉病變、小血管病變(血管直徑＜2.5 mm)及支架內(nèi)閉塞病變組，嚴(yán)格按照DEB 使用要求(《藥物涂層球囊使用德國專家共識》［3］)進行操作。

3. 研究指標(biāo):分析DEB 在本中心治療支架內(nèi)再狹窄、分叉病變、小血管病變及支架內(nèi)閉塞病變中的應(yīng)用情況，并進行1、3、6 個月隨訪。

4. 統(tǒng)計學(xué)分析:使用SPSS 19.0 軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用百分比表示。

結(jié) 果

1. DEB 在支架內(nèi)再狹窄病變中的應(yīng)用情況(表1):共入選26 例患者，其中男18 例，年齡(59.0 ±10.6)歲，女8 例，年齡(67.6 ±9.3)歲。26 例患者中合并高血壓11 例(42.3%)、合并糖尿病2 例(7.7%)、合并高血壓及糖尿病患者7 例(26.9%)。共有27 處病變，使用28 個DEB，其中左主干(LM)1個、左前降支(LAD)12 個、右冠狀動脈(RCA)12個、左回旋支(LCX)1 個、鈍緣支(OM)2 個。在處理LAD 支架內(nèi)再狹窄時出現(xiàn)1 例冠狀動脈夾層，給予裸金屬支架置入，隨訪至今未發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)。

表1 DEB 在支架內(nèi)再狹窄病變中的應(yīng)用情況(珋±s)

表1 DEB 在支架內(nèi)再狹窄病變中的應(yīng)用情況(珋±s)

注:DEB，藥物洗脫球囊;LM，左主干;LAD，左前降支;RCA，右冠狀動脈;LCX，回旋支;OM，鈍緣支;1 atm=101.325 kPa

項目 LM(1 個)LAD(12 個)RCA(12 個)LCX(1 個)OM(2 個)球囊直徑(mm)3.5 2.9 ±2.0 3.3 ± 0.3 2.5 2.3 ± 0.4球囊長度(mm)20 20.9 ±5.2 20.5 ± 4.1 15 22.5 ±10.6擴張壓力(atm)10 11.5 ±5.2 12.7 ± 2.6 10 10.0 ± 5.7擴張時間(s)60 60 55.8 ±10.0 30 60

2. DEB 在分叉病變中的應(yīng)用情況(表2):共入選27 例患者，其中男22 例，年齡(61.5±9.5)歲，女5例，年齡(68.8±6.5)歲。27 例患者中合并高血壓7例(25.9%)、合并糖尿病3 例(11.1%)、合并高血壓及糖尿病患者5 例(18.5%)。共有28 處病變，使用28 個DEB，其中LM 至LCX 開口6 個、LM 至LAD 開口1 個、LAD 與第1 對角支(D1AG)開口17 個、LCX至OM 2 個、RCA 至左心室后支(PL)2 個。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪至今未發(fā)生MACE。

3.DEB 在小血管病變中的應(yīng)用情況(表3):共入選13 例患者，其中男9 例，年齡(56.6 ±11.8)歲，女4 例，年齡(51.5±15.6)歲。13 例患者中合并高血壓6 例(46.2%)、合并高血壓及糖尿病患者5 例(38.5%)。共有13 處病變，使用13 個DEB，其中、LCX 6 個、LAD 3 個、D1 2 個、OM 1 個、PL 1 個。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪至今未見MACE 發(fā)生。

4. DEB 在支架內(nèi)閉塞病變中的應(yīng)用情況(表4):共入選10 例患者，其中男7 例，年齡(59.0 ±10.6)歲，女3 例，年齡(67.6 ±9.3)歲。10 例患者中合并高血壓3 例(30.0%)、合并糖尿病1 例(1 0. 0 % )、合并高血壓及糖尿病患者3 例(30.0%)。共有10 處病變，使用12 個DEB，其中LAD 8 個、LCX 2 個、OM 1 個、中間支1 個。術(shù)中及術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生，隨訪至今未發(fā)生MACE。

表2 DEB 在分叉病變中的應(yīng)用情況(珋±s)

表2 DEB 在分叉病變中的應(yīng)用情況(珋±s)

注:DEB，藥物洗脫球囊;LCX，回旋支;LAD，左前降支;D1，第一對角支;RCA，右冠狀動脈;OM，鈍緣支;PL，左心室后支;1 atm =101.325 kPa

項目 LCX(6 個) LAD(1 個) D1(17 個) OM(2 個) PL(2 個)球囊直徑(mm)2.6 ±0.2 3.5 2.3 ± 0.3 2.8 ±0.4 2.3 ± 0.4球囊長度(mm) 16.0 ±2.2 26.0 15.3 ± 1.3 17.5 ±3.5 22.5 ±10.6擴張壓力(atm) 9.6 ±1.7 14.0 10.7 ± 2.4 8 11.0 ± 4.2擴張時間(s)60.0 30.0 52.7 ±12.8 60 45.0 ±21.2

表3 DEB 在小血管病變中的應(yīng)用情況(珋±s)

表3 DEB 在小血管病變中的應(yīng)用情況(珋±s)

注:DEB，藥物洗脫球囊;LCX，回旋支;LAD，左前降支;D1，第一對角支;OM，鈍緣支;PL，左心室后支;1 atm=101.325 kPa

項目 LCX(6 個)LAD(3 個)D1(2 個)OM(1 個)PL(1 個)球囊直徑(mm)2.3 ±0.3 2.0 2.3 ±0.4 2.5 2.0球囊長度(mm)22.5 ±6.1 18.3 ±2.9 15.0 20 15擴張壓力(atm)10.0 ±2.5 10.7 ±3.1 10.0 ±2.8 10 8擴張時間(s)60 50.0 ±17.3 60 60 60

表4 DEB 在支架內(nèi)閉塞病變中的應(yīng)用情況(珋±s)

表4 DEB 在支架內(nèi)閉塞病變中的應(yīng)用情況(珋±s)

注:DEB，藥物洗脫球囊;LAD，左前降支;LCX，回旋支;OM，鈍緣支;1 atm=101.325 kPa

項目 LAD(6 個) LCX(2 個) OM(1 個)中間支(1 個)球囊直徑(mm)2.6 ± 0.3 2.3 ± 0.4 2.0 2.0球囊長度(mm) 23.1 ± 5.9 22.5 ±10.6 15.0 20.0擴張壓力(atm) 10.3 ± 2.5 9.0 ± 1.4 8.0 10.0擴張時間(s)54.4 ±11.2 60 60.0 60.0

討 論

2004 年德國Bruno Scheller 在Circulation 雜志上發(fā)表了DEB 預(yù)防再狹窄的動物研究結(jié)果，提示DEB 能夠預(yù)防血管成形術(shù)后再狹窄［4］;2006 年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的臨床研究結(jié)果顯示，DEB 治療后血管損傷點可能不需要置入藥物支架，以持續(xù)釋放藥物來預(yù)防再狹窄［5］。PEPCAD Ⅱ研究［6］結(jié)果顯示，在治療裸金屬支架內(nèi)再狹窄方面，DEB 的療效明顯優(yōu)于DES，顯示出更好的有效性和安全性。正是基于DEB 的卓越療效，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)在2010 年的指南上提出，推薦使用DEB治療裸金屬支架內(nèi)再狹窄(ⅡA，B)［7］。本研究將紫杉醇DEB 處理DES 引起的再狹窄及支架內(nèi)閉塞病變，共入選36 例患者，其中支架內(nèi)閉塞病變10例。在應(yīng)用DEB 過程中出現(xiàn)1 例冠狀動脈內(nèi)夾層，按照要求給予裸金屬支架置入治療。目前，隨訪6個月未發(fā)生MACE，體現(xiàn)了較好的安全性。

小血管病變是DEB 的第二重要適應(yīng)證。PEPCAD Ⅰ研究［8］顯示，紫杉醇DEB 組在晚期管腔丟失、再狹窄率及MACE 方面顯著優(yōu)于紫杉醇DES。本中心將DEB 應(yīng)用于處理小血管病變，共入選13 例患者，即刻造影效果滿意，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，目前患者在隨訪中，未見MACE 發(fā)生。

分叉病變的治療比較困難，且更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。使用DEB 有益于簡化手術(shù)操作，獲得更優(yōu)異的效果。DEBIUT 研究［8］及PEPCAD Ⅴ臨床研究［9］結(jié)果顯示，主支、分支晚期管腔丟失在DEB 組與裸金屬支架組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，DEB 和裸金屬支架兩組MACE 差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。研究者分析認(rèn)為最大可能原因是DEB 藥物釋放不足，高劑量的紫杉醇DEB 以及新型的藥物(如zotarolimus)DEB 可能會改善目前的結(jié)果。本研究入選27 例分叉病變患者，其中17 例是LAD 與D1 的分叉病變。目前，隨訪未見MACE 發(fā)生，但其有效性及安全性尚需進一步隨訪。

德國專家組對于DEB 的使用方法推薦如下［3］:首先，任何病變都需要進行普通球囊充分預(yù)擴張，注意DEB 不能作為預(yù)擴球囊使用。其次，如果造影結(jié)果良好，則選擇單純使用DEB 進行治療，DEB 長度通常長于預(yù)擴球囊，確保DEB 能夠覆蓋超過預(yù)擴張區(qū)域兩側(cè)各2 ～3 mm，避免DEB 的地理性丟失;如果出現(xiàn)嚴(yán)重夾層、重度殘余狹窄或者血流下降，則選擇置入DES 或者DEB 聯(lián)合使用裸金屬支架。然后，DEB擴張至少需要30 s，建議擴張30 ～60 s，使用適中的壓力8 atm(1 atm=101.325 kPa)，避免了夾層。另外不要用手觸摸藥物球囊部位，也不能用生理鹽水或其他液體浸泡，保持球囊干燥，以防藥物涂層脫落，影響療效。藥物球囊為一次性給藥裝置，不能重復(fù)使用。在置入DEB 時從體外到病變處要盡量迅速，避免或減少藥物在到達病變前的損失。

多項研究證實，DEB 在冠狀動脈支架再狹窄、小血管病變、分叉病變的有效性及安全性，隨著多項循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，DEB 在臨床中的應(yīng)用將更加廣泛。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)，中華心血管病雜志2009，37:4-26

［2］盧明瑜，葉慧明，王偉民，等.120 例無保護左主干冠狀動脈病變藥物洗脫支架術(shù)的臨床療效和隨訪研究.中國介入心臟病學(xué)雜志，2012，20:32-37.

［3］Kleber FX，Mathey DG，Rittger H，et al. How to use the drugeluting balloon:recommendations by the German consensus group. EuroIntervention .2011，7 Suppl K:K125-K128.

［4］Scheller B，Speck U，Abramjuk C，et al. Paclitaxel balloon coating，a novel method for prevention and therapy of restenosis.Circulation，2004，110:810-814.

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［7］Kolh P，Wijns W，Danchin N，et al. Guidelines on myocardial revascularization.Eur J Cardiothorac Surg，2010，38 (suppl):S1-S52

［8］Schnorr B，Speck U，Scheller B. Review of clinical data with Paccocath-coatedballoon catheters. Minerva Cardioangiol，2011，59:431-445.

［9］Mathey DG，Wendig I，Boxberger M，et al. Treatment of bifurcation lesions with a drug-eluting balloon:the PEPCAD V(Paclitaxel Eluting PTCA Balloon in Coronary Artery Disease)trial.EuroIntervention，2011，7 Suppl K:K61-K65.