王斌 王焱 葉濤 肖國勝 鄭劍濤 江宏飛 程曄

冠狀動脈起源異常臨床上較為少見，占冠狀動脈造影患者的0.2% ～1.2%［1-2］。國外資料顯示，最常見的冠狀動脈起源異常為左冠狀動脈雙開口于左冠狀動脈竇、回旋支異常起源于右冠狀竇或右冠狀動脈［3］。國內(nèi)研究顯示，右冠狀動脈起源異常更為多見，以右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇最為常見，在冠狀動脈造影人群中發(fā)生率為0.5%，占所有冠狀動脈起源異常的44.9%［4］。冠狀動脈起源異?？稍黾庸跔顒用}介入治療的難度，摸索出右冠狀動脈起源異常的解剖特點(diǎn)對提高冠狀動脈介入診療的成功率、縮短手術(shù)時間、減少對比劑用量及降低手術(shù)費(fèi)用意義顯著。現(xiàn)將2009 年10 月至2014 年5 月在廈門市心臟中心行冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)的右冠狀動脈起源異?；颊哌M(jìn)行分析總結(jié)，旨在評估此類病例的臨床特點(diǎn)、解剖分布規(guī)律及在介入診療過程中的導(dǎo)管選擇及技術(shù)要點(diǎn)。

對象與方法

1. 研究對象:回顧性分析2009 年10 月至2014年5 月在廈門市心臟中心行冠狀動脈造影的患者共12 770 例，發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈起源異常36 例，其中19例行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。同一患者在本中心僅有1 個影像號，根據(jù)影像號相應(yīng)統(tǒng)計。36 例患者均由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核判讀，排除右冠狀動脈開口于右冠狀竇但偏前、偏左情況［以左前斜(LAO)30° ～50°為參照］。

2. 手術(shù)方法及藥物使用:所有患者經(jīng)右側(cè)橈動脈途徑，術(shù)中使用碘普羅胺370 注射液(拜耳醫(yī)藥，德國)對比劑。術(shù)前常規(guī)足量雙聯(lián)抗血小板治療，常規(guī)行Allen 試驗(yàn)，穿刺成功后放置6 F 動脈鞘，給予肝素5000 U，手術(shù)醫(yī)師視情況經(jīng)動脈鞘給予硝酸甘油或地爾硫艸卓注射液，以左右共用的Tiger 造影導(dǎo)管(Terumo，日本)行冠狀動脈造影，常規(guī)先行左冠狀動脈造影，隨后采用LAO 45°選擇性行右冠狀動脈造影。需要行PCI 的右冠狀動脈起源異?；颊?，根據(jù)造影結(jié)果選擇合適的指引導(dǎo)管，并按照PCI 常規(guī)行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。

3. 主要研究指標(biāo):分析右冠狀動脈起源異常的類型、解剖定位特點(diǎn)、造影導(dǎo)管和指引導(dǎo)管的選擇及對比劑用量。

4. 右冠狀動脈起源異常分類:右冠狀動脈起源異?？煞譃橛夜跔顒用}開口于肺動脈系統(tǒng);右冠狀動脈開口于主動脈系統(tǒng)，如升主動脈、左冠狀竇、左冠狀動脈系統(tǒng)和無冠狀竇。本研究關(guān)注右冠狀動脈起源異常開口于主動脈系統(tǒng)的情況，按照右冠狀動脈異常起源的部位分為高位升主動脈偏右側(cè)起源(A 型)、高位升主動脈偏左側(cè)起源(B 型)、左主干至左冠狀竇中線間起源(C 型)、左冠狀竇中線向右冠狀竇移行區(qū)域起源(D 型)。

5. 統(tǒng)計學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行處理，計量資料以 珋±s 表示，計數(shù)資料以百分比表示。

結(jié) 果

1. 一般資料(表1):36 例冠狀動脈起源異?；颊咧校?9 例(80.6%)，平均年齡(64.3 ±10.0)歲。其中合并糖尿病14 例(38.9%)、高膽固醇血癥10 例(27.8%)、吸煙20 例(55.6%)、高血壓病23 例(63.9%)、慢性腎功能不全1 例(2.8%)，平均病變血管數(shù)為1.33 支。

表1 右冠狀動脈開口起源異常患者臨床特征

圖1 右冠狀動脈起源異常點(diǎn)分布示意圖

圖2 36 例右冠狀動脈異常起源病例類型分布及導(dǎo)管使用情況圖

2. 冠狀動脈造影情況及右冠狀動脈起源異常解剖分布特點(diǎn):36 例患者除1 例右冠狀動脈異常起源于前降支外，其余35 例患者均異常起源于主動脈。以LAO 45°主動脈造影圖為背景，所有35 例患者右冠狀動脈起源異常分布如圖1 及圖2:高位升主動脈偏右側(cè)起源2 例［5.7%(2/35)，A 型］，高位升主動脈偏左側(cè)起源3 例［8.6%(3/35)，B 型］，左主干至左冠狀竇中線間起源14 例［40.0%(14/35)，C 型］，左冠狀竇中線向右冠狀竇移行區(qū)域起源16 例［45.7%(16/35)，D 型］。35 例患者冠狀動脈造影中平均使用造影導(dǎo)管1.48 根，A 型2 例分別使用Tiger及Multipurpose(MP，Cordis，美國)導(dǎo)管;B 型中2 例使用Judkins Left 3.5(JL 3.5，Cordis，美國)和Tiger導(dǎo)管，1 例以Pigtail(Cordis，美國)導(dǎo)管行造影定位后，成功以EBU 3.0 指引導(dǎo)管(Medtronic，美國)完成選擇性冠狀動脈造影;C 型及D 型共30 例中除2 例分別使用Judkins Left 3.5(JL 3.5，Cordis，美國)和Amplatz Left 1(AL1，Cordis，美國)導(dǎo)管及1 例因右側(cè)頭臂干極度迂曲無法選擇成功外，其余27 例均成功以Tiger 導(dǎo)管完成選擇性冠狀動脈造影檢查。圖3 為A、B、C、D 四種不同類型起源異常的典型冠狀動脈造影圖。

3. PCI 介入診療情況:19 例(52.8%，19/36)患者均成功行PCI，術(shù)中相關(guān)情況見表2。從病變類型［5］來看，A 型病變6 例(31.6%，6/19)，B 型病變8 例(42.1%，8/19)，C 型病變5 例(26.3%，5/19)，其中慢性閉塞病變4 例，1 例慢性閉塞病變首次手術(shù)未成功，再次嘗試后成功開通(表2 中僅納入第2 次手術(shù)情況)。從右冠狀動脈起源異常類型來看，19 例患者中，A 型2 例(10.5%，2/19)分別以Ikari left(IL 3.5，Terumo，日本)及MPD 指引導(dǎo)管(Cordis，美國)成功完成PCI 術(shù);B 型3 例(15.8%，3/19)分別以EBU 3.5 及EBU 3.0 完成PCI 術(shù);C 型7 例(36.8%，7/19)，除1 例使用JL 3.5 指引導(dǎo)管外，均采用IL 3.5 指引導(dǎo)管完成PCI;D 型7 例(36.8%，7/19)，除1 例采用AL 1 指引導(dǎo)管外，均采用IL 3.5 指引導(dǎo)管完成PCI。

表2 右冠狀動脈開口起源異?；颊逷CI 情況(19 例)

對于B 型右冠狀動脈異常起源于升主動脈左側(cè)且向上的病例，采用較常規(guī)尺寸略小的EBU 指引導(dǎo)管往往能獲得理想同軸性及支撐力，非常有利于處理復(fù)雜病變(圖4);針對C 型起源異?；颊?，因右冠狀動脈開口與左主干約成90°，使用IL 指引導(dǎo)管時深挫冠狀竇竇底把指引導(dǎo)管頭端塑成“6”字型往往能獲得良好的同軸及支撐效果(圖5)。

圖3 右冠狀動脈開口起源異常典型病例

討 論

冠狀動脈起源異常臨床上發(fā)生率低，本研究中右冠狀動脈異常起源于升主動脈及左冠狀竇的發(fā)生率分別為0.04%和0.24%，吳瑛等［4］報道的發(fā)生率為0.07%和0.46%。Yamanaka 等［3］報道該兩種解剖異常在冠狀動脈造影患者中的發(fā)生率分別為0.15%和0.11%。目前，從國內(nèi)數(shù)據(jù)來看，50%以上的冠狀動脈起源異常為右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇及升主動脈，這與國外學(xué)者的報道不同［3-4，6］。

大多數(shù)的先天性冠狀動脈解剖異常并不增加冠狀動脈介入診療的難度，但冠狀動脈起源異常如左冠狀動脈或回旋支異常起源于右冠狀竇，右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇或升主動脈可顯著增加冠狀動脈介入的復(fù)雜性，尤其是右冠狀動脈起源異常因變異更多可顯著增加冠狀動脈介入的難度。因此，熟悉掌握右冠狀動脈起源異常的解剖分布及介入診療技巧很有必要。本文根據(jù)右冠狀動脈異常開口的部位分為A、B、C、D 4 型，并對其在冠狀動脈介入診療中的導(dǎo)管選擇及操縱技巧進(jìn)行總結(jié)，有利于提高對起源異常的處理技巧，提高手術(shù)成功率。

從造影技術(shù)來看，若常規(guī)造影或右冠狀竇內(nèi)造影無法發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈，則最大的可能是右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇，這時需要首先熟悉左冠狀動脈造影情況，部分C 型右冠狀動脈開口異常起源的病例在行左冠狀動脈時可隱約顯影。若左冠狀動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)，本研究的經(jīng)驗(yàn)是使用LAO 45°以Tiger 導(dǎo)管重新選擇左冠狀動脈后緩慢回撤并順時針緩慢向右冠狀竇旋轉(zhuǎn)，并在造影導(dǎo)管發(fā)生彈跳的位點(diǎn)進(jìn)行對比劑注射，此法可成功選擇絕大多數(shù)C 型及D 型右冠狀動脈起源異常患者。若仍未發(fā)現(xiàn)，提示右冠狀動脈屬于A 型或B 型異常起源的可能性大，此時應(yīng)用pigtail 導(dǎo)管行主動脈造影協(xié)助初步定位。

圖4 右冠狀動脈開口起源異常B 型

圖5 典型右冠狀動脈開口異常(C 型)慢性閉塞病變PCI 病例。術(shù)前及術(shù)后以IL 3.5 指引導(dǎo)管右前斜位30°(A 圖為術(shù)前，B 圖為術(shù)后)及左前斜位45°(C 圖為術(shù)前，D 圖為術(shù)后)造影，可見IL 3.5 指引導(dǎo)管呈“6”字型選擇上C 型異常開口的右冠狀動脈，在提供良好支撐力的同時可完成經(jīng)前降支的逆向右冠狀動脈造影

右冠狀動脈起源于左冠狀竇或升主動脈左側(cè)的患者，無論哪種亞型自異常開口發(fā)出后沿著左冠狀竇或升主動脈壁迅速向右側(cè)走行，結(jié)果均導(dǎo)致右冠狀動脈開口形態(tài)異常，往往呈現(xiàn)鳥嘴樣或橢圓形，從而導(dǎo)致指引導(dǎo)管難以選擇或選擇后難以提供良好的支撐。因此，對于異位開口起源的右冠狀動脈行PCI 術(shù)，選擇合適的器械，尤其是具備良好支撐及同軸性的指引導(dǎo)管是保證PCI 成功率及安全性的關(guān)鍵。右冠狀動脈異常起源于升主動脈偏右(A 型)時，多選用JR 或AL、MPA、IL 等指引導(dǎo)管，這與靜脈橋血管類似;起源于高位升主動脈左側(cè)(B 型)時，選用較常規(guī)左冠狀動脈PCI 時略小的EBU 指引導(dǎo)管往往能獲得較理想的效果。而右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇時，常規(guī)的經(jīng)驗(yàn)和意見不一致，使用EBU 導(dǎo)管尖端塑形［7］、AL 1 或AL 1 頭段彎曲塑形(Leya 導(dǎo)管)［8］以及JL 指引導(dǎo)管均有報道［9-10］。Sarkar 等［11］研究了24 例右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇的PCI 患者，均經(jīng)股動脈途徑，僅有1 例患者適用JR 4，平均使用3.2 個指引導(dǎo)管，總共使用的指引導(dǎo)管類型有8 種之多?？梢婋m然都是右冠狀動脈起源于左冠狀竇，但解剖學(xué)上的細(xì)微差異可直接影響指引導(dǎo)管的選擇。

在本研究中30 例右冠狀動脈異常起源于左冠狀竇(C+D 型)患者中27 例成功使用Tiger 導(dǎo)管完成冠狀動脈造影，14 例C 型及D 型PCI 患者中，12 例成功使用IL 3.5 指引導(dǎo)管完成PCI 治療。Tiger 導(dǎo)管與IL 指引導(dǎo)管均為左右共用導(dǎo)管，在從左冠狀動脈至右冠狀動脈的過程中均需要順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠狀竇，而選擇右冠狀竇的過程正好途經(jīng)右冠狀動脈開口異常分布最為常見的C 型和D型區(qū)域，可見Tiger 造影導(dǎo)管及IL 指引導(dǎo)管是C 型及D 型異常起源的右冠狀動脈最合適的導(dǎo)管之一。本研究的實(shí)踐也進(jìn)一步證明，針對C 型及D 型起源異常，IL 導(dǎo)管除具有極高的選擇成功率外，因其頭端較軟、可塑性較強(qiáng)、便于深插，能提供良好的支撐力同時具備良好的安全性，是處理各種開口起源異常病變的良好選擇。

本研究對右冠狀動脈異常起源于升主動脈及左冠狀竇的情況行進(jìn)一步劃分，分為高位升主動脈偏右側(cè)起源(A 型)、高位升主動脈偏左側(cè)起源(B型)、左主干至左冠狀竇中線間起源(C 型)、左冠狀竇中線向右冠狀竇移行區(qū)域起源(D 型)，發(fā)現(xiàn)Tiger左右共用型導(dǎo)管對所有A、B、C、D 4 型均具有較高的造影成功率，B 型異常起源適合EBU 型指引導(dǎo)管，C 型及D 型開口異常推薦IL 型指引導(dǎo)管。該分型將有利于介入診療中導(dǎo)管的選擇及操作技巧的提升，能提高介入診療效率。本研究病例相對較少，還需在今后的臨床工作中進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

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