祖凌云 葛洪霞 高煒

SYNTAX 積分和Gensini 評分都是冠狀動脈造影病變嚴重程度的評分方法。自2009 年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的SYNTAX 研究引入SYNTAX積分這一工具以來，已有多項研究報道SYNTAX 積分與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后冠心病患者預后相關(guān)［1-4］。但SYNTAX 積分與急性ST 段抬高心肌梗死(STEMI)患者預后的相關(guān)性研究尚少，特別是有關(guān)遠期預后的報道少見。本研究旨在通過回顧性分析探討SYNTAX 積分對STEMI 患者PCI 治療遠期預后的預測價值，并與Gensini 評分相比較。

對象與方法

1. 研究對象:連續(xù)入選2008 年1 月1 日至2009 年12 月31 日于北京大學第三醫(yī)院急診入院確診為急性STEMI，且行急診PCI 的患者178 例。入選標準:(1)持續(xù)性胸痛大于30 min，含服硝酸甘油不緩解;(2)心電圖2 個或2 個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，肢體導聯(lián)≥0.1 mV，胸前導聯(lián)≥0.2 mV，新發(fā)生或懷疑發(fā)生的左束支傳導阻滯;(3)心肌酶譜肌酸激酶同工酶超過正常值上限2 倍，肌鈣蛋白T或I 陽性;(4)發(fā)病在12 h 內(nèi);(5)血運重建后罪犯血管血流TIMI 分級Ⅲ級。排除標準:(1)既往陳舊性心肌梗死病史。(2)既往PCI 或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)治療。(3)冠狀動脈瘤或冠狀動脈夾層導致急性心肌梗死的患者。(4)合并心肌病或心臟瓣膜病的患者。(5)既往惡性腫瘤病史。研究獲得北京大學第三醫(yī)院倫理委員會的批準(醫(yī)倫審【2012】098 號)。

2. 資料收集:通過查閱住院病歷獲得患者的基本資料，包括性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、腦梗死史、吸煙史、心肌梗死部位、血肌酸酐(肌酐)值、空腹血糖、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、高 密 度 脂 蛋 白(high-density lipoprotein，HDL)、T3 水平等。通過電話、門診或再入院病例，記錄出院后患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE，包括全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血運重建、因心臟病再次住院)信息，隨訪時間截止至2014 年1 月27 日。

3. 冠狀動脈造影評分方法:查閱患者急診PCI影像資料，進行SYNTAX 積分和Gensini 評分計算。SYNTAX 積分對直徑≥1.5 mm，狹窄程度≥50%的冠 狀 動 脈 病 變 進 行 評 分，依 據(jù) 網(wǎng) 站(www. SYNTAXscore. com)上提供的計算器進行。Gensini 評分依據(jù)文獻提供的方法進行［5］:將冠狀動脈分成14 段，當冠狀動脈狹窄為0 ～25%時乘以1，冠狀動脈狹窄為25% ～49%時乘以2，冠狀動脈狹窄為50% ～74%時乘以4，冠狀動脈狹窄為75% ～89%時乘以8，冠狀動脈狹窄為90% ～99%時乘以16，冠狀動脈狹窄為100%時乘以32;根據(jù)冠狀動脈病變的不同節(jié)段確定權(quán)重系數(shù)，左主干病變乘以5，前降支近段乘以2.5，回旋支近段乘以2.5，前降支中段乘以1.5，右冠狀動脈、前降支遠段、回旋支遠段、左心室后側(cè)支、鈍緣支動脈、第一對角支、心尖支乘以1.0，第二對角支乘以0.5?？偡譃楣跔顒用}管腔狹窄程度權(quán)重系數(shù)乘以各病變血管的權(quán)重系數(shù)之和。依據(jù)評分結(jié)果將患者分組:(1)SYNTAX 積分:低分組SSlow＜10 分，中分組10 分≤SSmid＜18 分，高分組SShigh≥18 分;(2)Gensini 評分:低分組GSlow＜41 分，中分組41 分≤GSmid＜64 分，高分組GShigh≥64 分。分組標準參照既往文獻［3，6］，采用三分類法。

4. 統(tǒng)計學分析:本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進行處理。連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料用百分比描述;數(shù)值型變量的組間差異比較采用方差分析方法，變量符合正態(tài)分布的直接用方差分析，不符合正態(tài)分布的先用z-score 方法把數(shù)據(jù)標準化［新數(shù)據(jù)=(原數(shù)據(jù)-均值)/標準差］再用方差分析;分類型變量采用卡方檢驗比較組間差異，不符合卡方檢驗條件者采用確切概率檢驗完成;遠期發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的影響因素使用生存分析，先進行單因素分析(分類變量用Kaplan-Meier 檢驗，連續(xù)變量用Cox 回歸單因素分析)，然后采用逐步向前法構(gòu)建回歸方程，變量引入水準設(shè)置為0.05，剔除水準為0.10，計算HR 及95% CI。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1. 臨床特征:本研究共納入178 例患者，其中女40 例(22.5%)，年齡35 ～90(63.8 ±12.8)歲。研究人群的臨床基線資料見表1。隨SYNTAX 積分和Gensini 評分的升高，患者的年齡增大，心臟射血分數(shù)值下降，低T3 水平發(fā)生率增加，組間比較差異有顯著統(tǒng)計學意義。Killip 分級Ⅱ～Ⅳ級比例增加和性別僅在SYNTAX 積分3 組間差異有統(tǒng)計學意義;隨著SYNTAX 積分的升高，患者發(fā)生Killip 分級Ⅱ級以上心功能不全的比例增加，女性比例增加。吸煙在SYNTAX 積分3 組間有差異，中分組吸煙的比例最高。Gensini 評分3 組間血LDL 水平和血肌酐值的差異有統(tǒng)計學意義，隨評分的升高，LDL 水平升高，血肌酐值升高。

2. 冠狀動脈造影情況:178 例患者中左主干病變7 例(3.9%)、冠狀動脈單支病變 54 例(30.3%)、雙支病變55 例(30.9%)、三支病變69例(38.8%)。SYNTAX 積分和Gensini 評分三分位組間比較，左主干病變的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，冠狀動脈單支病變的發(fā)生率隨著評分的升高而降低，但三支病變的發(fā)生率隨著評分的升高而增加;雖然雙支血管病變的發(fā)生率在三分位組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，但均為中分組患者病變發(fā)生率最高(表2)。

3. 遠期預后:隨訪(4.7 ±0.5)年，累計發(fā)生MACE 患者共52 例(52/178，29.2%)，發(fā)生MACE的平均時間是(2.4 ± 1.4)年，全因死亡23 例(23/52，44. 2%)，其中心源性死亡15例(15/52，28.8%)。隨著SYNTAX 積分的升高，MACE 的發(fā)生率增加。SYNTAX 積分低分、中分、高分組的MACE 發(fā)生率分別為20.4%、21.7%和45.0%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P =0.004);MACE 的發(fā)生時間3 組間比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P =0.005)，且SYNTAX 積分分值越高MACE 發(fā)生的時間越早。全因死亡、心源性死亡和再次血運重建發(fā)生率3 組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義;而非心源性死亡、非致死性心肌梗死、因其他心臟情況再住院率3 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。Gensini 評分低分、中分、高分組的MACE 發(fā)生率分別為20.3%、33.8%和33.3%，3 組間比較差異無統(tǒng)計學意義。但MACE 的發(fā)生時間3 組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)，Genesini 評分分值越高，MACE 發(fā)生的時間越早。但全因死亡、心源性死亡、非心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建、因其他心臟情況再入院率組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

表1 SYNTAX 積分與Gensini 評分3 組STEMI 患者的臨床基線資料

4. 單因素生存分析:對STEMI 患者PCI 術(shù)后遠期發(fā)生MACE 的可能有預測價值的因子包括年齡、吸煙史、肌酐值、Killip 分級Ⅱ～Ⅳ級、低T3 水平和SYNTAX 積分。SYNTAX 積分的Kaplan-Meier 生存曲線見圖1。不具備預測價值的因子包括女性、糖尿病史、高血壓病史、腦梗死病史、射血分數(shù)、空腹血糖、LDL、HDL 和Gensini 評分，見表4。

5. 多因素Cox 風險回歸分析:按P ＜0.1 納入單因素分析結(jié)果，控制年齡、高血壓、吸煙史、低T3等混雜因素的影響后，SYNTAX積分仍是PCI術(shù)后遠期發(fā)生MACE 的獨立預測因子(P =0.037)。以高分組為參照，中分組發(fā)生MACE 的風險顯著降低(HR 0.42，95% CI 0.21 ～0.84，P=0.015);低分組的風險降低，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 SYNTAX 積分3 組STEMI 患者病變血管支數(shù)

表3 SYNTAX 積分與Gensini 評分3 組遠期發(fā)生MACE 的臨床結(jié)果

圖1 Kaplan-Meier 生存曲線圖

表4 影響STEMI 遠期預后的單因素分析結(jié)果

討 論

STEMI 是導致心源性死亡的最常見原因，早期進行危險分層、識別高?；颊邔Ψ乐共涣际录陌l(fā)生、改善預后具有重要意義。Grace 評分作為STEMI患者住院死亡和近期死亡的風險評估工具臨床已得到廣泛應(yīng)用，但對STEMI 患者遠期預后的風險評估尚缺乏統(tǒng)一的評分工具。Biondi-Zoccai 等［7］通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)多支血管病變的STEMI 患者較單支血管病變的患者預后不良。但冠狀動脈病變的嚴重程度絕對不是單純用病變血管數(shù)目來決定的，與冠狀動脈病變的部位、狹窄程度以及復雜程度關(guān)系更密切。

Gensini 評分和SYNTAX 積分都是冠狀動脈造影病變評分方法。Gensini 評分是對25%以上狹窄的病變進行評分，考慮到冠狀動脈病變的數(shù)目、部位、狹窄程度，評分越高說明冠狀動脈狹窄程度越重。但冠狀動脈病變的嚴重程度不僅與其狹窄程度相關(guān)，鈣化、迂曲、血栓、雙分叉及三分叉病變在病變的嚴重程度上也占有相當?shù)臋?quán)重。SYNTAX 積分系統(tǒng)納入上述病變特征的權(quán)重系數(shù)，能夠整體量化冠狀動脈病變的復雜程度，對直徑≥1.5 mm，狹窄程度≥50%的冠狀動脈病變進行評分，以往主要用SYNTAX 積分來指導臨床醫(yī)生為冠心病患者選擇PCI 或CABG 的再灌注治療方式。近年來，有研究證實SYNTAX 積分和Gensini 評分能夠預測冠心病患者發(fā)生心血管事件的風險［3］。而與STEMI 患者預后的相關(guān)性研究尚少，特別是有關(guān)遠期預后的報道鮮見。

本研究發(fā)現(xiàn)SYNTAX 積分是STEMI 患者PCI術(shù)后5 年MACE 發(fā)生的獨立預測因子，雖然急診血運重建后罪犯血管的血流TIMI 分級達Ⅲ級，但本研究對患者隨訪(4.7 ±0.5)年的結(jié)果表明，SYNTAX積分高的患者全因死亡率、心源性死亡率及再次血運重建發(fā)生率仍高于SYNTAX 積分低的患者。由SYNTAX 積分的Kaplan-Meier 生存曲線可以看出，高分組的MACE 發(fā)生率顯著高于低分組和中分組，但后兩者之間比較，差異無統(tǒng)計學意義。這可能是由于樣本量不夠大，加之本研究并未比較患者出院后冠心病二級預防藥物的使用情況，而后者顯著影響患者的預后。

SYNTAX 積分的不足之處在于只包括了冠狀動脈的解剖特點，未包含臨床特點，2012 年Farooq等［8］將SYNTAX 積分與年齡、射血分數(shù)和肌酐清除率等臨床指標相結(jié)合，構(gòu)建了臨床SYNTAX 積分模型，并且發(fā)現(xiàn)臨床SYNTAX 積分能更準確地預測PCI 術(shù)后患者1 年的死亡風險。本研究雖未計算臨床SYNTAX 積分，但結(jié)果亦顯示出SYNTAX 積分與年齡增長、射血分數(shù)降低相平行，這與上述研究結(jié)論一致。

Gensini 評分雖然也與患者入院時的臨床危險狀態(tài)相關(guān)，年齡越大，Gensini 評分越高，患者的射血分數(shù)值越低，但Gensini 評分對STEMI 患者PCI 術(shù)后5 年全因死亡率、心源性死亡率、非致死性再發(fā)心肌梗死發(fā)生率以及心臟病再住院率均無預測價值。雖然MACE 的發(fā)生時間在3 組間有差異，Gensini 評分越高發(fā)生MACE 的時間越早，但是MACE 總發(fā)生率在3 組間差異并無統(tǒng)計學意義。而在對急性冠狀動脈綜合征患者的長期隨訪中，Gensini 評分與MACE 及死亡率顯著相關(guān)［9］。這一差異可能主要是選擇的患者人群不同。

急診PCI 顯著降低了STEMI 患者急性期的死亡率，但患者的遠期預后改善并不理想［10］。SYNTAX 積分作為單純以冠狀動脈解剖學特征為依據(jù)的評分系統(tǒng)在左主干病變和(或)多支血管病變患者血運重建策略選擇和預后評估中具有重要的參考價值［4］，并且能較好地預測STEMI 患者PCI 術(shù)后遠期發(fā)生MACE 的風險，對高?；颊呒訌婋S訪，采取更積極的強化治療有望改善患者的遠期預后。

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