魏 昕,高亞利,周 玲, 胡利國(guó), 柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué) 附屬省立醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230001)

可視化技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用已日趨廣泛。視頻喉鏡是一種新型可視化氣管插管技術(shù)，它可以清晰暴露聲門(mén)、會(huì)厭等及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，插管成功率高，受到麻醉醫(yī)生的歡迎。但由于設(shè)備相對(duì)昂貴，短期內(nèi)無(wú)法在所有醫(yī)院和科室普及，所以使用普通喉鏡進(jìn)行氣管插管建立氣道仍然是麻醉醫(yī)生必備的基本技能，也是麻醉學(xué)教學(xué)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本研究評(píng)估Glidescope可視喉鏡在麻醉教學(xué)工作中對(duì)培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)生運(yùn)用普通喉鏡掌握氣管插管技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

一般資料：所有2010-2012年在作者所在醫(yī)院學(xué)習(xí)麻醉專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)學(xué)生共45名，隨機(jī)分為3組(n=15)：普通喉鏡組(P組)，可視喉鏡-普通喉鏡組(G組)，普通喉鏡-視頻喉鏡-普通喉鏡組(PG組)。所有培訓(xùn)人員均在實(shí)驗(yàn)前階段集中進(jìn)行一次氣管插管專(zhuān)題講座，有專(zhuān)業(yè)帶教教師講解具體操作步驟及注意事項(xiàng)，并播放錄像。每組配備3名高年資主治及以上醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)帶教。

視頻喉鏡(Glidescope，德國(guó))插管方法：喉鏡前端安裝有高清晰度攝像頭，通過(guò)纖維電纜傳遞，置入喉鏡片，顯示器依次顯示舌根、懸雍垂和部分聲門(mén)，將鏡片前端置于會(huì)厭谷上提喉鏡即可清楚暴露聲門(mén)，將帶有插管芯、前端塑好形的氣管導(dǎo)管從鏡片右側(cè)插入口腔。在顯示器的視野中，將氣管導(dǎo)管前端插過(guò)聲門(mén)，由助手拔除導(dǎo)管芯，繼續(xù)向下推送氣管導(dǎo)管，直至氣管導(dǎo)管的套囊完全進(jìn)入聲門(mén)內(nèi)。將喉鏡片從口腔內(nèi)退出，固定導(dǎo)管，連接麻醉呼吸機(jī)，調(diào)整參數(shù)控制呼吸。

分組P組僅用傳統(tǒng)國(guó)產(chǎn)喉鏡進(jìn)行氣管插管操作和培訓(xùn)；P組先用傳統(tǒng)國(guó)產(chǎn)喉鏡進(jìn)行氣管插管操作和培訓(xùn)2次，再進(jìn)入研究測(cè)試；G組先用Glidescope視頻喉鏡進(jìn)行帶教和培訓(xùn)，待實(shí)習(xí)生掌握其技術(shù)并能成功完成2例以上氣管插管操作后改用普通喉鏡操作。PG組先用傳統(tǒng)國(guó)產(chǎn)喉鏡進(jìn)行氣管插管操作和培訓(xùn)2次，再運(yùn)用Glidescope視頻喉鏡進(jìn)行講解，操作1次，最后再使用普通喉鏡進(jìn)行研究測(cè)試。把培訓(xùn)人員連續(xù)10次使用普通喉鏡插管分為2組，每組5次，記錄每組完成每例氣管插管的時(shí)間，第一次試插成功率。測(cè)試中由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立完成插管，如遇插管失敗，由教師進(jìn)行Mallampati評(píng)分，如>Ⅲ級(jí)，則剔除出測(cè)試。學(xué)習(xí)曲線的定義指能熟練地在較短的時(shí)間完成氣管插管的例數(shù)。

2 結(jié)果

三組醫(yī)生一般情況比較。共有45名醫(yī)生完成了上述測(cè)試，各組平均年齡，性別構(gòu)成比見(jiàn)表1。各組間無(wú)明顯差異。

各組實(shí)習(xí)醫(yī)生第1組和第2組應(yīng)用普通喉鏡氣管插管的成功率和插管時(shí)間比較(見(jiàn)表2)。在第1組試插中，PG組氣管插管的成功率均高于P組和G組(P<0.05)，完成插管所需的時(shí)間也較其他兩組短(P<0.05)；第2組試插中，三組插管成功率均得到提高，PG組，P組提高更為顯著。

表1 三組醫(yī)生一般情況比較

表2 三組醫(yī)生的兩組插管成功比例以及插管時(shí)間比較

注：組間比較，aP<0.05；組內(nèi)比較，bP<0.05；

3 討論

氣管插管、快速建立人工氣道是各級(jí)麻醉醫(yī)生的基本功，同樣是麻醉科教學(xué)工作的最重要任務(wù)之一。但由于近年來(lái)聲門(mén)上通氣裝置-喉罩在臨床麻醉中的廣泛應(yīng)用，對(duì)各臨床專(zhuān)業(yè)尤其是麻醉專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生氣管插管技能的培養(yǎng)帶來(lái)了一定的沖擊和考驗(yàn)，如何提高氣管插管教學(xué)的效率和質(zhì)量是當(dāng)務(wù)之急。

傳統(tǒng)的示教：患者在充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松情況下，由帶教教師運(yùn)用傳統(tǒng)的喉鏡，暴露聲門(mén)，指導(dǎo)學(xué)生觀看解剖結(jié)構(gòu)，但由于視野小，帶教過(guò)程中教師和學(xué)生無(wú)法同時(shí)觀看插管過(guò)程中的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)由于患者無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間無(wú)通氣狀態(tài)下的聲門(mén)暴露，所以示教過(guò)程比較倉(cāng)促，教師和學(xué)生無(wú)法充分的溝通操作中需注意的問(wèn)題，教師也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正學(xué)生在操作過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。

Glidescope設(shè)計(jì)特點(diǎn)在于其鏡片前部向上彎曲成60°，攝像頭安裝在鏡片彎曲成角處，當(dāng)使用Glidescope暴露聲門(mén)時(shí)，攝像頭離聲門(mén)部位足夠遠(yuǎn)，可提供較大的視角，且具有操作簡(jiǎn)易、有效提高聲門(mén)暴露清晰度、對(duì)患者損傷小、插管過(guò)程中患者頸部移動(dòng)度小、在插管困難患者中明顯降低插管操作時(shí)間和提高插管成功率等優(yōu)點(diǎn)。

Glidescope可視喉鏡的7英寸高清顯示器上可顯示喉部結(jié)構(gòu)的彩色圖像，教師和學(xué)生同時(shí)觀察聲門(mén)部位解剖，方便邊操作邊講解。減少了由于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)辨別不清需要學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的時(shí)間，提高了教學(xué)效率。而且應(yīng)用Glidescope可視喉鏡的聲門(mén)暴露程度時(shí)所需的上提力為0.5kg-1kg，比普通喉鏡所用力度少4kg左右，對(duì)周?chē)M織損傷小，減少心血管應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生[2]。

本研究旨在通過(guò)教學(xué)方法改進(jìn)，提高麻醉本科實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握運(yùn)用普通喉鏡進(jìn)行氣管插管的能力。本研究發(fā)現(xiàn)，G組實(shí)習(xí)醫(yī)生在應(yīng)用Glidescope視頻喉鏡學(xué)習(xí)插管后，改用普通喉鏡插管的初期失敗率和所需的時(shí)間與P組比較無(wú)明顯差異，與PG組比較失敗率較高，所需的時(shí)間亦較長(zhǎng)。原因可能為：①由于上述Glidescope可視喉鏡設(shè)計(jì)上的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，容易掌握和成功[1]；②與傳統(tǒng)喉鏡比較，兩者聲門(mén)的暴露原理不同，可視喉鏡運(yùn)用的是彎曲的光纖傳輸圖像，而傳統(tǒng)喉鏡的視野則是直線，兩種方法的交替對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，無(wú)法快速適應(yīng)；③PG組的學(xué)生進(jìn)過(guò)傳統(tǒng)喉鏡的訓(xùn)練，再使用可視喉鏡，則以前操作中遇到的問(wèn)題，通過(guò)直觀的圖像和教師的講解得到解答，再使用普通喉鏡就能迅速地掌握竅門(mén)，獲得成功。簡(jiǎn)而言之，即為由簡(jiǎn)入難----難，由難入簡(jiǎn)----易。

總之，可視喉鏡的應(yīng)用不但大大解決了臨床困難氣管插管問(wèn)題，也提供了為麻醉教學(xué)工作的有力配置[3]。但要做好麻醉專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教工作，也要善于思考，不能盲目依賴先進(jìn)儀器設(shè)備，而是合理利用，才能培養(yǎng)出合格、優(yōu)秀和全面的麻醉學(xué)后備人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳寒軍. 可視喉鏡應(yīng)用于氣管插管術(shù)培訓(xùn)工作中的效果研究[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013(1):24.

[2]Healy DW. The GlideScope Direct: its use as a videolaryngoscopic intubation trainer[J]. J Clin Anesth，2012，24(5):433.

[3]徐康清，陳瑞霞，曾朝坤. 可視喉鏡在氣管插管臨床帶教中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2008, 21:1550-1551.