黃志明 李高舜 歐陽桂林

1.浙江省臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，浙江 溫嶺 317523;2.海市光華醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海 200052

骨性關(guān)節(jié)炎 (osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的老年人的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，女性多于男性，尤其好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)［1］。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，特別是行走、上下樓梯、下蹲起立時明顯，部分患者活動時可有關(guān)節(jié)內(nèi)碾磨感、彈響聲，甚至關(guān)節(jié)“絞鎖”為特征。其確切病因目前仍在探索之中，以致臨床缺乏特效的治療手段。我科于2011年3月至2012年3月期間應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下選擇性有限清理術(shù)結(jié)合術(shù)后應(yīng)用海桐皮湯熏蒸治療早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者25例 (31膝)取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男性13例，女性37例，年齡45～75歲，平均61.5歲。病程3個月至15年，平均5.8年。按住院時間順序，根據(jù)隨機(jī)原則依次分為治療組和對照組。治療組 (A組):關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)后加用海桐皮湯熏蒸;對照組 (B組):單純關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，每組各25例。其中治療組25例，男性6例，女性19例，單膝發(fā)病19例，雙膝6例，共31膝;對照組25例，男性7例，女性18例，單膝發(fā)病17例，雙膝8例，共33膝。病例納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1986年美國類風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并且采用膝關(guān)節(jié)Kellgren－Lawrence X線分級標(biāo)準(zhǔn)［3］對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的X線片進(jìn)行分級，所有患者術(shù)前X線片示Kellgren－Lawrence分級均為I～Ⅲ級。以上兩組患者一般資料經(jīng)均衡性檢驗(yàn)具有可比性，患者術(shù)前關(guān)節(jié)癥狀包括疼痛、腫脹、積液、絞鎖、活動障礙，上下樓時癥狀加重等癥狀，經(jīng)過3個月以上保守治療無效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)鏡下選擇性有限清理術(shù):硬膜外麻醉或氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾、驅(qū)血、上止血帶。采用膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，先行常規(guī)順序鏡檢。根據(jù)鏡檢結(jié)果選擇性進(jìn)行手術(shù)，主要是結(jié)合術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛的具體位置和影響關(guān)節(jié)活動的主要因素進(jìn)行有限重點(diǎn)清理，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛者主要修整內(nèi)側(cè)半月板及脛股內(nèi)側(cè)髁退變軟骨，對于軟骨下骨暴露者行微骨折術(shù);髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者清理滑膜嵌頓，滑膜并不做廣泛切除，同時松解髕股外側(cè)支持帶;有髁間窩增生使得膝關(guān)節(jié)伸直受限者做髁間窩擴(kuò)大成形;關(guān)節(jié)絞鎖明顯者查明原因，行半月板修整成形、尋找取出游離體或軟骨剝脫灶表面清理術(shù)，對主要疼痛區(qū)以外的病變盡量少做或不做特殊治療。2組患者術(shù)中均用3000～6000ml生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，直到?jīng)_出液清亮為止。術(shù)畢拔出器械縫合切口，注入透明質(zhì)酸鈉，下肢彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后24小時指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動功能鍛煉，并常規(guī)使用靜脈滴注抗生素3天，3天后即可下地行走活動。

1.2.2 海桐皮湯熏蒸法 應(yīng)用《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所記載方藥海桐皮湯加味熏蒸。藥物組成:海桐皮、牛膝、透骨草、伸筋草、川椒各15g，當(dāng)歸、川芎、紅花、乳香、沒藥、威靈仙、草烏、川烏、防風(fēng)、白芷、甘草各12g。薰蒸法:將上述藥物加水2000ml，置放入陶瓷罐中煎熬沸騰約15－20min，將膝關(guān)節(jié)放置于熏蒸床上薰蒸約30分鐘，沸騰程度和蒸汽溫度根據(jù)患者感覺確定，皮膚燙覺能承受即可。皮膚縫線拆除后第二天即可開始熏蒸，每日薰蒸膝關(guān)節(jié)1次，7天為一療程。

1.2.3 運(yùn)動療法 ①肌力訓(xùn)練:急性期關(guān)節(jié)腫痛明顯者，選用等長肌力訓(xùn)練，包括仰臥位直腿抬高和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。慢性期主要以增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主要目的，選用等張肌力訓(xùn)練，如沙袋訓(xùn)練 (端坐位，沙袋放于踝關(guān)節(jié)背側(cè)，伸直膝關(guān)節(jié))或騎自行車訓(xùn)練，每天3次，每次15遍。②關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練:主要是患膝的被動屈曲訓(xùn)練。方法:俯臥位，屈患膝。在踝關(guān)節(jié)前部用一紗布繃帶套住，繃帶另一頭置于同側(cè)肩部，囑患者用手握住繃帶進(jìn)行牽拉訓(xùn)練，同時膝關(guān)節(jié)放松，做患膝的被動屈曲訓(xùn)練?；颊呖梢愿鶕?jù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時對疼痛耐受程度進(jìn)行牽拉力大小的調(diào)節(jié)。上述方法7天為1個療程，2個療程后開始統(tǒng)計臨床療效。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn) 按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［4］包括跛行、支持、絞鎖、不穩(wěn)定、腫脹、上樓、下蹲、疼痛8個項(xiàng)目，總分滿分100分，對治療前、后進(jìn)行各項(xiàng)功能進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有評分結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=O.05。

2 結(jié)果

治療前后兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較兩組患者經(jīng)過上述治療后癥狀均得到了有效緩解，膝關(guān)節(jié)活動功能得到了一定程度的改善。兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分自身比較及兩組間比較差別均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后Lysholm評分 (±s，分)

表1 兩組治療前后Lysholm評分 (±s，分)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較 △P＜0.05

Lysholm 評分治療前 治療后對照組 33膝 59.79±8.84 83.52±3.12組別 例數(shù)*治療組 31膝 59.00±8.46 86.03±2.43＊△

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)作為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。其原理是通過清除增生病變嵌頓的滑膜，取出游離體，將軟骨剝脫灶表面進(jìn)行清理磨平，半月板根據(jù)損傷情況進(jìn)行修整或縫補(bǔ)，同時還可以對髁間窩撞擊進(jìn)行擴(kuò)大成型等，大量生理鹽水沖洗有利于清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子和關(guān)節(jié)清理術(shù)后的碎屑，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)癥狀和提高關(guān)節(jié)功能的目的［5］。目前有臨床實(shí)驗(yàn)證明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者長期病變可以造成關(guān)節(jié)腔以外的韌帶及關(guān)節(jié)囊廣泛粘連、攣縮，周圍組織血運(yùn)差，肌力減弱等情況，如果不能得到及時有效的糾正，也會影響關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的臨床療效。因此我們在關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后應(yīng)用中藥熏蒸結(jié)合運(yùn)動療法進(jìn)行康復(fù)治療，目的是更好的鞏固關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)療效［6］。

中藥熏蒸療法治療的機(jī)理，是通過藥物的熱輻射作用，促進(jìn)局部血液循環(huán)，其熱療作用可以緩解肌肉痙攣、使得攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶得到一定程度的松解，對關(guān)節(jié)功能康復(fù)具有積極作用。同時其溫?zé)嵝?yīng)，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液的分泌和循環(huán)，關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥因子和免疫源性物質(zhì)的代謝加速，具有改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)的作用［7－8］。熏蒸方自古以來有較多記載，但其中以《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》的海桐皮湯在臨床上使用最多，療效確切，治療上具有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的功效，治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的效果，故我們在臨床上予以應(yīng)用［9－10］。

運(yùn)動療法不僅能改善靜脈回流，增加關(guān)節(jié)活動度，同時還可通過自身本體感受器的刺激使得機(jī)體產(chǎn)生具有鎮(zhèn)痛作用的內(nèi)啡肽及腦啡肽;更重要的是能增強(qiáng)股四頭肌及其它相關(guān)肌肉的肌力，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到增強(qiáng)，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。所以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵之一，也是鞏固臨床療效的重要因素之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)保守治療3個月以上無效者，行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)后，應(yīng)用海桐皮湯熏蒸結(jié)合運(yùn)動療法進(jìn)行功能康復(fù)治療能有效緩解術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛和腫脹癥狀，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于單純運(yùn)動療法進(jìn)行功能康復(fù)患者，但其具體作用機(jī)制及遠(yuǎn)期療效尚有待于進(jìn)一步觀察和研究。

［1］吳在德，吳肇漢．外科學(xué)［M］．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:885．

［2］Altman R，Asch E，Bloch D，et a1．Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis．Classification of osteoarthritis of the knee．Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association［J］．Arthritis Rheum，1986，29(8):1039－1049．

［3］Lawrence JS．Rheumatism in population［M］．London:William Heinemann Med Books LTD，1997:153．

［4］Lysholm J，Gillquist J．Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］．Am J Sports Med，1982，10(3):150－154．

［5］吳繼生，何杰，張旭．關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效分析［J］．實(shí)用骨科雜志，2013，19(7):606－609．

［6］Arnoldi CC，Lemperg K，Linderholm H．Intraosseous hypertension and pain in the knee［J］．J Bone Joint Surg Br，1975 ，57(3):360－363．

［7］何庭華，范文昌，梅全喜，等．中藥熏蒸療法臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7(3):140－142．

［8］汪元，沈鷹．中藥熏蒸療法治療關(guān)節(jié)炎30例療效觀察及其抗炎機(jī)理研究［J］．中醫(yī)正骨，2005，17(10):12－13．

［9］閔本初．海桐皮湯在傷科疾患中的辯證應(yīng)用［J］．四川中醫(yī)．2002，20(7):64－65．

［10］童國偉．海桐皮湯治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］．上海中醫(yī)雜志，2012，46(6):60－61．