余永強等

【摘要】 目的：探討自發(fā)性腦葉出血的手術(shù)治療方法和策略，評估救治效果。方法：回顧總結(jié)60例腦葉出血手術(shù)患者，采用個體化手術(shù)方法的治療經(jīng)驗，其中鉆孔引流術(shù)19例，開顱手術(shù)41例。術(shù)前腦血管影像檢查36例，手術(shù)時機3～6 h、6～12 h和>12 h的患者分別為19、23、18例。結(jié)果：

【關(guān)鍵詞】 腦葉出血； 鉆孔引流； 開顱手術(shù)； 手術(shù)時機

The Surgical Methods and Strategies on Spontaneous Brain Hemorrhage/YU Yong-qiang，LONG Qing-shan，LIANG Quan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：011-015

【Abstract】 Objective： To explore the surgical methods and strategies on spontaneous brain hemorrhage. Method： According to individual operation experience， 60 brain hemorrhage surgery patients were retrospective summarized， 36 cases were given preoperative cerebral imaging， 60 patients were divided into two groups， 19 cases for drilling drainage group， 41 cases for surgical operation groups. According operation time， the patients were divided into three groups： 3-6 h， 6-12 h and >12 h group were respectively for 19， 23， 18 cases. Result： After surgery， hematoma loss was as high as 79.20%， postoperative rebleeding rate was 15.00%， postoperative rebleeding rate of 6-12 h and >12 h were obviously lower than 3-6 h surgical patients （P<0.05）， but nerve function recover of 7 days， 4 weeks were worse than 3-6 h surgery （P<0.05）， and significantly improved than preoperative and postoperative 1 day after surgery （P<0.05）， followed up for 6-12 months， 28 cases recovered well （46.67%） and 20 cases moderate disability （33.33%）， 6 cases severe disabilities （10.00%）， plant survival for 1 case （1.67%）， 2 cases died （3.33%）， given up treatment for 3 cases （5.00%）； ADL Ⅰfor 31 cases （50.67%）， ADL Ⅱ for 17 cases （28.33%）， ADL Ⅲ for 10 cases （16.67%）， ADL Ⅳ for 2 cases （3.33%）； surgery effective rate was as high as 96.67%. Conclusion： Operation of spontaneous intracerebral hemorrhage should be given preoperative cerebrovascular imaging and used microscope， choose operation methods and strategies correctly by volume of hematoma， bleeding cause and location， it will get the best recovery effect on hemostasis operation and nerve function by the way of grasp operation time early but non- ultra early operation accurately.

【Key words】 Cerebral lobe hemorrhage； Drilling drainage； Surgical operation； Operation time

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.004

自發(fā)性腦葉出血，即皮質(zhì)下白質(zhì)出血，是腦出血的一種特殊類型，占所有腦出血的10%左右[1-2]。腦葉出血有別于殼核出血和丘腦出血，術(shù)中及術(shù)后再出血的風險均較高。本院2009年1月-2013年12月共收治符合手術(shù)指征的腦葉出血患者60例，采用個體化手術(shù)方案進行治療，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例腦葉出血患者，其中，男38例，女22例；年齡18～88歲，其中，18～45歲28例，45歲以上32例；本組50例無高血壓病史，10例有輕度高血壓病史，腦動靜脈畸形12例，動脈瘤7例，煙霧病4例，靜脈畸形1例，腦瘤破裂出血2例，腦淀粉樣變性3例，應(yīng)用抗凝藥物史4例。

1.2 臨床特點 頭痛、惡心嘔吐35例，有意識障礙20例，有不同程度的肢體癱瘓30例，出現(xiàn)精神癥狀12例，語言障礙10例，癲癇樣發(fā)作8例，偏盲6例。

1.3 影像學特點 60例患者全部經(jīng)頭顱CT確診，額頂葉20例，顳葉25例，枕葉15例，出血破入側(cè)腦室5例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。共36例（60.00%）行腦血管影像檢查（CTA、MRA或DSA），發(fā)現(xiàn)合并腦動靜脈畸形12例，動脈瘤7例，煙霧病4例，靜脈畸形1例。

1.4 治療方法 根據(jù)血腫量的多少、出血部位、出血原因分別采用不同的個體化手術(shù)方案對患者進行治療，其中鉆孔引流術(shù)19例（31.67%）（硬通道6例、軟通道13例），開顱手術(shù)41例（68.33%）（其中合并AVM切除12例、動脈瘤夾閉7例）。手術(shù)時機：3～6 h手術(shù)19例，6～12 h手術(shù)23例，>12 h手術(shù)18例，見表1。

3 討論

自發(fā)性腦葉出血的原因，老年人常為高血壓動脈硬化或淀粉樣變血管病引起，青壯年多由先天性腦動靜脈畸形（AVM）或顱內(nèi)動脈瘤所致。這一特點決定了腦葉出血的手術(shù)治療，術(shù)中以及術(shù)后再出血的風險均較高，有必要加以重視。文獻[6-7]報道常用手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)等，但是盲目穿刺可致出血，應(yīng)慎用。手術(shù)方法的選擇要根據(jù)經(jīng)驗和具體情況決定。

本組患者的手術(shù)方法和策略，根據(jù)血腫量的多少、出血部位、出血原因分別采用不同的個體化手術(shù)方案進行治療：（1）出血量>60 mL，腦疝表現(xiàn)，中線移位顯著患者，行開顱去骨瓣減壓血腫清除術(shù)；（2）出血量30～60 mL，血腫距皮層較近的患者，行小骨窗血腫清除術(shù)，也可行鉆孔引流術(shù)。情況允許盡量行腦血管影像檢查（CTA、MRA或DSA），在排除腦血管畸形或動脈瘤破裂出血之后，老年人可以選擇鉆孔引流；青壯年優(yōu)先選擇開顱手術(shù)。軟通道置管與硬通道對比對腦血管的損傷較小，優(yōu)先選擇；而硬通道手術(shù)較簡便，也有選擇[8]。本組鉆孔引流術(shù)中硬通道6例、軟通道13例。青壯年腦葉出血腦血管影像檢查陰性也不能排除AVM等可能，因為可能存在一定程度的假陰性。青壯年優(yōu)先選擇開顱手術(shù)清除血腫，可查找出血點，以及腦血管病變，手術(shù)同時可行血管畸形切除術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)、卒中腫瘤切除術(shù)等，達到標本兼治[9]。對于破入側(cè)腦室、量多、并發(fā)腦積水患者可行側(cè)腦室外引流術(shù)。對于腦淀粉樣變性的患者多采取保守治療（手術(shù)止血困難）[10]。本組手術(shù)60例，其中鉆孔引流術(shù)19例（31.67%），開顱手術(shù)41例（68.33%），術(shù)前有腦血管影像檢查共36例（60.00%）。本組患者更趨向于開顱手術(shù)，同時盡量在術(shù)前行腦血管影像檢查。在選擇鉆孔引流術(shù)時，須備有應(yīng)急保障措施，事先設(shè)計長短兩道切口，如果遇到穿刺意外大出血，則立即擴大切口，改用骨瓣開顱手術(shù)，迅速進入腦內(nèi)控制出血。

筆者的手術(shù)經(jīng)驗是提高手術(shù)技巧，更新手術(shù)設(shè)備，應(yīng)用一次性滴水雙極電凝，應(yīng)用手術(shù)顯微鏡，實現(xiàn)腦內(nèi)的微侵襲操作，甚至做到無腦壓板牽拉，即在顯露腦內(nèi)血腫時，單靠吸引器和雙極電凝來完成腦內(nèi)血腫的顯露及清除，從而最大限度保護腦組織，減少腦壓板牽拉的繼發(fā)性損傷，進一步做到腦的微創(chuàng)。同時，在清除血腫時，不要求完全清除血腫，盡量在血腫內(nèi)吸除，在血腫內(nèi)操作，減少對血腫壁的損傷，吸引力不要過大，雙極電凝對出血動靜脈作準確可靠的燒灼止血，減少因手術(shù)操作對周圍腦組織的損傷。皮質(zhì)血管較豐富，而白質(zhì)血管較少，所以重點放在皮質(zhì)的止血，包括術(shù)后止血紗的鋪放。止血完畢后，常規(guī)升高血壓觀察出血情況，必要時再次止血，以減少術(shù)后再出血的機會。

關(guān)于手術(shù)時機問題，尚有些爭論，大都認為一旦手術(shù)指征明確應(yīng)盡早手術(shù)，出血6 h內(nèi)、甚至更早手術(shù)，在血腫周圍腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前清除血腫，可更好地挽救神經(jīng)功能[11]。但是選擇超早期手術(shù)（<6 h）、早期手術(shù)（6～72 h）或延期手術(shù)（>72 h），要根據(jù)經(jīng)驗和具體情況而決定。（1）超早期手術(shù)（<6 h）：在血腫較大（>60 mL）、腦疝形成的患者，從挽救生命出發(fā)，往往需要盡早手術(shù)，主張超早期急診開顱清除血腫減壓。早期清除血腫，有利于保護血腫灶周腦神經(jīng)，減少血腫及水腫的繼發(fā)損傷。早期手術(shù)也是家屬心理的需要。但是，因為超早期手術(shù)前來不及行腦血管影像檢查，出血原因不明，術(shù)中難以控制出血、難以處理血管病變，術(shù)后容易再出血。另外，超早期手術(shù)，出血多數(shù)尚未停止，創(chuàng)面容易出血。血腫壓迫有利于破裂血管的止血，超早期手術(shù)不利于止血。Kazui等[12]通過204例HICH的CT影像資料分析認為，發(fā)病后3 h內(nèi)血腫繼續(xù)擴大的患者占30%，6 h后則降為17%，24 h為0。而最新的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次出血后6 h內(nèi)，過早（<4 h）手術(shù)清除血腫，術(shù)后易發(fā)生再出血而影響預后[13]。文獻[14]報道，手術(shù)時機3～6 h再出血率最高，6～12 h降低，>12 h再出血率明顯下降。本組數(shù)據(jù)也證明這一點，3～6 h再出血率最高（26.3%），6～12 h降低（13.0%），>12 h再出血率明顯下降（5.6%）。（2）早期手術(shù)（6～72 h）：如出血量>30 mL（30～60 mL），中線移位不明顯，占位效應(yīng)不嚴重，從降低病死率、病殘率和降低再出血風險綜合考慮，可延遲到出血6～12 h行開顱血腫清除手術(shù)。盡量渡過超早期幾個小時，6～12 h后再手術(shù)會更安全，手術(shù)成功的把握性會更大。因為術(shù)中滲血現(xiàn)象大為減少，手術(shù)將更加順利，術(shù)后再出血的風險將會減少。但是等待手術(shù)過程中，存在腦出血及腦水腫加重的危險，必須注意密切觀察病情。（3）延期手術(shù)（>72 h）：一般不采用，因為腦水腫加重，導致繼發(fā)性腦損害加重，于患者預后不利[15]。筆者總結(jié)，中等量腦葉出血手術(shù)治療流程3步驟：一是先藥物控制出血；二是盡快行腦血管影像檢查（CTA、MRA或DSA）；三是主張早期而非超早期手術(shù)清除血腫+血管病變切除術(shù)，即在出血6～12 h或>12 h而不超過72 h手術(shù)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)：延期手術(shù)患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復欠佳，超早期手術(shù)和早期手術(shù)患者的神經(jīng)功能恢復好，分析其原因是腦葉出血病程延長造成腦局部血腫壓迫時間增長，腦水腫和血管痙攣相結(jié)合引起神經(jīng)元的不可逆損害。因此，自發(fā)性腦葉出血應(yīng)根據(jù)血腫體積、出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法，綜合分析術(shù)后再出血和神經(jīng)功能恢復情況決定手術(shù)方法和手術(shù)時機。

自發(fā)性腦葉出血的手術(shù)治療，術(shù)中出血和術(shù)后再出血的風險較高，術(shù)前應(yīng)盡量行腦血管影像檢查，盡量使用手術(shù)顯微鏡微侵襲操作，根據(jù)血腫體積、出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法和策略，綜合考慮術(shù)后再出血和神經(jīng)功能恢復情況決定手術(shù)方法和手術(shù)時機，準確把握早期手術(shù)時機，而非超早期手術(shù)，爭取達到最佳的手術(shù)止血效果和神經(jīng)功能恢復療效。

參考文獻

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（收稿日期：2014-03-26） （本文編輯：蔡元元）

另外，本研究發(fā)現(xiàn)：延期手術(shù)患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復欠佳，超早期手術(shù)和早期手術(shù)患者的神經(jīng)功能恢復好，分析其原因是腦葉出血病程延長造成腦局部血腫壓迫時間增長，腦水腫和血管痙攣相結(jié)合引起神經(jīng)元的不可逆損害。因此，自發(fā)性腦葉出血應(yīng)根據(jù)血腫體積、出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法，綜合分析術(shù)后再出血和神經(jīng)功能恢復情況決定手術(shù)方法和手術(shù)時機。

自發(fā)性腦葉出血的手術(shù)治療，術(shù)中出血和術(shù)后再出血的風險較高，術(shù)前應(yīng)盡量行腦血管影像檢查，盡量使用手術(shù)顯微鏡微侵襲操作，根據(jù)血腫體積、出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法和策略，綜合考慮術(shù)后再出血和神經(jīng)功能恢復情況決定手術(shù)方法和手術(shù)時機，準確把握早期手術(shù)時機，而非超早期手術(shù)，爭取達到最佳的手術(shù)止血效果和神經(jīng)功能恢復療效。

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（收稿日期：2014-03-26） （本文編輯：蔡元元）

另外，本研究發(fā)現(xiàn)：延期手術(shù)患者的術(shù)后神經(jīng)功能恢復欠佳，超早期手術(shù)和早期手術(shù)患者的神經(jīng)功能恢復好，分析其原因是腦葉出血病程延長造成腦局部血腫壓迫時間增長，腦水腫和血管痙攣相結(jié)合引起神經(jīng)元的不可逆損害。因此，自發(fā)性腦葉出血應(yīng)根據(jù)血腫體積、出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法，綜合分析術(shù)后再出血和神經(jīng)功能恢復情況決定手術(shù)方法和手術(shù)時機。

自發(fā)性腦葉出血的手術(shù)治療，術(shù)中出血和術(shù)后再出血的風險較高，術(shù)前應(yīng)盡量行腦血管影像檢查，盡量使用手術(shù)顯微鏡微侵襲操作，根據(jù)血腫體積、出血部位和出血原因選擇正確的手術(shù)方法和策略，綜合考慮術(shù)后再出血和神經(jīng)功能恢復情況決定手術(shù)方法和手術(shù)時機，準確把握早期手術(shù)時機，而非超早期手術(shù)，爭取達到最佳的手術(shù)止血效果和神經(jīng)功能恢復療效。

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（收稿日期：2014-03-26） （本文編輯：蔡元元）