張滄霞 鄭艷霞 王義軍 王慶金 黃玉江

眼眶骨折是臨床常見的眼外傷，尤其是近年來隨著交通事故、打架、高空作業(yè)等易造成人體受傷的原因逐漸增多，發(fā)生率也呈上升趨勢。如診治不當，不但可以造成顱面畸形，還可引起視功能障礙及眼球運動障礙，嚴重影響生活及工作。本文對我院2012年6月至2013年6月收治的168例眼眶骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年6月至2013年6月我院眼科收治的眼眶骨折患者共168例(180眼)。

1.2眼科檢查除進行視力、眼壓、裂隙燈、眼底外檢查外，常規(guī)行眼位、眼球運動、同視機、復視及眼眶CT檢查。

1.3診斷標準診斷標準參照《眼科全書》：外傷后眼瞼腫脹、青紫，或眼球內(nèi)陷、復視。CT檢查示：眼眶骨折。

1.4治療方法全部病例均予常規(guī)抗炎、營養(yǎng)、對癥治療，保守治療患者應用中醫(yī)定向透藥療法，每天2次，手術(shù)病例于術(shù)前及術(shù)后3 d加用中醫(yī)定向透藥療法，每天2次[1]。

2 結(jié)果

2.1性別與眼別本組患者168例(180眼)，其中男148例(160眼)，女20例(20眼)，男女發(fā)病比例為7.41。168例180眼患者中單獨右眼受累77例，單獨左眼受累79例，雙眼同時受累12例。

2.2視力與病程就診時視力：0.02以下者6眼，0.02～0.05者10眼，0.1～0.3者25眼，0.4～0.6者68眼，0.6～1.0者71眼。外傷后就診時間為0.5 h～1個月，平均44.24 h。

2.3受傷原因與年齡分布168例180眼患者年齡為5～77歲，平均36歲。本組患者均有明確外傷史，具體見表1。

2.4眼眶骨折分型爆裂骨折139眼(其中多壁復合骨折8眼)、直接骨折15眼、合并眶顴頜復合體骨折26眼，具體見表2。

表1 眼眶骨折致傷原因與年齡分布

表2 眼眶骨折類型與部位

2.5治療情況保守治療88例(98眼)：其中無手術(shù)指征73例(79眼)，含對側(cè)眼手術(shù)的5眼；有明確手術(shù)指征15例(19眼)中貧血1例(1眼)，視神經(jīng)損傷無光感2例(2眼)，顱腦損傷3例(6眼)，高齡患者全身情況不能耐受手術(shù)1例(2眼)，放棄手術(shù)8例(8眼)。手術(shù)治療80例(82眼)：單側(cè)骨折手術(shù)78例，雙側(cè)手術(shù)2例，其中5例雙側(cè)骨折對側(cè)眼保守治療；手術(shù)指征：眼球內(nèi)陷：35例(35眼)，復視及眼球運動受限24例(24眼)，內(nèi)陷合并復視19例(21眼)，內(nèi)陷合并嚴重眼球破裂傷2例(2眼)。手術(shù)時機：傷后3～21 d，平均10.57 d。手術(shù)效果：隨訪3個月，眼球內(nèi)陷、復視、顏面畸形或張口困難等均痊愈或改善，總有效率100.00%(表3)。

表3 骨折部位與治療方式選擇

3 討論

3.1眼眶骨折分型與致傷原因眼眶骨折是指組成眶腔的各壁及其相連骨組織的骨折。一般分為爆裂骨折、直接骨折和復合骨折，也有人將其分為單純型、復合型、復雜型骨折，從頜面外科角度可分為眶緣內(nèi)骨折(即爆裂骨折)和眶緣骨折。爆裂骨折屬間接原因所致骨折，是由直徑大于眶口的物體鈍性打擊眼眶軟組織和眶緣，造成眼球內(nèi)陷和移位，眼球運動障礙和復視及眶下神經(jīng)感覺喪失等一組綜合征[2]，爆裂骨折僅有眶壁骨折，眼眶四周眶緣正常，常發(fā)生在眼眶的內(nèi)側(cè)壁和下壁。眼眶直接骨折則僅有眶緣骨折，是在外力直接作用下發(fā)生，多發(fā)生在眼眶四周眶緣及眶壁。復合骨折是指既有直接作用力打擊所造成的骨折，又有液壓傳導引起的眶內(nèi)壓急劇升高所引起的骨折，它包含了爆裂骨折和直接骨折的特點，損害的范圍多較廣泛，常為多壁性骨折，多合并面顱骨的多發(fā)性骨折。本組中爆裂骨折居多，占72.78%，與國內(nèi)文獻統(tǒng)計一致[3-5]。本組中單純內(nèi)側(cè)壁骨折占爆裂性骨折眼例數(shù)的64.89%(85/131)，占全部眼眶骨折病例的47.22%(85/180)；下壁骨折占爆裂性骨折眼例數(shù)的19.08%(25/131)，占全部病例的13.89%(25/180)；其次是上壁和外側(cè)壁。與國內(nèi)外多數(shù)文獻報道一致[6-8]。

本組資料統(tǒng)計，眼眶骨折的致傷原因以拳頭和鈍器打擊居多，共占44.04%，其次為交通事故、工作中意外傷等，另外電動車摔傷占7.14%。特將其從一般意義上的交通傷中分離，作為單獨致傷原因列出，旨在提醒隨著平原地區(qū)電動車的普及，騎乘電動車摔傷幾率增加，其致傷程度也較傳統(tǒng)自行車致傷程度更重，臨床處置時應引起足夠的重視。

3.2治療方式的選擇眼眶骨折是臨床常見的眼外傷，多發(fā)于年輕人群。尤其是近年來隨著交通事故和顱面部外傷的增多，眼眶骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢。由于眼眶解剖復雜，與副鼻竇、顱底緊密相連，同時不同類型的骨折及骨折程度其臨床表現(xiàn)、治療方案及預后評估均有所不同[9-10]。我們對CT顯示的骨折面積<1.0 cm2、眼外肌無嵌頓者進行密切臨床觀察，對無復視或眼球內(nèi)陷傾向以及各種原因不能手術(shù)的患者，僅采用常規(guī)保守治療及中藥離子導入。因眼眶骨折可以引起復視、眼球內(nèi)陷或眼球下移，合并眶顴頜復合體骨折還可導致顏面畸形甚至張口困難等功能障礙嚴重影響生活及工作。如有(1)視覺障礙性復視持續(xù)存在；(2)被動牽拉試驗陽性，CT掃描顯示眼外肌嵌頓或陷入骨折處；(3)眼球內(nèi)陷≥3 mm；(4)眶壁缺損>2 cm2以上體征因素，則早期行骨折修復手術(shù)[2,11]。術(shù)中將骨折處嵌夾或疝入竇腔內(nèi)的軟組織、肌肉等小心游離并還納入眶內(nèi)，如有眶緣、顴弓、上頜骨骨折則將各處復位對合良好，用鈦板、鈦釘或可吸收材料固定眶緣及顴面部骨折端，觀察內(nèi)壁和下壁骨折面積大于1 cm×2 cm，于相應部位填置Medpor、羥基磷灰石人工骨板或鈦網(wǎng)修補，并注意牽拉內(nèi)直肌、下直肌無受限。

3.3手術(shù)時機本組手術(shù)病例在傷后3～21 d實施，平均10.57 d。多數(shù)病例在傷后1～2周手術(shù)，部分病例在傷后2～3周手術(shù)；早期手術(shù)治療主要針對以下幾種情況：(1)眶下壁骨折有明顯下直肌嵌頓者。眼眶下壁也稱眶底，呈三角形，由上頜骨眶板、顴骨眶面和顎骨眶突組成。在上頜骨眶板與顴骨眶面之間為眶下溝，眶下溝接近眶下裂內(nèi)側(cè)1.0～3.0 mm處骨壁最薄，是骨折好發(fā)部位[12]。眶下壁骨折表現(xiàn)為眼球凹陷、復視和眼球運動障礙等癥狀。治療強調(diào)早期手術(shù)，盡快解除嵌頓或內(nèi)陷的眼外肌、韌帶和脂肪等眶內(nèi)組織，使眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)得以恢復正常。(2)兒童病例。有學者認為，嚴重的眶底爆裂性骨折，尤其是兒童患者，應遵循“越早越好”的原則，傷后5 d內(nèi)手術(shù)最好[13]。有學者甚至強調(diào)兒童骨折 24 h內(nèi)手術(shù)的重要性[14]。若未在2～3周及時手術(shù)，除眶內(nèi)組織粘連、纖維化、瘢痕化給手術(shù)造成困難以外，大腦可能會抑制傷眼成像，患者的復視癥狀反而緩解，但其實是雙眼視功能逐漸喪失[15]。(3)眶顴頜復合體骨折?？麸E頜復合體骨折在復合性眼眶骨折中最常見，因同時涉及眼眶、顴骨和上頜骨，大部分患者存在顏面畸形，眼球內(nèi)陷、移位，眼球運動受限，視力下降，復視，甚至張口困難等功能障礙，必須及時手術(shù)治療。本組眶顴頜復合體骨折病例，一般在局部腫脹減輕后由眼科醫(yī)生及頜面外科醫(yī)師配合完成[16]，取得了滿意的效果。

眼眶骨折致傷原因復雜，應詳細檢查，及時診斷，根據(jù)不同類型的骨折及不同的骨折程度，選擇適當?shù)闹委煼桨福捎行П苊獠l(fā)癥和后遺癥。

1 鄭艷霞，張滄霞.中藥離子導入用于眼眶骨折圍手術(shù)期臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2014，32(1)：119-121.

2 徐乃江.眼整形美容手術(shù)[M].上海:上?？茖W技術(shù)教育出版社，2007:506.

3 劉國浩，楊娜，王志強,蔣高民 趙繪萍.多層螺旋CT在眼眶骨折中的應用價值[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012,14(17):243-244.

4 于民強，莫耀南.256 例臨床診斷為眼眶骨折的法醫(yī)學鑒定分析[J].河南科技大學學報(醫(yī)學版)，2012,30(4):273-274.

5 楊忠昆,肖利華,陳學國,李月月.眼眶骨折436例臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(1):39-42.

6 鄭傳斐，徐曉明，劉技輝，趙永，劉興本.200例眼眶骨折的法醫(yī)學鑒定分析[J].中國法醫(yī)學雜志，2011,26(4):321-322.

7 賈福艷，尹全樂，郭健.多層螺旋CT在眼眶爆裂性骨折100例應用[J].交通醫(yī)學，2012，26(1)：65-66.

8 Chi MJ，Ku M，Shin KH，Baek S.An analysis of 733 surgically treated blowout fractures[J].Ophthalmologica，2010，224(3):167-175.

9 Harstein ME，Roper-Hall G.Update on orbital floor fractures:indications and timing for repair[J].FacialPlastSurg,2000,16(2):95-106.

10 Aitasalo K，Kinnunen I，Palmgren J，Varpula M.Repair of orbital floor fractures with bioactive glass implants[J].JOralMaxilloFacSurg,2011,59(12):1390-1395.

11 范先群.眼眶骨折整復手術(shù)的現(xiàn)狀和問題[J].眼科,2005,14(6):357-359.

12 Abed SF，Shams PN，Shen S，Adds PJ，Lddin JM.Morphometric and geometric anatomy of the Caucasian orbital floor[J].Orbit,2011，30(5):214-220.

13 Kwon JH，Moon JH，Kwon MS.The differences of blowout fracture of the inferior orbital wall between children and adult[J].ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，2005,131(8):723-727.

14 Gerbino G，Roccia F.Surgical management of orbital trapdoor fracture in a pediatric population[J].JOralMaxillofacSurg，2010，68(6):1310-1316.

15 沈勤，林后維，范先群.眼眶骨折修復術(shù)對復視和眼球運動障礙的改善[J].上海交通大學學報，2008，8(6)：681-684.

16 王義軍,張滄霞.聯(lián)合手術(shù)治療顴眶復合體骨折25例臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(8)：671-672.