趙凌軍

化膿性角膜炎是眼科常見疾病之一，嚴(yán)重威脅患者的視功能，是世界上主要致盲性眼病之一[1]。近年來，隨著廣譜抗生素的大量使用及糖皮質(zhì)激素的濫用，導(dǎo)致化膿性角膜炎的致病菌種類和分布不斷變遷，病原菌的抗菌譜和耐藥性在發(fā)生變化，新發(fā)感染和再發(fā)感染的增加，使化膿性角膜炎的臨床表現(xiàn)越來越不明顯[2]，這些都對化膿性角膜炎的臨床診斷和治療提出了更大的挑戰(zhàn)，而臨床上化膿性角膜炎的及時(shí)診治在一定程度上取決于對病原及危險(xiǎn)因素的變化和現(xiàn)狀分析[3-4]。因此，掌握區(qū)域范圍內(nèi)化膿性角膜炎的病原學(xué)特征、耐藥性變化和主要危險(xiǎn)因素，對于化膿性角膜炎的診治具有重要意義。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2009年1月至2014年1月在新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院眼科進(jìn)行治療的化膿性角膜炎患者共277例(277眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]：試驗(yàn)室病原學(xué)檢查，包括刮取角膜病變組織或分泌物涂片、角膜刮取物或術(shù)后病變組織培養(yǎng)(細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng))、術(shù)后病變角膜組織病理檢查，以上條件中任何一項(xiàng)為陽性者；病原學(xué)檢測為陰性，但是有典型的臨床表現(xiàn)(急性亞急性起病，化膿性角膜感染病灶，有眼痛、眼瞼痙攣等眼部刺激癥狀者)。排除病毒性角膜炎、暴露性角膜炎、免疫性角膜潰瘍、Terrien角膜病變、邊緣性角膜變性及角膜營養(yǎng)不良等病例。

1.2病原學(xué)檢測方法患者滴4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液行眼部表面麻醉，在無菌條件下刮取潰瘍邊緣和底部的壞死組織，制成2 mol·L-1氫氧化鉀濕片和革蘭染色涂片，分別在顯微鏡下檢查細(xì)菌和真菌。培養(yǎng)用無菌棉拭子涂抹角膜潰瘍表面取材，置于無菌試管內(nèi)送檢，將取材的棉拭子直接劃線接種在血平板和沙堡瓊脂培養(yǎng)基中，分別進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。陽性菌株采用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)分析儀進(jìn)行進(jìn)一步菌種鑒定及藥敏分析，按照美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，判定敏感(S)、中介(I)或耐藥(R)[5]。

1.3資料收集方法采用描述性研究方法，用設(shè)計(jì)好的表格詳細(xì)記錄每例患者的基本資料(性別、年齡、職業(yè))及臨床就診資料，包括就診日期、危險(xiǎn)因素、病原學(xué)檢查結(jié)果(涂片和培養(yǎng))，將所有資料按照危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、病原檢查及治療情況進(jìn)行整理分析。

1.4統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，由專業(yè)人員對患者臨床資料進(jìn)行錄入和審核，將數(shù)據(jù)庫轉(zhuǎn)為SAS數(shù)據(jù)集，運(yùn)用SAS 9.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析一般人口學(xué)特征描述，計(jì)算各種病原體的構(gòu)成比、致病危險(xiǎn)因素構(gòu)成比，采用卡方檢驗(yàn)分析不同菌屬病原體的耐藥性情況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者人口學(xué)特征277例化膿性角膜炎患者中，年齡6～95(47.22±17.16)歲；男152例，女125例，性別比1.221；患者中農(nóng)民179例(64.62%)，其次為工人35例(12.64%)，教師和公務(wù)員共29例(10.47%)，學(xué)生和自由職業(yè)者分別為20例(7.22%)和14例(5.05%)；調(diào)查對象的文化程度以高中/中專為主，有126例(45.67%)，其次是初中62例(22.50%)，小學(xué)及以下文化程度和大學(xué)及以上文化程度分別為29例(10.47%)和60例(21.66%)。

2.2化膿性角膜炎患者病原學(xué)特征

2.2.1病原檢出率277例患者全部開展了病原學(xué)檢測，共檢出104例，檢出率為37.55%。其中送檢細(xì)菌涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)者共265例，細(xì)菌陽性者94例，檢出率為35.47%；送檢真菌涂片檢查、真菌培養(yǎng)者共178例，真菌陽性者75例，檢出率為42.13%。不同年份送檢標(biāo)本的真菌檢出率均高于細(xì)菌檢出率，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05，見表1)；進(jìn)一步分析還發(fā)現(xiàn)，盡管2012年細(xì)菌檢出率略低于2011年檢出率，但整體上看，2009年至2013年的細(xì)菌檢出率呈上升趨勢(χ2=1.20，P>0.05)，各年份真菌檢出率也呈上升趨勢(χ2=0.94，P>0.05)，細(xì)菌、真菌檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同年份化膿性角膜炎患者病原檢出率比較

2.2.2陽性菌屬分布病原學(xué)檢測檢查的94株細(xì)菌中，革蘭陽性球菌56株(59.57%)，革蘭陰性桿菌28株(29.79%)，革蘭陽性桿菌10株(10.64%)。如表2所示，革蘭陽性球菌以凝固酶陰性葡萄球菌(24株，45.86%)、表皮葡萄球菌(17株，30.36%)為主；革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌(13株，46.43%)為主；革蘭陽性桿菌以枯草桿菌(6株，60%)為主。病原學(xué)檢測檢出的75株真菌中，以曲霉菌(26株，34.67%)、白假絲酵母菌(13株，17.33%)為主，還檢出克柔假絲酵母菌8株和毛霉菌6株。

表2 化膿性角膜炎患者檢出陽性病原菌屬分布情況

2.2.3培養(yǎng)陽性菌株的耐藥性如表3所示，本研究僅對細(xì)菌培養(yǎng)陽性的菌株進(jìn)行了藥物敏感試驗(yàn)：耐藥比=(I+R)/(S+I+R)×100%，其中S為“敏感”，I為“中介”，R為“耐受”，包括葡萄球菌屬48株，革蘭陰性桿菌屬19株。試驗(yàn)結(jié)果顯示，葡萄球菌屬對哌拉西林、氨芐西林、紅霉素等耐藥比較高，而對慶大霉素和萬古霉素敏感；革蘭陰性桿菌屬對紅霉素、氨芐西林、環(huán)氧氟沙星的耐藥比較高。不同菌屬病原體對哌拉西林、紅霉素和左氧氟沙星的耐藥比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表3 化膿性角膜炎患者病原學(xué)陽性菌株耐藥性比較

2.3化膿性角膜炎危險(xiǎn)因素277例化膿性角膜炎患者中，角膜外傷是導(dǎo)致化膿性角膜炎的主要危險(xiǎn)因素(110例，39.71%)，其中植物性外傷有62例(56.36%)，其次是沙石異物和金屬異物，分別占19.09%和15.45%；原有眼部疾病導(dǎo)致化膿性角膜炎者占12.64%，其中以慢性化膿性淚囊炎為主(12例，占34.29%)；全身疾病導(dǎo)致化膿性角膜炎者占10.11%，其中甲狀腺功能亢進(jìn)和感冒分別占35.71%和32.14%；化膿性角膜炎的危險(xiǎn)因素還包括眼部手術(shù)史(7例，2.53%)、配戴角膜接觸鏡(22例，7.94%，見表4)。

3 討論

國內(nèi)外關(guān)于化膿性角膜炎病原檢出率的報(bào)道存在差異，國外研究者調(diào)查的檢出率在40%～68%之間[6-8]，我國山東省為69.1%，成都市為56.7%[2,9]。本研究中化膿性角膜炎的病原檢出率為37.55%，低于國內(nèi)外的檢出水平，這與患者就診前已局部使用抗生素治療有關(guān)，濫用抗生素及不規(guī)范用藥是造成檢出率低的主要原因[9]。目前，化膿性角膜炎的致病菌仍以細(xì)菌感染為主。近年來，真菌感染引起的化膿性角膜炎的發(fā)病率呈逐年緩慢上升的趨勢，在西方一些國家甚至已超過細(xì)菌性角膜炎[7,10]。

表4 277名化膿性角膜炎患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，化膿性角膜炎患者真菌檢出率為42.13%，高于細(xì)菌檢出率35.42%，這提示我們今后在眼科臨床治療中應(yīng)更加關(guān)注對真菌性化膿性角膜炎的防治。對本組細(xì)菌菌種進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌以革蘭陽性球菌(56株，59.57%)和革蘭陰性桿菌(28株，29.79%)為主，革蘭陽性球菌的主要致病菌是表皮葡萄球菌(17株，30.36%)和凝固酶陰性葡萄球菌(24株，45.86%)，而銅綠假單胞菌(13株，46.43%)和鮑曼不動(dòng)桿菌是主要的革蘭陰性桿菌菌屬。這與孫旭光等[11]的研究結(jié)果一致。

在溫暖潮濕地區(qū)，真菌性角膜炎的發(fā)病率高，尤其在發(fā)展中國家報(bào)道居多，這與發(fā)展中國家的經(jīng)濟(jì)以農(nóng)業(yè)為主有關(guān)[6,12]。本次調(diào)查中，真菌性角膜炎的主要病原體為曲霉菌，其次為白假絲酵母菌，而黎黎等[13]調(diào)查顯示，鐮孢菌屬和曲霉菌是我國北方真菌性角膜炎的主要致病真菌，與本次調(diào)查略有區(qū)別。這一結(jié)果對指導(dǎo)臨床用藥、改善治療效果具有重要臨床意義。

近年來，抗生素耐藥問題越來越嚴(yán)重，引起了醫(yī)師們的高度重視[14]。本次調(diào)查中，革蘭陰性桿菌對哌拉西林和左氧氟沙星的敏感性較高，特別是哌拉西林，是治療革蘭陰性桿菌引起的化膿性角膜炎的良好選擇。但分析結(jié)果也表明，葡萄球菌屬對哌拉西林、氨芐西林、紅霉素等耐藥比較高，而對慶大霉素和萬古霉素敏感；革蘭陰性桿菌屬對紅霉素、氨芐西林、環(huán)氧氟沙星的耐藥比較高，鑒于此，眼科醫(yī)師在治療該類疾病時(shí)應(yīng)考慮少用此類藥物，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，規(guī)范臨床合理用藥，選擇敏感性好的藥物。

文獻(xiàn)資料表明，配戴角膜接觸鏡和眼部外傷是世界范圍內(nèi)化膿性角膜炎的主要危險(xiǎn)因素[15]，而美國等發(fā)達(dá)國家配戴角膜接觸鏡是中青年患者的主要致病原因[3,6]。本次調(diào)查中，角膜外傷是導(dǎo)致化膿性角膜炎的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)眼部手術(shù)史、原有眼部疾病、全身疾病也是導(dǎo)致化膿性角膜炎的危險(xiǎn)因素。針對化膿性角膜炎的危險(xiǎn)因素，相關(guān)部門應(yīng)開展針對性宣傳教育，使居民遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，降低角膜炎的發(fā)生率。

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