趙金娜

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）的病因、診斷及治療方法。方法 回顧分析2010年1月～2013年12月我院婦科收治的11例CSP患者臨床資料。結果 11例患者停經(jīng)40～75d，入院前無痛性陰道流血7例，大出血4例（3例為外院B超檢查診斷為宮內(nèi)孕，1例為我院診斷為難免流產(chǎn)）。11例患者均用甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合治療，其中4例患者經(jīng)藥物保守治療查血β-HCG降至正常后出院，7例藥物治療無效轉入手術治療（2例接受了病灶局部切除+子宮下段修補術，2例患者行雙側髂內(nèi)動脈結扎術，3例年齡>35歲、無生育要求者行全子宮次切除術）。7例手術患者術后1個月血β-HCG降至正常，恢復良好，病理證實子宮瘢痕妊娠。 結論 CSP臨床較少見，易誤診，對有剖宮產(chǎn)術史的患者應盡早行陰道彩色多普勒超聲檢查，結合婦科檢查及實驗室檢查早期明確診斷。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；陰道超聲；早期診斷

[中圖分類號] R713.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）07-173-03

Analysis of diagnosis and treatment of 11 cases of scar pregnancy after cesarean section

ZHAO Jinna

Ye County People's Hospital， Ye County 467200，China

[Abstract] Objective To investigate the pathogen， diagnosis and treatment methods of cesarean scar pregnancy（CSP）. Methods Clinical data of 11 CSP patients admitted to the gynecology department of our hospital from January 2010 to December 2013 were analyzed retrospectively. Results All 11 patients underwent 40 to 75 days of menolipsis， of which 7 patients had painless vaginal bleeding prior to admission and 4 patients had massive haemorrhage（3 patients were diagnosed with intrauterine pregnancy by B-ultrasound in other hospitals and 1 patient was diagnosed with inevitable abortion in our hospital）. All 11 patients received methotrexate + mifepristone combined treatment， of which 4 patients' β-HCG reduced to normal after conservative medication and they were discharged from hospital， and 7 patients' conservative medication was ineffective and they changed to operative treatment（2 patients received lesion local resection + lower uterine segment repair， 2 patients received bilateral internal iliac artery ligation， and 3 patients over 35 years old and with no fertility requirements received total hysterectomy surgery）. Seven patients blood β-HCG reduced to the normal level 1 month after surgery and they recovered well； Uterine scar pregnancy was confirmed by pathology. Conclusion CSP is clinically rare and prone to misdiagnosis. For patients with history of cesarean， vaginal color Doppler ultrasound should be conducted as early as possible and be combined to gynecological examination and laboratory tests for the purpose of early and accurate diagnosis.

[Key words] Cesarean； Scar pregnancy； Vaginal ultrasound； Early diagnosis

剖宮產(chǎn)時，子宮內(nèi)膜和肌層斷裂損傷，在切口處可形成通向宮腔的竇道[1]，當再次妊娠時，妊娠囊可著床種植于該竇道中，稱為剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠[2]。剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是異位妊娠的一種表現(xiàn)形式[3]，由于妊娠囊著床處子宮肌層薄，無法繼續(xù)完成妊娠，易破裂穿孔發(fā)生大出血[4]；同時，瘢痕硬度大，無收縮功能，普通人流刮宮術可造成大出血而危險患者生命[5]。我院自2010年1月～2013年12月收治11例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2013年12月，我院收治剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠11例，年齡23～35歲，平均年齡26歲。孕次2～6次，產(chǎn)次1～2次。剖宮產(chǎn)次數(shù)均為1次，剖宮產(chǎn)術式均為子宮下段橫切口，本次妊娠距剖宮產(chǎn)8個月至11年不等，平均5.3年。

1.2 藥品生產(chǎn)廠家

甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H32026197），米非司酮（浙江仙居制藥股份有限公司，H10950347）。

1.3 臨床表現(xiàn)

11例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間40～75d。入院前無痛性陰道流血7例，大出血4例（其中人工流產(chǎn)術后后大出血2例）。大出血的4例患者中，3例為外院B超檢查診斷為宮內(nèi)孕，以“先兆流產(chǎn)”于院外保胎治療，因出血多而行清宮術，術中發(fā)生大出血性休克，急診轉入我院。1例為我院診斷為難免流產(chǎn)。11例患者婦科檢查宮頸管存在，宮頸未變形，血β-HCG值（950～4480）U/L。

1.4 診斷情況

8例患者經(jīng)B超檢查確診，陰道彩超多普勒超聲宮頸及宮頸管未見孕囊，子宮下段前壁形態(tài)及回聲異常，混合結構，孕囊位置與子宮瘢痕關系密切，其中4例探及胚芽或心血管搏動；另3例術后病理檢查確診。

1.5 藥物保守治療

11例患者均用甲氨蝶呤+米非司酮聯(lián)合治療，甲氨蝶呤50mg/m2單次或多次胚囊內(nèi)注射治療，聯(lián)合米非司酮50mg每日2次口服3d，一周后復查β-HCG值，4例患者經(jīng)藥物保守治療查血β-HCG降至正常后出院，7例藥物治療無效者轉入手術治療。

1.6 手術治療

7例保守治療無效患者中，2例接受了病灶局部切除+子宮下段修補術，術后用米非司酮5mg，每日1次連服1個月。對因術中出血約3000mL的2例患者行雙側髂內(nèi)動脈結扎術，術后恢復良好。對3例年齡>35歲、無生育要求者行全子宮次切除術，術中見子宮外觀似苦葫蘆狀，宮體稍大，下段瘢痕處膨大飽滿呈紫褐色，血運豐富，未見明顯肌層，僅子宮漿膜層附著。7例手術患者術后1個月血β-HCG降至正常，恢復良好，病理檢查在切除瘢痕處組織找到絨毛，證實子宮瘢痕妊娠。

2 討論

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，是罕見而危險的異位妊娠[6-7]。由于剖宮產(chǎn)術后切口愈合是通過膠原纖維與纖維束構成，而后肌細胞再生，同時伴血管再生。若孕卵或胎盤種植于此，該處血運豐富，在流產(chǎn)時因此處肌層極薄不能有效收縮閉合止血，會發(fā)生陰道大出血，危及患者生命[8]。

由于子宮瘢痕存在，一旦再次妊娠，均有發(fā)生瘢痕妊娠風險。目前認為剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠有2種類型：一是絨毛種植于瘢痕處不斷向宮腔發(fā)展，甚至可持續(xù)至成活兒出生。二是絨毛種植在瘢痕凹陷處交不斷向宮壁發(fā)展，引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有致命大出血的危險。

剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠是胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起。胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應之間的平衡。當蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質蛻膜缺乏或缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁[9]，因此有學者認為其發(fā)病與剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層被破壞相關[10]。

剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠診斷標準，有停經(jīng)史與剖宮史[11]，陰道超聲無宮腔妊娠與宮頸管妊娠證據(jù)，妊娠囊生長于子宮下段前壁，妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷，有無痛性陰道出血。

子宮瘢痕妊娠陰道超聲診斷特征：（1）妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，宮腔上方空虛；（2）妊娠囊與膀胱間的子宮肌層變薄，分界不清；（3）絨毛著床部位肌層血流豐富，呈高速低流血流圖；（4）宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，無妊娠囊，不膨大；本組11例患者，陰道超聲確診8例。故既往有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時均應做陰道彩以多普勒超聲檢查，基層醫(yī)院不具備條件者，也應進行B超檢查，不能盲目清宮[12]。

治療瘢痕妊娠的方法有藥物和手術治療。藥物治療以甲氨蝶呤的局部或全身用藥，當藥物效果不佳時，可能是由于瘢痕纖維組織形成，藥物滲透性差造成。如妊娠藥物不能排出會造成長時間的子宮出血，盆腔感染機會也增大。手術后血β-HCG要4～16周后才能降至正常，瘢痕部位的包塊需要2個月至1年時間才能消失。吸宮、刮宮術由于缺乏直觀，即使在超聲引導或腹腔鏡監(jiān)視下，仍有發(fā)生子宮穿孔、破裂、大出血的可能。本組11例患者中，有4例于院外清宮時發(fā)生大出血，其中1例緊急輸血后進行子宮動脈栓塞才達到止血目的。提示在未明確瘢痕妊娠前，盲目吸宮、刮宮操作風險很大。

瘢痕妊娠治療原則，第一盡早終止妊娠，不能拖到妊娠中期，會更麻煩；第二在保證患者生命情況下，盡量保留患者生育能力；第三杜絕嚴重并發(fā)癥。隨著妊娠的進展，瘢痕妊娠隨時可能發(fā)生子宮破裂、大出血危及患者生命，因此瘢痕妊娠一經(jīng)確診須立即終止妊娠[13-14]。本研究中的7例手術治療者，2例行病灶局部切除術+子宮下段修補術，2例行雙側髂內(nèi)動脈結扎術，4例患者均保住了生命能力。3例無生命要求的出血量多的患者行子宮切除術。

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（收稿日期：2014-01-16）