關(guān)毅標(biāo)

[摘要] 目的 探討持續(xù)非臥床性腹膜透析（CAPD）患者并發(fā)胸腹瘺（AF）的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療與轉(zhuǎn)歸。方法 觀察廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科2009年1月～2012年2月收治的3例CAPD并發(fā)胸腹瘺患者，對其臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析與總結(jié)。結(jié)果 3例患者均出現(xiàn)氣促、胸悶、不能平臥，伴超濾量明顯減少，影像學(xué)提示中-大量右側(cè)胸腔積液；應(yīng)用胸水生化成分分析鑒定胸水性質(zhì)，同時以標(biāo)記放射性核素99Tcm-乙三胺五乙酸（DPTA）注入透析液后，在胸膜腔中探測到99Tcm確診；經(jīng)抽取胸水、暫停CAPD、改行間隙性腹膜透析等治療方法效果欠佳，3例患者最終都轉(zhuǎn)為血液透析治療。結(jié)論 從臨床表現(xiàn)可早期發(fā)現(xiàn)胸腹瘺，用核素掃描結(jié)合胸水生化成分分析診斷胸腹瘺敏感性高，不良反應(yīng)少。出現(xiàn)胸腹瘺后患者較難再維持腹膜透析治療。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析；胸腹瘺；核素

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）07-170-03

Clinical study continuous ambulatory peritoneal dialysis complicated by abdominal fistula

GUAN Yibiao

Department of Nephrology， Nanhai District People's Hospital， Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations， diagnosis methods and treatment and prognosis of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD） complicated by abdominal fistula（AF）. Methods Three patients with CAPD complicated by AF who were treated in the nephrology department of Foshan Nanhai People's Hospital from January 2009 to February 2012 were observed， and their clinical manifestations， diagnosis methods and treatment and prognosis were analyzed and summarized. Results All 3 patients had shortness of breath， chest tightness， supine position enabling and significantly reduced amount of ultrafiltration； Imaging suggested medium to large quantity of right pleural effusion. The biochemical component analysis method was used to identify the quality of pleural effusion， and after the radionuclide 99Tcm-diethylenetriamine penta acetic acid（DPTA） was injected in dialyzate， detection of 99Tcm in pleural cavity confirmed the diagnosis. After the failure of pleural effusion extraction， CAPD suspension， intermittent peritoneal dialysis and other treatment methods， all 3 patients changed to blood dialysis treatment. Conclusion Abdominal fistula can be detected early based on clinical manifestations. The combined application of radioisotope scanning and biochemical component analysis of pleural effusion shows high sensitivity and few adverse reactions in the diagnosis of abdominal fistula. Maintenance of Peritoneal dialysis is difficult after the appearance of abdominal fistula.

[Key words] Peritoneal dialysis； Abdominal fistula； Radionuclide

尿毒癥是慢性腎功能不全發(fā)展到最后階段，患者腎功能往往出現(xiàn)失代償而出現(xiàn)的包括肌酐升高、高血鉀、水中毒等在內(nèi)的一系列癥狀，是各種腎臟疾病發(fā)展到中末階段的總稱[1-2]。腎功能不全發(fā)展到尿毒癥期，往往需要維持透析治療，尿毒癥透析可分為血液透析和腹膜透析，血液透析價格昂貴，操作復(fù)雜，而且容易發(fā)生交叉感染，造成乙肝等轉(zhuǎn)染性疾病的發(fā)生。而腹膜透析，價格相對較低，操作簡單，也能滿足一般尿毒癥患者的透析要求[3-4]。同時腹膜透析對患者血流動力學(xué)幾乎無任何影響，安全有效，同時可以在家中進(jìn)行大大方便了患者。

近年來，隨著腹膜透析技術(shù)的不斷完善，其在發(fā)達(dá)國家在一定程度上可以代替血液透析，患者在家中完全自行透析，正常生活和工作[5-6]。但腹膜透析也存在一定的去點，其透析效果不如血液透析，同時胸腹膜瘺（abdominal fistula，AF）也是其常見并發(fā)癥之一。AF的發(fā)生往往導(dǎo)致透析效果下降，同時對患者的心肺功能及血流動力學(xué)也會產(chǎn)生較大影響，造成一定的不良后果，甚至危及患者生命。因此，臨床腹膜透析中發(fā)生AF應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)處理，避免發(fā)生嚴(yán)重后果，現(xiàn)對廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科2009～2012年收治的3例CAPD

表1 3例AF患者的臨床基本情況

患者 性別 年齡（歲） CAPD時間 基礎(chǔ)疾病 臨床表現(xiàn) AF部位

張某 男 34 3.4月 腎病綜合征 呼吸困難、血流動性不穩(wěn)定 左側(cè)

李某 女 55 4月 腎病綜合征 呼吸困難、咳嗽 右側(cè)

楊某 女 68 12d 糖尿病腎病 腹透超濾液較減少 右側(cè)

并發(fā)AF患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療與預(yù)后進(jìn)行了總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年1月～2012年2月廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科行CAPD尿毒癥患者共75例進(jìn)行回顧性分析，其中透析過程中發(fā)生AF者3例，其整體AF發(fā)生率為4.0%。3例AF患者中男性1例，占33.3%，女性2例占66.7%，年齡最小者34歲，最大者68歲，平均（55.6±22.3）歲，透析的基礎(chǔ)病變?yōu)槟I病綜合征患者2例，2型糖尿病腎病患者1例?；颊哌M(jìn)行CAPD置入透析管前均無心肺疾病病史。

1.2 AF臨床癥狀

3例患者AF發(fā)生時間為接受CAPD后12d～4個月，其中2例患者透析過程中出現(xiàn)明顯呼吸不暢，憋氣，刺激性咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，1例患者透析過程中發(fā)現(xiàn)腹透超濾液較前明顯減少。體格檢查，2例患者發(fā)現(xiàn)右下肺呼吸音減低，心臟濁音界消失，1例患者左側(cè)呼吸音減低，床旁超聲提示右側(cè)胸腔積液2例，左側(cè)胸腔積液1例，當(dāng)時考慮發(fā)生AF。見表1。

1.3 診斷與鑒別診斷

根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)資料考慮為AF，進(jìn)而進(jìn)行相關(guān)化驗檢查包括：（1）請胸外科醫(yī)生會診抽取患者胸腔積液后分別送胸水常規(guī)、細(xì)菌學(xué)、胸水大生化檢查，明確胸水性質(zhì)。胸水化驗結(jié)果為葡萄糖含量較高，而蛋白含量較低，符合AF診斷。（2）胸水顯色實驗，將少量無菌亞甲藍(lán)加入腹透液中，經(jīng)6h后再次抽取10mL胸腔積液，發(fā)現(xiàn)此時胸水呈現(xiàn)淡藍(lán)色，基本明確診斷。（3）DPTA實驗，為進(jìn)一步證實為AF，可將標(biāo)記放射性核素99Tcm-乙三胺五乙酸（DPTA）加入腹透液后，于30min內(nèi)在右側(cè)胸腔探測到99Tcm-DPTA明確診斷[7]。

1.4 治療方法

針對AF的患者應(yīng)首先對癥治療，保持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，因為胸腔內(nèi)未負(fù)壓，而腹腔內(nèi)未正壓，而AF則造成胸腹腔連同，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，可導(dǎo)致肺不張，造成呼吸功能紊亂，嚴(yán)重者造成呼吸困難，呼衰。另外大靜脈回流往往靠胸腔負(fù)壓的吸引作用，此時負(fù)壓消失，可造成靜脈回流減少，早成血流動力學(xué)不穩(wěn)。因此應(yīng)針對上述情況給予吸氧、利尿、強(qiáng)心，等對癥治療同時應(yīng)積極治療由AF引起的胸腔積液，包括反復(fù)胸腔穿刺抽胸水，或性胸腔置管子引流，促進(jìn)肺復(fù)張。應(yīng)暫停CAPD而改為血液透析治療，同時進(jìn)行糾正貧血、低蛋白血癥等，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)瘺口愈合。

2 結(jié)果

2.1 AF的臨床特征

本組共調(diào)查75例CAPD患者，3例發(fā)生AF，AF總體發(fā)生率為4.0%，AF的主要臨床表現(xiàn)為由瘺口導(dǎo)致的胸腹腔聯(lián)通而出現(xiàn)胸腔負(fù)壓消失所造成的一系列癥狀，包括呼吸功能不全，如呼吸困難，咳嗽及由血流動力學(xué)異常造成的心功能不全如不能平臥、浮腫等癥狀。3例患者的臨床特征見表1。

2.2 預(yù)后

1例患者楊某，患者隨訪2個月，血液凈化治療2個月后瘺口仍存在，并無愈合跡象，因此改為血液透析治療，規(guī)律血透1年后再出現(xiàn)不明原因的血性胸腔積液，后猝死。患者及家屬拒絕進(jìn)行尸檢，故死因不明，考慮可能死于心力衰竭。1例患者張某明確診斷AF后暫停CAPD治療改行血液透析，癥狀無改善后進(jìn)行了腎移植治療；第3例患者李某明確診斷AF后停止CAPD改為血液透析治療。

3 討論

臨床流行病學(xué)資料顯示，CAPD過程中AF的發(fā)生率并不常見，據(jù)報道接受CAPD治療的患者最初1年內(nèi)發(fā)生AF的幾率為1%～5%，且發(fā)生率女性明顯多于男性，男女比例為2∶1左右[8]。本研究中，觀察了75例患者，共診斷3例AF，其發(fā)生率為4%，女性2例，男性1例，與既往研究結(jié)果一致[9-10]。AF發(fā)生病理生理基礎(chǔ)為，正常情況下，人體腹腔為正壓，而胸腔為負(fù)壓，在腹膜透析過程中，透析管理對腹膜腔進(jìn)行了干擾，同時患者可能存在先天性膈肌薄弱部位，在病理條件下，患者往往免疫力下降，營養(yǎng)狀態(tài)較差，低蛋白血癥造成膈肌薄弱處破裂從而導(dǎo)致透析液在腹腔正壓的推動下經(jīng)破口處進(jìn)入腹腔，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生，和胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，從而導(dǎo)致一系列呼吸與循環(huán)不穩(wěn)定癥狀的發(fā)生[11-12]。女性多于男性的原因可能與女性膈肌本身較為薄弱有關(guān)，同時肥胖女性往往較男性更容易出現(xiàn)膈肌裂空處的病變，如裂孔疝等，這些病理生理基礎(chǔ)導(dǎo)致AF的發(fā)病率女性高于男性。

AF的診斷多無明顯困難，大部分患者出現(xiàn)因胸膜腔負(fù)壓消失產(chǎn)生的相關(guān)臨床癥狀包括呼吸不暢，咳嗽、胸腔積液等[13]。本組患者中，其中2例患者透析過程中出現(xiàn)明顯呼吸不暢，憋氣，刺激性咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀，1例患者透析過程中發(fā)現(xiàn)腹透超濾液較前明顯減少。體格檢查，2例患者發(fā)現(xiàn)右下肺呼吸音減低，心臟濁音界消失，1例患者左側(cè)呼吸音減低，床旁超聲提示右側(cè)胸腔積液2例，左側(cè)胸腔積液1例，當(dāng)時考慮發(fā)生AF。對于疑似AF患者進(jìn)行了相關(guān)化驗檢查包括胸水顯色實驗等并最終證實了AF診斷。

AF并發(fā)癥的發(fā)生率雖然不高，但其常常導(dǎo)致CAPD終止，且部分患者發(fā)生呼吸循環(huán)不穩(wěn)，影響心肺功能，嚴(yán)重者甚至危及生命，因此，應(yīng)重視CAPD患者的AF并發(fā)癥。本研究中，3例患者透析過程中發(fā)生AF疑似癥狀，并經(jīng)胸水顯色實驗證實，后對癥支持治療及抽胸水治療后好轉(zhuǎn)，1例患者隨訪過程中瘺口始終未能愈合并最終導(dǎo)致患者因心衰死亡。

總之，AF發(fā)病率雖然不高，但其可造成較為嚴(yán)重的后果，臨床醫(yī)生對于CAPD患者應(yīng)充分認(rèn)識AF的發(fā)病基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其轉(zhuǎn)歸，對于確診的AF患者應(yīng)積極處理原發(fā)病的同時處理胸腔積液，加強(qiáng)營養(yǎng)促進(jìn)瘺口愈合并暫停CAPD治療改為血液透析，大部分患者預(yù)后尚可。

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（收稿日期：2014-02-11）