賀 濤，王 昆，武 娜，史洪飛，邱明輝，劉 靜，侯 瑩

解放軍總醫(yī)院，北京 1008531醫(yī)療處 ；2醫(yī)學(xué)信息情報所

管 理

門診醫(yī)保拒付管理缺陷及應(yīng)對措施

賀 濤1，王 昆1，武 娜1，史洪飛2，邱明輝2，劉 靜1，侯 瑩1

解放軍總醫(yī)院，北京 1008531醫(yī)療處 ；2醫(yī)學(xué)信息情報所

自門診實施醫(yī)保持卡實時結(jié)算以來，門診拒付已成為我院醫(yī)保付費的主要問題。為減少門診拒付，我們分析了2011年1月- 2013年12月門診醫(yī)保拒付數(shù)據(jù)，找出原因，提出整改措施。

醫(yī)療保險；醫(yī)院管理；門診醫(yī)療

隨著醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算的逐步展開，門診醫(yī)保拒付成為我院醫(yī)保付費主要問題，門診醫(yī)保管理遇到瓶頸。本文擬通過拒付數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)管理缺陷，找出對策，突破門診醫(yī)保管理瓶頸。

1 拒付金額統(tǒng)計 收集我院2011年1月- 2013年12月醫(yī)保門診拒付數(shù)據(jù)，將拒付金額(每月)、拒付原因作為主要指標(biāo)進(jìn)行分析統(tǒng)計。用EXCEL對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及描述性分析。從圖1可以看出，拒付金額龐大，3年共拒付140余萬元，2011年5月拒付最多，最高月拒付23萬余元，之后明顯減少；2012年、2013年每月拒付金額在2萬元左右，總體無明顯下降，反而有緩慢上升趨勢。

圖 1 我院門診2012年1月- 2013年12月門診拒付費用(萬元)Fig. 1 Refused payment fee of medical insurance in outpatient from January 2012 to December 2013

從表1可以看出，拒付原因有6種，這也是各醫(yī)院常見的拒付原因[1-6]。1)超醫(yī)保藥品目錄限制。北京市醫(yī)保政策對部分藥品限制了適應(yīng)證范圍，超過適應(yīng)證范圍必須自費使用，很多醫(yī)生掌握不好，并因各種原因忽略系統(tǒng)適應(yīng)證提示，將醫(yī)保非適應(yīng)證藥物開為醫(yī)保內(nèi)用藥，導(dǎo)致拒付。2)超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療。這類拒付原因主要是醫(yī)保不報銷疾病的相關(guān)檢查治療。醫(yī)保政策規(guī)定交通事故、醫(yī)療事故、打架斗毆、矯形、不孕不育等疾病的診療不予支付，診療醫(yī)生應(yīng)該開具自費單據(jù)，而很多醫(yī)生對政策不熟悉或疏忽，開出醫(yī)保處方或檢查，導(dǎo)致拒付，其中拒付最多的就是眼科的矯形、口腔科的正畸和泌尿外科的不孕不育。3)單次開藥超量。北京市醫(yī)保政策對門診開藥量有明確規(guī)定，要求急性病不得超過3日量，慢性病不超過7日量，行動不便的可開兩周量；十種慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病)病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過1個月量。而很多醫(yī)生因為不熟悉政策或沒有認(rèn)真看醫(yī)生工作站的用藥天數(shù)提示，超量開藥導(dǎo)致拒付。4)信息系統(tǒng)原因。醫(yī)保要求醫(yī)院上傳到醫(yī)保中心的門診信息與其要求必須一致，我院因系統(tǒng)設(shè)置或部分醫(yī)生開藥習(xí)慣問題，上傳數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心要求不一致，系統(tǒng)自動拒付。5)累計開藥超量。因部分藥物不能拆分包裝，藥物單次開藥可能大于規(guī)定天數(shù)，對此，醫(yī)保中心要求累計起來不要超量，即服用完上次開的藥后才能開下次用藥，如提前開藥予以拒付。6)超說明書范圍用藥。醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保沒有明確限適應(yīng)證的藥物，需要嚴(yán)格按照藥品說明書使用，很多醫(yī)生憑經(jīng)驗用藥，超說明書用藥適應(yīng)證，導(dǎo)致拒付。

表1 我院門診醫(yī)保拒付類別Tab. 1 Refused payment categories of medical insurance in out-patient department

2 拒付原因分析

2.1 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)存在缺陷 主要表現(xiàn)在兩個方面，一是沒有配套的院端業(yè)務(wù)組件。醫(yī)保政策要求醫(yī)院門診信息準(zhǔn)確上傳，如有錯誤予以拒付，這對醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件要求很高，然而醫(yī)保政策并沒有配套的院端業(yè)務(wù)組件，需要醫(yī)院根據(jù)需要自行研發(fā)或購買配套的院端業(yè)務(wù)組件，并達(dá)到醫(yī)保中心要求，這為醫(yī)院帶來巨大壓力，需要投入很大精力、財力和物力，并需要逐步試用，耗時較長，效率較低[7]。門診信息上傳的完整性對醫(yī)生的操作也提出很高要求，要求醫(yī)生必須進(jìn)行信息系統(tǒng)培訓(xùn)，并遵循一定格式，謹(jǐn)慎開藥、小心書寫，這對于忙碌、一心只為患者診療的醫(yī)務(wù)工作者來說，除了應(yīng)付大量的門診患者，還要應(yīng)對信息系統(tǒng)的細(xì)微要求，無形中增加了工作量，且降低了操作準(zhǔn)確度。二是藥品適應(yīng)證制定存在缺陷。不可否認(rèn)，藥品說明書是指導(dǎo)醫(yī)師用藥的科學(xué)依據(jù)，然而隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，藥品說明書更新速度已遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度，滿足不了臨床需要。臨床存在很多無說明書依據(jù)的經(jīng)驗用藥，這些經(jīng)驗用藥往往價格便宜，療效明確，多數(shù)已在各自專業(yè)領(lǐng)域的交流中形成共識，在行業(yè)指南中得到推薦并有相關(guān)文獻(xiàn)研究[1,3,8]。但由于藥品說明書未及時更新，致使有效的治療方法得不到醫(yī)保支持，反而造成醫(yī)保基金拒付。

2.2 醫(yī)保辦定位存在缺陷 醫(yī)院醫(yī)保辦作為院端醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，解決了部分醫(yī)院醫(yī)保管理問題，但醫(yī)保辦定位不清，這為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了障礙，導(dǎo)致管理不力或滯后，造成拒付[9]。醫(yī)院醫(yī)保辦管理既有宏觀管理的特點，又有終端管理特定，前者需對宏觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，評價管理效率；后者需根據(jù)終端費用結(jié)算追溯上游或前端管理問題[10]。醫(yī)保反映出的問題更多地暴露出上游或者基礎(chǔ)管理方面的問題，并不在醫(yī)保辦權(quán)限范圍內(nèi)，而且涉及的問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了傳統(tǒng)意義上任何一個醫(yī)政管理部門的范圍[11]。因此院端醫(yī)保辦需要同時具有協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理功能，醫(yī)院需要賦予醫(yī)保辦相應(yīng)的權(quán)利和職責(zé)，具有發(fā)現(xiàn)問題、找出問題、督促相關(guān)部門解決問題的能力。

2.3 醫(yī)保人員配置存在缺陷 既往門診費用為患者墊付，再到醫(yī)保中心報銷，這樣醫(yī)院門診拒付風(fēng)險較小，管理力度也小，然而，門診持卡實時結(jié)算后，拒付風(fēng)險加大，需要由原來的事后管理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)警、實時監(jiān)控，接到拒付后及時反饋，需投入大量精力、時間或分配較多的人員，然而，我院醫(yī)保辦工作繁忙，醫(yī)保人員配置不足，分管門診拒付的人員同時還要做大量其他醫(yī)保工作，在門診拒付管理上投入的時間和精力過少，導(dǎo)致門診醫(yī)保監(jiān)控不力，反饋不及時，培訓(xùn)不規(guī)范，拒付增多。

2.4 培訓(xùn)方式存在缺陷 我院門診醫(yī)保培訓(xùn)多是全院統(tǒng)一培訓(xùn)，對門診發(fā)生的拒付統(tǒng)一講解，這樣一定程度引起全院工作人員的注意，但是也出現(xiàn)一系列缺陷。一是培訓(xùn)不直接。我院工作人員較多，很難統(tǒng)一起來集中培訓(xùn)，多是科室派代表參加，會后再傳達(dá)，這樣力度不強(qiáng)。二是培訓(xùn)不具有針對性。每個工作人員對醫(yī)保了解的程度和每個科室拒付點均不同，參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員要求也不盡相同，統(tǒng)一培訓(xùn)很難解決具體疑問。三是實際的操作培訓(xùn)太少。醫(yī)保培訓(xùn)多是講課、演示，而門診拒付很多是操作不規(guī)范造成的，尤其是老專家對信息系統(tǒng)的使用有諸多不明白之處，想按醫(yī)保規(guī)定開藥，卻有心無力。因此，需要提供大量的操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)工作者的熟練度，減少拒付。四是培訓(xùn)不及時。因為臨床工作繁忙及其他原因，醫(yī)保培訓(xùn)處在事后培訓(xùn)狀態(tài)，培訓(xùn)時往往同一問題已多次出現(xiàn)。

2.5 信息系統(tǒng)預(yù)警存在缺陷 為規(guī)范診療，減少拒付，我院門診信息系統(tǒng)設(shè)置預(yù)警功能，對藥物適應(yīng)證、用藥天數(shù)、開藥記錄都有提示，一定程度上減少了違規(guī)操作現(xiàn)象，降低拒付金額。但是信息預(yù)警存在一定缺陷，某些時候誤導(dǎo)醫(yī)生操作，導(dǎo)致拒付。主要表現(xiàn)在以下兩個方面：一是信息不完善，若患者違規(guī)開同種藥物，廠家相同時，系統(tǒng)會自動提示，廠家不同時不能提示。再如患者同一天在兩個科室開同種藥物或同種檢查，如患者未交費，則后開單醫(yī)生不能看到之前開單記錄，導(dǎo)致當(dāng)天重復(fù)開藥或檢查。醫(yī)保政策規(guī)定“對目錄內(nèi)藥品無適應(yīng)證限制的，適應(yīng)證范圍按藥品說明書的規(guī)定執(zhí)行。”但是很多臨床醫(yī)生對說明書掌握不嚴(yán)格，往往經(jīng)驗用藥，而現(xiàn)有系統(tǒng)又沒有說明提示功能，導(dǎo)致醫(yī)生無意中違規(guī)開藥。二是系統(tǒng)不穩(wěn)定。因我院部門較多，計算機(jī)系統(tǒng)龐大，經(jīng)常進(jìn)行各個程序的系統(tǒng)更新升級，有時會出現(xiàn)計算機(jī)室修改其他程序時無意影響了門診系統(tǒng)，造成預(yù)警功能丟失情況，導(dǎo)致醫(yī)生違規(guī)開藥。

2.6 醫(yī)生操作存在缺陷 醫(yī)保系統(tǒng)要求患者處方需正確上傳16項信息，醫(yī)生開處方時應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，又因醫(yī)保政策對疾病的限制報銷政策和我院研發(fā)的門診系統(tǒng)的限制性，需要醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保患者當(dāng)次就診的實際病情進(jìn)行項目選擇或書寫，選擇項目中包括人員類別、醫(yī)保屬性、藥房屬性、診斷書寫屬性、開藥天數(shù)、不同診斷之間的標(biāo)點書寫屬性等，諸多的煩雜的操作選擇對于專注于臨床和醫(yī)生來說掌握困難，部分醫(yī)生(尤其是老專家)出現(xiàn)選擇錯誤、開單方式錯誤等，導(dǎo)致拒付。

2.7 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保意識淡漠 雖然醫(yī)保辦多次進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，仍有部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保意識淡漠，沒有意識到醫(yī)保工作的重要性，欠缺減少門診拒付的基本防控意識，反復(fù)在同一問題上出現(xiàn)錯誤。不可否認(rèn)，確實有很多外界因素干擾，比如他人的打擾、工作繁忙等；然而面對同樣的工作量有部分醫(yī)務(wù)人員拒付較少或沒有拒付，說明部分醫(yī)務(wù)人員存在工作責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)保重視程度不夠、執(zhí)行制度不力現(xiàn)象。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立門診醫(yī)保有效管理流程 因門診醫(yī)保涉及部門廣泛、事務(wù)煩瑣、程序復(fù)雜，任何一個環(huán)節(jié)出錯均容易造成拒付，而多部門合作，有利于優(yōu)化服務(wù)流程和工作流程[12]。因此需成立門診醫(yī)保管理小組，專人負(fù)責(zé)，建立標(biāo)準(zhǔn)管理制度，完善管理流程，要求門診醫(yī)保管理人員嚴(yán)格按照管理流程執(zhí)行，遇到問題時相關(guān)部門醫(yī)保負(fù)責(zé)人員積極配合解決，完善記錄并及時反饋。門診醫(yī)保管理小組由醫(yī)保辦、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科、藥材處、器械處、計算機(jī)室和掛號收費科共同組成，醫(yī)保辦管理人員根據(jù)拒付數(shù)據(jù)或問題數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，找出拒付原因或?qū)е聠栴}數(shù)據(jù)的原因，反饋到責(zé)任科室，責(zé)任科室醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)解決或采取相關(guān)舉措，并將結(jié)果反饋到醫(yī)保辦管理人員。如責(zé)任為醫(yī)生則由醫(yī)保辦管理人員對相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)；責(zé)任為信息系統(tǒng)則由計算機(jī)管理人員對系統(tǒng)進(jìn)行改造；責(zé)任為物價收費則由衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科進(jìn)行相關(guān)物價培訓(xùn)，規(guī)范收費；責(zé)任為結(jié)算流程則責(zé)成相關(guān)科室修改流程。

3.2 建立精細(xì)化培訓(xùn)制度 改變既往全院泛泛培訓(xùn)模式，制定具有針對性的培訓(xùn)方案，因人而異，有的放矢。對于全院普遍存在的問題進(jìn)行專題培訓(xùn)，對于醫(yī)保政策變化通過講課或郵件對醫(yī)保專員進(jìn)行培訓(xùn)，對于科室出現(xiàn)的特定問題進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，對于單個醫(yī)生出現(xiàn)的問題進(jìn)行個人培訓(xùn)，對于進(jìn)修或?qū)嵙?xí)人員進(jìn)行入科培訓(xùn)，并總結(jié)拒付高峰進(jìn)行高峰期前科室培訓(xùn)，如眼科、口腔科；每年的7、8月份和1、2月份是寒暑假，也是學(xué)生兒童進(jìn)行視力糾正、牙齒正畸的最佳季節(jié)。而醫(yī)保政策認(rèn)為視力糾正、牙齒正畸屬于矯形整形，不在醫(yī)保報銷范疇，如開醫(yī)保處方或檢查給予拒付。很多醫(yī)生對醫(yī)保政策掌握不好或工作疏忽，給此類患者開醫(yī)保處方或治療單，導(dǎo)致拒付，因此應(yīng)在這兩個時間節(jié)點前對眼科、口腔科進(jìn)行重點培訓(xùn)，減少拒付發(fā)生。

3.3 建立門診醫(yī)保準(zhǔn)入制度 制定醫(yī)保政策口袋書，研發(fā)計算機(jī)醫(yī)保培訓(xùn)系統(tǒng)，要求臨床醫(yī)生出門診前進(jìn)行醫(yī)保知識、醫(yī)保政策和門診醫(yī)保操作培訓(xùn)，考試通過后才能賦予出門診資格；對于部分掌握醫(yī)保政策及門診操作較困難的老專家，要求配備協(xié)同的出門診人員。如果出門診期間同一問題連續(xù)出現(xiàn)3次，取消出門診資格，進(jìn)行醫(yī)保政策和操作培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方能出門診。

3.4 研發(fā)先進(jìn)醫(yī)保信息平臺 1)醫(yī)保信息系統(tǒng)需做到功能齊全、操作簡便、提示醒目、過濾精細(xì)、預(yù)警及時。要設(shè)置醒目的人員類別提示，讓醫(yī)生不至于因忙碌疏忽；2)診斷提示功能要因科室而異，對于特定科室的特定疾病有明確提示。比如婦產(chǎn)科應(yīng)有妊娠、不孕不育、先天疾病需自費提示。3)醫(yī)保限適應(yīng)證藥品自動彈跳出醒目的適應(yīng)證提示，對無適應(yīng)證藥物自動彈出按說明書用藥提示及藥品說明書。4)拒付信息提示，如所開藥物既往被拒付，應(yīng)提示并標(biāo)明拒付原因。5)用藥天數(shù)提示。要求不僅有本次用藥天數(shù)，還應(yīng)有上次用藥到期日期，同種藥名不同廠家也應(yīng)有提示。6)對常見拒付藥物及診療制定警告提示專欄，讓門診醫(yī)生第一時間了解。

3.5 建立完善監(jiān)督制度 建立事前監(jiān)督或過程監(jiān)督制度，要求醫(yī)保管理人員每天進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)督，第一時間檢查門診信息提示、預(yù)警、過濾等功能是否穩(wěn)定，再定時(1日4次)進(jìn)行當(dāng)日門診系統(tǒng)后臺查詢有無違規(guī)操作，如發(fā)現(xiàn)異常聯(lián)系相關(guān)人員進(jìn)行更正，并進(jìn)行實時培訓(xùn)。收到拒付信息需及時向科室及個人反饋，找出拒付原因，提出改進(jìn)措施，避免下次拒付；及時更新醫(yī)生工作站拒付信息，做到及時準(zhǔn)確，全院預(yù)警。

3.6 建立醫(yī)保意見反饋制度 作為醫(yī)保管理的延伸部門，醫(yī)院醫(yī)保辦有責(zé)任與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)建立聯(lián)絡(luò)溝通和反饋機(jī)制[13-15]。醫(yī)保辦應(yīng)多方聽取建議，總結(jié)醫(yī)保管理中遇到的實際情況和困難，提出建設(shè)性及創(chuàng)新性建議，反饋到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，以取得政策性支持，推動醫(yī)保工作順利實施，推進(jìn)國家醫(yī)改進(jìn)一步深化。

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Management deficiencies of refusing payment of medical insurance in out-patient department and its countermeasures

HE Tao1, WANG Kun1, WU Na1, SHI Hong-fei2, QIU Ming-hui2, LIU Jing1, HOU Ying1
1Medical Affair Department;2Medical information institute Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Kun. Email: wangkun1020@sohu.com

Since the implementation of holding the Social Security card to settle accounts in out-patient department, the refusing payment of medical insurance has become the main reason for non-payment. The data of refusing payment of medical insurance in out-patient department from January 2008 to December 2013 is analyzed in this study, in order to reduce the condition of refusing payment, find management deficiencies of medical insurance in outpatient, and propose the corresponding corrective measures.

medical insurance; hospital administration; ambulatory care

R 197

A

2095-5227(2014)11-1178-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.11.027

時間：2014-08-08 09:30 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140808.0930.001.html

2014-06-09

國家“863”計劃項目(2012AA02A612)；解放軍總醫(yī)院臨床扶持基金(2012FC-ZHCG-1001)

Supported by “863” Program of China(2012AA02A612)

賀濤，男，博士，副主任醫(yī)師，處長。研究方向：醫(yī)院管理。Email: hetao301@hotmail.com

王昆，女，碩士，副主任藥師，副處長。Email: wangku n1020@sohu.com