徐 燕，陳 紅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 合肥 230022）

小切口與胸骨正中切口心臟瓣膜置換術(shù)護(hù)理比較

徐 燕，陳 紅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 合肥 230022）

目的 研究比較右腋下直切口，右胸小切口，右胸骨旁小切口心臟瓣膜置換術(shù)的術(shù)后療效及護(hù)理體會(huì)。方法 隨機(jī)抽取該科2011年1月—2013年8月經(jīng)小切口行瓣膜置換術(shù)64例，其中經(jīng)右胸小切口二尖瓣置換（MVR）術(shù)40例，經(jīng)右腋下直切口二尖瓣置換術(shù)20例，經(jīng)右胸骨旁小切口主動(dòng)脈瓣置換（AVR）術(shù)4例，并隨機(jī)抽取同期經(jīng)胸骨正中切口瓣膜置換術(shù)65例，其中二尖瓣置換術(shù)35例，主動(dòng)脈瓣置換30例。對(duì)比分析小切口組與胸骨正中切口組術(shù)后各種觀察指標(biāo)和護(hù)理特點(diǎn)。結(jié)果

小切口組與胸骨正中切口組相比，術(shù)后切口長(zhǎng)度，引流量，呼吸機(jī)輔助時(shí)間，住院時(shí)間，雞胸發(fā)生率有顯著性差異，P＜0.05，兩組均無手術(shù)死亡病例。結(jié)論 與傳統(tǒng)胸骨正中切口瓣膜置換術(shù)相比，小切口瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，刀口隱蔽，符合美容要求，同時(shí)減少了護(hù)理工作量。

小切口；胸骨正中切口；護(hù)理

隨著心臟外科技術(shù)日益成熟，心血管手術(shù)的安全性不斷提高，減輕手術(shù)對(duì)軀體的創(chuàng)傷和對(duì)美觀的要求逐漸受到人們的重視［1］，心臟外科手術(shù)方法已多樣化并逐步成熟，微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)的研究越來越引起人們的關(guān)注。近年來，微創(chuàng)心臟瓣膜外科得以迅速發(fā)展，正在逐步形成一個(gè)比較獨(dú)立的完整外科。隨機(jī)抽取我科自2011年1月—2013年8月經(jīng)小切口行瓣膜置換術(shù) 64例，其中經(jīng)右胸小切口行二尖瓣置換術(shù)（MVR）40例，經(jīng)右腋下直切口行二尖瓣置換術(shù) 20例，經(jīng)右胸骨旁小切口行主動(dòng)脈瓣置換（AVR）4例，與同期經(jīng)胸骨正中切口瓣膜置換術(shù) 65例，其中二尖瓣置換術(shù) 35例，主動(dòng)脈瓣置換30例，進(jìn)行術(shù)后療效及護(hù)理對(duì)照。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀測(cè)病例為 129例，男 59例，女70例，年齡18～68歲，二尖瓣置換術(shù)95例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)34例。小切口組64例，其中經(jīng)右胸小切口胸腔鏡輔助下二尖瓣置換術(shù)40例，經(jīng)右腋下直切口胸腔鏡輔助下二尖瓣置換術(shù)20例，經(jīng)右胸骨旁小切口心內(nèi)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)4例，年齡18～64歲，平均47.8歲。常規(guī)組胸骨正中切口心內(nèi)直視手術(shù)65例，其中二尖瓣置換術(shù) 35例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 30例，年齡20～66歲，平均47.9歲。兩組患者年齡，心功能差異等各項(xiàng)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)簡(jiǎn)要

1.2.1 右胸小切口 患者取平臥位，右側(cè)墊高。采用單腔或雙腔氣管插管，靜脈及吸入麻醉。于右側(cè)股動(dòng)脈，股靜脈插管建立體外循環(huán)，于右側(cè)胸壁穿3孔，分別放入手術(shù)操作器械及人工瓣膜；冷灌針，升主動(dòng)脈阻斷鉗；胸腔鏡導(dǎo)鞘，胸腔鏡。在胸腔鏡輔助下行心臟停跳MVR術(shù)，術(shù)畢于第 3孔放置胸腔壁式引流管。

1.2.2 右腋下直切口 取左側(cè)臥位，皮膚切口于腋中線5 ～7 cm，自第4肋間入胸，距膈神經(jīng) 2 cm縱行切開心包，懸吊固定，主動(dòng)脈與心包返折處再用縫線懸吊，充分暴露主動(dòng)脈以利插供血管。升主動(dòng)脈及上下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)（CBP），在胸腔鏡輔助下行心臟停跳 MVR術(shù)。

1.2.3 右胸骨旁小切口 患者取平臥位，右側(cè)腹股溝直切口4 cm，分離股動(dòng)靜脈。右側(cè)胸骨旁直切口約 5～8 cm，胸骨旁離斷第2，3肋軟骨，T型切開心包，懸吊暴露并經(jīng)股靜脈置入股靜脈引流管至上腔靜脈，建立體外循環(huán)。經(jīng)右上肺靜脈置入左心引流管，在全麻低溫體外循環(huán)下行 AVR術(shù)。

1.2.4 胸骨正中切口 行傳統(tǒng)瓣膜置換術(shù)，手術(shù)按常規(guī)實(shí)施。

1.3 比較方法 對(duì)小切口組與胸骨正中切口組的切口長(zhǎng)度，出血量，呼吸機(jī)輔助時(shí)間，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間，住院時(shí)間，費(fèi)用，刀口美觀及隱蔽性進(jìn)行隨訪觀察對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS13.0，計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)

準(zhǔn)差描述，組間比較采用 t檢驗(yàn)，α＝0.05。

2 結(jié)果

小切口組與胸骨正中切口組比較，切口小，引流量少，呼吸機(jī)輔助時(shí)間短，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，切口美觀隱蔽，且雞胸發(fā)生率低，兩組比較差異明顯，P＜0.05，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間也有差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。右胸小切口MVR術(shù)與胸骨正中切口組相比，切口部分位于乳房下，切口的外側(cè)位于右腋下，比較隱蔽，對(duì)于女性單純 MVR術(shù)是較好的選擇。右腋下直切口 MVR術(shù)與胸骨正中切口組相比其最大的優(yōu)點(diǎn)為刀口隱蔽美觀，完全避開了乳腺，組織損傷輕，出血少。右胸骨旁小切口 AVR術(shù)與胸骨正中切口組相比，其優(yōu)點(diǎn)為切口短，不劈開胸骨，離正中切口近，易于控制。

表1 小切口組與胸骨正中切口組比較

3 護(hù)理

3.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，術(shù)后患者返回 ICU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)，觀察有無心率失常，室速和室顫是術(shù)后早期死亡原因之一。護(hù)士應(yīng)熟悉各種異常心電圖的波形，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，維持血清鉀4.5～5.0 mmol·L-1，防止因體外循環(huán)或利尿造成低血鉀，導(dǎo)致心律失常，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。低心排綜合征是瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，合理應(yīng)用血管活性藥物是預(yù)防和治療低心排發(fā)生的關(guān)鍵［2］。密切觀察尿量，維持尿量達(dá) 1～2 mL·kg-1·h-1以上，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用強(qiáng)心利尿劑，加強(qiáng)心功能的支持。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，中心靜脈壓（CVP），中心靜脈壓是監(jiān)測(cè)血容量，右心功能，血管張力的重要指標(biāo)，若患者出現(xiàn)頸靜脈怒張，血壓降低，尿量減少，脈壓差縮小，CVP升高，對(duì)泵入心肌收縮藥反應(yīng)小，提示有心包填塞，應(yīng)立即行心包引流術(shù)。小切口組與胸骨正中切口組無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 呼吸系統(tǒng)管理 患者術(shù)后返回 ICU，常規(guī)予呼吸機(jī)輔助呼吸，并抬高床頭15°～30°，防止管道冷凝水倒流誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。通常我們采用 SIMV模式輔助通氣，參數(shù)設(shè)置：潮氣量（VT）10～15 mL·kg-1，呼吸頻率（f）每分鐘10 ～14次，氧濃度（Fio2）40% ～60%，吸呼比（I∶E）1∶1.5～1∶2.3，呼氣末正壓（PEEP）2～8 cmH2O。根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，常規(guī)聽診雙肺呼吸音，拍 X線胸片，了解有無肺不張，胸腔積液和掌握氣管插管的深度。應(yīng)用呼吸機(jī)的過程中應(yīng)注意氣道的濕化，每4 h評(píng)估雙肺痰液情況，及時(shí)吸痰，并評(píng)估痰液的顏色、性質(zhì)和量，對(duì)術(shù)前肺動(dòng)脈高壓的患者，吸痰時(shí)間不宜過長(zhǎng)。拔除氣管插管后，密切觀察患者的呼吸頻率和深度，觀察有無喉頭水腫。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，做好胸部物理治療，予沙丁胺醇+布地奈德霧化吸入，必要時(shí)予體療儀震動(dòng)排痰，防止術(shù)后肺不張，并維持SPO295%以上。合理使用抗生素，防止肺部感染。小切口組與胸骨正中切口組均未發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。

3.3 胸腔引流管的護(hù)理 妥善固定，保持引流通暢，每 15～20 min擠壓一次，防止血凝塊堵塞引流管引起心包填塞［3］。右腋下直切口和右胸小切口MVR術(shù)在胸腔鏡輔助下完成，胸腔鏡下放置的引流管，閉合性較差，牽拉時(shí)容易導(dǎo)致皮下氣腫、氣胸、脫出，一旦發(fā)生堵塞、脫落等現(xiàn)象，應(yīng)立即通知醫(yī)生，協(xié)助處理。如持續(xù)3 h每小時(shí)引流量 ＞200 mL，顏色鮮紅，應(yīng)警惕原發(fā)性胸腔內(nèi)出血，及時(shí)通知醫(yī)生，并做相應(yīng)處理。小切口組引流量少，拔除胸管時(shí)間早，未發(fā)生堵塞，脫落，出血等現(xiàn)象。

3.4 疼痛的處理 小切口組因放置胸腔引流管，對(duì)肺和肋間神經(jīng)有一定的損傷，疼痛程度較胸骨正中切口組明顯。而疼痛影響呼吸的深度和幅度，不利于肺擴(kuò)張，易導(dǎo)致肺部感染。術(shù)后適當(dāng)給予止痛，減輕患者痛苦有利于康復(fù)。對(duì)于小切口組疼痛病例，遵醫(yī)囑予曲馬多100 mg口服止痛。

3.5 健康指導(dǎo) 小切口組因患側(cè)傷口疼痛常不敢活動(dòng)患側(cè)上肢，術(shù)后第3天進(jìn)行右側(cè)上肢康復(fù)鍛煉，避免右上肢功能障礙。術(shù)后給予華法林抗凝，定時(shí)檢查凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，抗凝不足可引起腦栓塞和肢體栓塞。

4 討論

傳統(tǒng)的胸骨正中切口具有良好的術(shù)野暴露，能較好的處理術(shù)中意外情況，但縱向劈開胸骨，組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后胸廓的穩(wěn)定性較差，瘢痕明顯，對(duì)患者身心產(chǎn)生不利影響［4］。右胸小切口，右腋下直切口，右胸骨旁小切口與胸骨正中切口相比，創(chuàng)傷小，切口小，呼吸機(jī)輔助時(shí)間短，住院時(shí)間短，較為美觀，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。在當(dāng)今條件下，微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)（MIVS）適用于絕大多數(shù)診斷明確的各類心臟瓣膜病變患者進(jìn)行外科治療［5］，但是一旦出現(xiàn)控制不了的大出血或其它嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)果斷改為正中開胸處理［6］。

右胸小切口MVR術(shù)，二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)直接暴露于手術(shù)者的視野，是單純 MVR手術(shù)路徑較好的選擇［7］。另外，如果正中切口將來因其他疾病需再次手術(shù)，黏連嚴(yán)重，而右胸小切口避免了這一風(fēng)險(xiǎn)［8］。但也存在不足之處，切口距離心臟較遠(yuǎn)，對(duì)于體形肥胖或健壯者因胸腔深，肋骨彈性差操作困難，手術(shù)難度較大，對(duì)操作者的技術(shù)要求高［9］；右腋下直切口完全避開了乳腺，組織損傷輕，出血少，不破壞胸骨或肋骨，不會(huì)導(dǎo)致雞胸，且切口隱蔽性更好；右胸骨旁小切口，距離正中切口近，可控制性強(qiáng)，成功率高，住院時(shí)間短。

目前選用不同的微創(chuàng)方法進(jìn)行心臟瓣膜手術(shù)，在保證患者手術(shù)安全的前提下，盡量降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，達(dá)到最佳的治療效果，而手術(shù)成功需嚴(yán)密觀察患者病情，增強(qiáng)心功能，維持循環(huán)穩(wěn)定。右腋下直切口和右胸小切口需經(jīng)右側(cè)胸腔進(jìn)行操作，手術(shù)過程中對(duì)肺臟的牽拉擠壓，易對(duì)肺組織造成一定的損傷，全身炎癥反應(yīng)也會(huì)加重肺損傷，所以，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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