趙琛 尹磊浩

11例羊水栓塞搶救臨床麻醉體會

趙琛 尹磊浩

目的 探討羊水栓塞(AFE)的發(fā)病原因, 診斷依據(jù)及搶救措施, 為臨床有效救治羊水栓塞患者提供依據(jù)。方法 抽取本院自2003年1月~2013年1月發(fā)生羊水栓塞患者11例, 進行回顧性分析。結(jié)果 11例羊水栓塞患者成功搶救9例, 死亡2例。結(jié)論 早發(fā)現(xiàn)、早診斷是搶救的關(guān)鍵, 及時去除病因,快速有效補充血容量, 盡早使用小劑量肝素, 及時切除子宮是羊水栓塞搶救的重要環(huán)節(jié)。

羊水栓塞；早期診斷；麻醉

羊水栓塞是指在分娩過程中, 羊水進入母體血液循環(huán)后肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭或呼吸循環(huán)驟停等一系列嚴重臨床表現(xiàn)的綜合征, 為嚴重的分娩并發(fā)癥, 是孕產(chǎn)婦死亡的主因之一［1］。鄭州市中醫(yī)院自2003年1月~2013年1月共發(fā)生AFE11例。本文對11例患者進行回顧性分析,為臨床有效救治AFE患者提供依據(jù), 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月~2013年1月本院共收治的AFE患者11例, 年齡26~37歲, 孕周29~40周。7例為經(jīng)產(chǎn)婦, 4例初產(chǎn)婦。胎膜早破4例, 人工破膜2例, 胎盤早剝2例,剖宮產(chǎn)1例, 剖宮產(chǎn)術(shù)后1例, 中期引產(chǎn)1例。

1.2 方法

1.2.1 臨床表現(xiàn) 11例患者除2例前驅(qū)癥狀不明顯外, 均出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、胸悶、氣急、煩躁、紫紺等典型前驅(qū)癥狀。2例以急性肺水腫為主要癥狀, 繼之出現(xiàn)呼吸困難,咯粉紅色泡沫樣痰。3例出現(xiàn)休克, 急性呼吸循環(huán)衰竭, 表現(xiàn)為呼吸困難, 心動過速, 血壓明顯下降, 其中2例繼續(xù)發(fā)展為DIC。6例以DIC為典型癥狀, 均表現(xiàn)為宮腔大量出血,出血不凝, 休克。

1.2.2 實驗室檢查 11例患者均出現(xiàn)血小板進行性下降,其中3例顯著下降(<50×109)；凝血酶原時間均延長, 其中4例顯著延長；纖維蛋白原進行性減少。本組中8例3 P試驗為強陽性。

1.2.3 搶救措施 緊急面罩吸氧, 病情危重者直接氣管插管, 應(yīng)用呼氣末正壓通氣改善氧合。立即建立有效靜脈通道,①抗過敏：地塞米松10~20 mg靜脈注射。②糾正肺動脈高壓：鹽酸罌粟堿60 mg加入5%葡萄糖液250 ml靜脈滴注。③糾正心衰：西地蘭0.4 mg加入10%葡萄糖注射液20 ml靜脈緩慢推注。④擴容抗休克：快速補充有效血容量, 根據(jù)需要快速輸注復(fù)方氯化鈉, 羥乙基淀粉, 輸注新鮮全血及冰凍血漿,及時補充纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物。⑤盡早應(yīng)用小劑量肝素防治DIC。

1.2.4 麻醉處理 本組10例患者需手術(shù)治療, 均采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)藥物可選用依托咪酯, 氯胺酮, 芬太尼, 維持麻醉持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼, 間斷注射維庫溴銨。

1.2.5 產(chǎn)科處理 4例患者發(fā)生在胎兒娩出前, 迅速行剖宮產(chǎn)術(shù), 其中1例患者術(shù)中發(fā)展為DIC,行子宮切除術(shù)。6例患者發(fā)生在胎兒娩出后,均發(fā)生DIC, 其中5例經(jīng)宮腔紗布填塞術(shù)止血仍不能控制, 行子宮切除術(shù)。1例患者發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)DIC, 及時再次手術(shù)切除子宮。

2 結(jié)果

本組11例患者9例經(jīng)搶救治愈, 2例搶救無效死亡, 其中1例為人工破膜, 1例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后。

3 討論

3.1 AFE的發(fā)病誘因 Margarson指出88%的羊水栓塞患者為經(jīng)產(chǎn)婦, 22%為使用縮宮劑, 其它誘發(fā)因素有先兆子癇、雙胎妊娠、胎膜早破、過期妊娠死胎等［2］。本組中經(jīng)產(chǎn)婦有7例, 初產(chǎn)婦4例。人工破膜2例, 胎膜早破4例, 胎膜早剝2例, 剖宮產(chǎn)1例, 剖宮產(chǎn)術(shù)后1例, 中期引產(chǎn)1例, 均存在誘發(fā)因素。

3.2 AFE的早期診斷 本組2例患者死亡, 1例發(fā)病突然,病情發(fā)展快, 表現(xiàn)為急性心肺功能衰竭, 繼發(fā)DIC。另外1例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后, 此病例前驅(qū)癥狀不明顯, 診斷不及時繼發(fā)DIC死亡。在臨床工作中絕不能等待化驗結(jié)果, 產(chǎn)婦在臨產(chǎn)中、分娩中、剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后, 突然出現(xiàn)寒顫、煩躁不安、氣急、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血功能障礙、循環(huán)衰竭及不明原因的休克, 出血與休克不成比例, 首先考慮為羊水栓塞［3］。

3.3 AFE的治療 根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準［4］,迅速明確診斷。首先抗過敏治療, 有研究［5］認為AFE的核心問題就是過敏反應(yīng)。AFE早期多表現(xiàn)為低氧血癥, 應(yīng)給予高濃度氧療, 必要時氣管插管正壓給氧。積極擴容與輸血, 是治療的重要環(huán)節(jié), 可以改善微血管血液滯留。如果病情已進入DIC階段, 早期使用小劑量肝素治療, 盡快補充凝血因子。如果病情出現(xiàn)陰道大量出血不凝, 經(jīng)上述積極治療仍不能控制病情, 應(yīng)切除子宮。

3.4 麻醉處理 AFE病情危重, 麻醉方法均應(yīng)采用全身麻醉, 麻醉藥物應(yīng)選擇起效快, 蘇醒快, 對循環(huán)和呼吸抑制較小的麻醉藥, 如依托咪酯, 氯胺酮, 咪唑安定, 芬太尼等。

綜上所述, 早發(fā)現(xiàn)、早診斷是搶救的關(guān)鍵, 及時去除病因, 快速有效補充血容量, 盡早使用小劑量肝素, 及時切除子宮是羊水栓塞搶救的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:1321.

［2］ 譚鳳岐,譚博,張躍堂, 等.羊水栓塞4例診治體會.河南外科學(xué)雜志, 2013,19(1):23-24.

［3］ Tuffnell DJ.United kingdom amniotic fluid embolism register.BJOG, 2005,112(12):1625-1629.

［4］ 程小堯,陳廉.羊水栓塞31例臨床分析.四川醫(yī)學(xué), 2009, 24(9): 936.

［5］ 黃香娥.羊水栓塞16例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2010, 48(18): 141-142.

2014-03-14］

450007 鄭州市中醫(yī)院麻醉科婦產(chǎn)科