涂云飛 鄭莉

復(fù)發(fā)性胰腺炎28例臨床分析

涂云飛 鄭莉

目的 探討急性復(fù)發(fā)性胰腺炎(ARP)的病因及治療方法。方法 回顧性總結(jié)分析本院普外科于2012年1月~2013年12月收治的急性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者28例。結(jié)果 11例膽總管下段不同程度炎性狹窄, 4例膽囊和膽總管下段存在結(jié)石；酒精性8例；高三酰甘油血癥3例, 其中特發(fā)性2例；本組急性復(fù)發(fā)性胰腺炎患者手術(shù)治療9例, 保守治療19例, 其中治愈22例, 有效5例, 死亡1例, 治愈率78.57%, 總有效率96.43%。結(jié)論 明確誘發(fā)因素是治療急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的關(guān)鍵, 并有針對性的治療可提高療效。

復(fù)發(fā)性胰腺炎；病因分析

急性復(fù)發(fā)性胰腺炎作為一種特殊的急腹癥之一, 是胰腺炎特殊類型。本文對本院普外科2012年1月~2013年12月資料較完整的且反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎病例28例進(jìn)行分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者, 男19例, 女9例, 年齡16~63歲,平均年齡42.5歲。病程最短1年, 最長5年；發(fā)病次數(shù)最少2次, 最多12次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ARP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①臨床表現(xiàn)：存在一次以上胰腺炎病史；再次發(fā)生持續(xù)上腹部疼痛, 可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、黃疸等, 部分病例有腹膜刺激癥。②血淀粉酶升高>500 U/dl(蘇氏法)。③ 儀器檢查：超聲、CT掃描、MRI或ERCP。需排除其他引起血淀粉酶升高的疾病, 并確診為急性胰腺炎, 而且病情緩解后再次發(fā)作病例。

1.3 方法 全組病例禁食、胃腸減壓、抗炎、止酸、維持水電酸平衡, 營養(yǎng)支持治療。對1例保守治療效果差且出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡, 余病例行ESCP檢查治療, 如膽結(jié)石或胰腺多發(fā)巨大囊腫、疑惡性病變者手術(shù)治療。

1.4 臨床效果評價 治愈：治療后胰腺炎沒有復(fù)發(fā)；有效：治療后病因未去除, 有復(fù)發(fā)風(fēng)險；死亡：經(jīng)治療, 疾病進(jìn)展而死亡。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 膽源性15例(53.6%), 其中11例膽總管下段不同程度炎性狹窄, 4例膽囊和膽總管下段存在結(jié)石；酒精性8例(28.6%), 均存在飲酒誘因；高三酰甘油血癥3例(10.7%), 其中1例存在家族史；特發(fā)性2例(7.1%), 均行CT、 MRCP、ERCP檢查無異常, 病因不明。

2.2 治療結(jié)果 本組患者手術(shù)治療9例, 保守治療19例,其中治愈22例, 有效5例, 死亡1例, 治愈率78.57%, 總有效率96.43%。

3 討論

急性復(fù)發(fā)性胰腺炎(acute recurrent pancreatitis, ARP)是急性胰腺炎患者經(jīng)保守或手術(shù)治療后臨床癥狀體征消失, 血尿淀粉酶恢復(fù)正常, 其他生化指標(biāo)均恢復(fù)正常, 能進(jìn)普通飲食且無不適反應(yīng)后出院, 出院后再次出現(xiàn)AP癥狀,血尿淀粉酶再次升高, 并經(jīng)影像學(xué)檢查排除慢性胰腺炎者, ARP占急性胰腺炎約10%~20%［1］。研究發(fā)現(xiàn), 約70%ARP病例可從臨床表現(xiàn)、體征、生化檢查及超聲、CT、MRCP或ERCP找到復(fù)發(fā)原因［2］。

膽石癥是ARP最常見病因, 中老年女性易發(fā)生, 當(dāng)B超、CT或MRCP明確發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石, 且有暫時膽汁瘀積, 既往有發(fā)作史, 則明確為復(fù)發(fā)性胰腺炎。據(jù)報道, 約50%~70% 的急性胰腺炎病因為膽源性, 本組病例為53.6% , 與報道相符。膽道結(jié)石診斷可因檢查者主觀技術(shù)水平參差不齊, 存在漏診可能。如已確診膽道結(jié)石, 在首次發(fā)病手術(shù)干預(yù), 近期很少再發(fā)；引起ARP為首次發(fā)作未行手術(shù)治療的多發(fā)性膽囊結(jié)石或未被發(fā)現(xiàn)的微結(jié)石, 或為單發(fā)結(jié)石(直徑<5 mm), 患者要求保守排石治療, 與結(jié)石下行通過Vater壺腹時膽胰管道壓力升高有關(guān)。本組5例與運(yùn)用ERCP內(nèi)鏡治療, 均達(dá)到手術(shù)處理目的。

近年來, 內(nèi)鏡治療ARP具有MRCP等檢查無法替代的優(yōu)勢, 尤其對于胰膽管下段炎性狹窄及十二指腸乳頭狹窄的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù), 有效降低下段膽道壓力, 降低胰腺炎復(fù)發(fā)幾率。內(nèi)鏡治療對膽源性胰腺炎以及非膽源性胰腺炎的診斷治療均有積極意義［3］。

酗酒誘發(fā)ARP近年來有明顯上升趨勢。 本組3例均有超過10年的酗酒史, 且每次胰腺炎急性發(fā)作均發(fā)生大量飲酒后。酒精可直接刺激胰腺內(nèi)外分泌功能, 胰液和胰酶大量分泌, 使胰腺管分泌壓升高。酒精也可直接產(chǎn)生毒性作用,當(dāng)遇到適當(dāng)?shù)挠|發(fā)因子, 酒精代謝物就會作用于腺泡細(xì)胞,引發(fā)腺體損傷。酒精還可引起膽胰壺腹括約肌痙攣, 致胰管內(nèi)壓增高, 胰液排泄不暢, 從而導(dǎo)致胰腺炎反復(fù)發(fā)作。

隨著人民生活水平不斷提高, 高脂血癥也逐步成為ARP的常見病因, 本組病例其比例為10.7%。臨床上以甘油三酯升高為主的I型、Ⅳ型和V型常見, 隨著血清甘油三酯水平升高, 發(fā)生ARP的風(fēng)險性也迅速升高。到目前為止, 一致認(rèn)為當(dāng)血清甘油三酯11.29 mmol/L(1000 mg/dl)就可誘發(fā)胰腺炎［4］。本組3例患者, 反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎均超過4次/年以上。需要指出, 與高三酰甘油血癥相反, 高膽固醇血癥則不會引起AP的發(fā)作。

以上為常見原因, 其他一些少見因素引起的ARP也不可忽視, 如高鈣血癥、激素藥物、微小腫瘤、先天性膽胰發(fā)育異常等。目前研究發(fā)現(xiàn), 特發(fā)性ARP大多與膽道微結(jié)石(5%~ 75%)和Oddi括約肌功能障礙(15%~57%)有關(guān), 本組特發(fā)性胰腺炎2例(7.1%), 與報道相符。如上述某一病因存在, 進(jìn)食高脂高蛋白食物、暴飲暴食, 則更易誘發(fā)AP。

總之, 病例總數(shù)有限, 仍需大量病例總結(jié)針對ARP, 應(yīng)去除誘因、明確病因治療, 對避免ARP發(fā)作及預(yù)防慢性胰腺炎的發(fā)生具有重要意義。

［1］ Gullo L, Migliori M, Pezzilli R, et a1.An update on recurrent acute pancreatitis：data from five European countries.Am J Gastroenterol, 2002(97):1959-1962.

［2］ Al-Haddad M, Wallace MB.Diagnostic approach to patients with acute idiopathic and recurrent pancreatitis, what should be done? World jamal gastroenterology, 2008,14(7):1007.

［3］ 唐井鋼,相鋒,王林恒.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影和乳頭括約肌切開術(shù)對急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的治療價值.中國醫(yī)學(xué)工程, 2007, 15(12): 196-197.

［4］ 李兆申,許國銘.現(xiàn)代胰腺病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006: 594.

2014-03-14］

473061 南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院(涂云飛)；河南南陽南石醫(yī)院(鄭莉)