吳向科 謝 偉

浙江省衢州市中醫(yī)院骨科 衢州 324002

掌側鎖定解剖鋼板結合背側螺釘治療老年橈骨遠端C3型骨折28例

吳向科 謝 偉

浙江省衢州市中醫(yī)院骨科 衢州 324002

老年人；橈骨遠端C3型骨折；鎖定加壓鋼板；植骨內(nèi)固定

橈骨遠端C3型骨折是累及橈腕關節(jié)面的復雜骨折，老年患者骨質(zhì)疏松，干骺端骨密度降低，關節(jié)面有不同程度的粉碎、壓縮，骨折端嵌插及軸向短縮，常伴有尺骨莖突的撕脫。由于骨折塊缺乏軟組織附著，僅通過韌帶整復法達到精確復位的可能性很小，手法復位石膏外固定難以恢復關節(jié)面平整及維持橈骨高度，后期不可避免會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎[1]，2009年1月—2013年2月筆者采用橈骨遠端掌側鎖定解剖鋼板結合背側螺釘內(nèi)固定術治療老年橈骨遠端C3型骨折28例，報道如下。

1 臨床資料

本組28例，女21例，男7例；年齡56～78歲，平均66歲；受傷至手術時間1～12天，平均4.7天。左側12例，右側16例。致傷原因：交通傷10例，步行跌倒18例。開放性骨折5例（均為GustiloI型）。合并顱腦損傷1例，胸腹復合傷1例；合并其他部位骨折2例。并存高血壓8例，糖尿病6例，慢性支氣管炎6例，冠心病1例。均行X線及三維螺旋CT檢查確診。

2 治療方法

全麻或臂叢麻醉，取掌背側雙切口。掌側選用改良Henry切口，長約7cm。切開橈側腕屈肌腱鞘，將其牽向內(nèi)側，橈動脈牽向外側。拇長屈肌腱位于橈側腕屈肌深面，將其向尺側牽拉暴露旋前方肌，注意避免損傷橈動脈及正中神經(jīng)。切斷剝離旋前方肌顯露橈骨遠端，探查骨折移位情況，予以手法復位，注意恢復橈骨關節(jié)面的平整、掌傾尺偏角及橈骨高度，用克氏針臨時固定。然后在骨折的掌側面選擇合適長度的鎖定加壓解剖鋼板，用一枚普通螺釘臨時固定。背側沿Lister結節(jié)尺側做直切口約3cm，切開皮膚后，經(jīng)由第三伸指間室（拇長伸?。┖偷谒纳熘搁g室（指長伸肌和食指伸?。┍┞稑锕沁h端，復位橈月骨關節(jié)面。對于關節(jié)面塌陷＞5mm或有明顯骨缺損的取人工骨或自體髂骨植骨，予一枚螺釘固定尺背側骨折塊。最后選擇長度合適的鎖定螺釘固定骨折端，同時更換普通螺釘，拔除克氏針。屈伸旋轉活動腕關節(jié)，檢查骨折塊及下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性，最后透視復位固定情況。

術后常規(guī)使用抗生素治療2天，開放性骨折適當延長使用時間。術后第2天起指導關節(jié)被動活動，石膏托保護性制動2周，2周后開始腕關節(jié)功能鍛煉。其中3例因自覺術中固定不充分，石膏托固定4周。

觀察指標：術后關節(jié)功能、關節(jié)疼痛、關節(jié)活動范圍。術后功能評估，臨床癥狀包括疼痛及生活自理能力采用患者自評；關節(jié)活動范圍由評估者對患者進行包括關節(jié)主被動屈伸及旋前、旋后活動的范圍測量；關節(jié)穩(wěn)定性根據(jù)以上數(shù)據(jù)及影像學資料判定。

3 治療結果

3.1療效標準 采用Dienst功能評估標準[2]：主要包括臨床癥狀、體征及影像學表現(xiàn)3個方面。見表1。

表1 Dienst功能評估標準

3.2結 果 本組患者均獲得隨訪8～17個月，平均11個月。隨訪期間每2個月攝片1次，無骨折的復位丟失和內(nèi)固定松動，所有骨折均一期愈合，愈合時間平均3.6個月。對比測量雙腕屈伸旋轉功能及握力，采用Dienst功能評估標準：優(yōu)16例，良7例，可4例，差1例，優(yōu)良率為82.1%。差1例系因出現(xiàn)反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良癥，經(jīng)藥物治療和理療后仍不理想。

4 討論

橈骨遠端骨折約占55歲以上老年人四肢骨折的17%[3]，C3型骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，骨折塊小且粉碎，缺乏軟組織附著，橈骨遠端長度明顯縮短。僅通過手法復位難以恢復關節(jié)面及橈骨高度，處理不良極易殘存橈骨遠端短縮、關節(jié)面不平整、掌傾角以及尺偏角減少，最后導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎或腕關節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)腕關節(jié)疼痛，影響老年人的生活質(zhì)量。

根據(jù)Rikli和Regazzoni[4]的三柱理論，月骨窩構成的中間柱是腕部的主要承重面和傳遞負荷的樞紐，因此解剖復位橈月骨關節(jié)面非常必要。其中，背側移位的不穩(wěn)定型骨折更常見，采用背側鋼板固定較掌側具有更好的生物力學穩(wěn)定性。但是由于背側切口入路骨性突起較多，增加了背側鋼板塑形貼附難度，甚至為了鋼板緊密貼附而需切除Lister結節(jié)。同時，鋼板易激惹而磨損拇長伸肌腱，導致拇長伸肌腱斷裂，所以目前更多的醫(yī)生傾向于使用掌側鋼板來固定移位的橈骨遠端骨折。掌側放置鋼板雖然有良好的軟組織覆蓋，但掌側入路對關節(jié)面暴露不夠理想。我們選擇掌、背側聯(lián)合入路處理，應用掌側鋼板結合背側螺釘固定，這樣既可通過背側入路對關節(jié)面解剖復位，又能通過掌側鋼板對骨折進行有效固定。Rausch等[5]報道，利用背側小切口復位關節(jié)面，還可以觀察螺釘是否影響背側肌腱。筆者術中也發(fā)現(xiàn)螺釘尾端有時會進入Lister結節(jié)的尺側，正好位于第三間室內(nèi)，引起拇長伸肌腱激惹，但術中攝片未顯示螺釘長度已超出骨皮質(zhì)，考慮為Lister結節(jié)突起的緣故，最后通過背側入路監(jiān)視下調(diào)整螺釘?shù)拈L度。

掌側鋼板我們選用鎖定解剖鋼板，鎖定鋼板號稱“內(nèi)固定支架”，尤其適用于老年粉碎性骨質(zhì)疏松性骨折，其鎖定性質(zhì)使骨折塊和鋼板成為一體，不易發(fā)生螺釘松動、骨折再移位現(xiàn)象。而且鋼板為解剖型，無需塑形，不需緊貼骨皮質(zhì)，不需要廣泛剝離骨膜及周圍軟組織，對骨折的愈合有莫大的幫助。因此，鎖定解剖鋼板可恢復橈骨遠端的關節(jié)面平整和維持干骺端力線，骨折對位對線好，術后活動較方便，從而降低術后關節(jié)疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。

老年人橈骨遠端骨皮質(zhì)薄，骨質(zhì)疏松，骨折多為粉碎性，常合并骨缺損。骨缺損使關節(jié)面失去支撐而塌陷，同時復位后易出現(xiàn)骨折的再移位。對于關節(jié)面塌陷且經(jīng)牽拉、撬撥復位等處理后仍不能恢復者應進行植骨[6]。取自體骨或異體骨充填于骨缺損區(qū)，有利于塌陷的關節(jié)面及背側骨塊復位，并有效恢復橈骨遠端長度。在固定背側螺釘前通過背側入路進行結構性植骨，可直視下操作，較掌側入路方便。背側螺釘通過植骨塊可加大把持力，使橈月骨關節(jié)面骨塊獲得可靠固定，植骨塊又有骨誘導和支撐固定雙重作用，達到恢復骨結構連續(xù)性和穩(wěn)定性的治療目的，加速骨折的愈合。

［1］唐六一，王躍，胡豇，等.手術治療復雜橈骨遠端骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24（10）：820-822.

［2］Dienst M，WozasekGE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Canadian Metallurgical Quarterly，1997，13（38）：160-171.

［3］唐佩福，梁雨田，黃鵬，等.掌側入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠端骨質(zhì)疏松性關節(jié)內(nèi)骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（3）：233-235.

［4］Rikli DA，Rgazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and ear1y function.A preliminry report of 20 cases［J］.J Bone Joint Surg，1996，78（4）：588-592.

［5］Rausch Sascha，Klos Kajetan，Stephan Helen，et al.Evaluation of a polyaxial angle-stable volar plate in a distal radius C-fracture model-a biomechanical study［J］.Injury，2011，42（11）：1248-1252.

［6］黃俊，紀方，張幸，等.外固定架結合微創(chuàng)植骨治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折［J］.實用骨科雜志，2010，16（8）：575-578.

修回日期：2014-05-12

2014-02-24