侯 勇 劉仍利 泮雙軍 王劍峰 趙志新 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院神經(jīng)外科 臺州 317000

改良開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷112例臨床觀察

侯 勇 劉仍利 泮雙軍 王劍峰 趙志新 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院神經(jīng)外科 臺州 317000

重型顱腦損傷；改良去骨瓣減壓術(shù)

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病，其中重型顱腦損傷致殘、致死率高，臨床多采用標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者生存質(zhì)量較差[1]。我院神經(jīng)外科自2008年1月—2013年1月采用改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷112例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

重型顱腦外傷112例，男73例，女39例，年齡7～83歲，平均48.5歲。其中車禍傷85例，墜落傷18例，其它傷9例。受傷到手術(shù)時間＜3h 47例，3～6h 49例，＞6h 16例?；颊呔胁煌潭鹊囊庾R障礙，GCS評分4～5分26例，～8分71例，＞8分15例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大85例，雙側(cè)瞳孔散大11例（其中呼吸不規(guī)則，緊急氣管插管9例），無瞳孔變化16例。CT表現(xiàn)單側(cè)額顳部急性硬膜下血腫80例，均合并腦挫裂傷，合并腦內(nèi)血腫36例；一側(cè)額顳部腦挫裂傷、硬膜下血腫，合并對側(cè)急性硬膜外血腫19例；雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫13例。

2 手術(shù)方法

采用改良去骨瓣減壓術(shù)（improvement craniotomy）：所有患者均選氣靜復(fù)合麻醉,仰臥位,頭部抬高15度,頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45～60°。自耳屏前切口，向上后劃弧線，后界不超過耳輪尖與正中矢狀線的垂線，然后弧形逐漸彎向額部中線發(fā)際內(nèi)，繼續(xù)沿對側(cè)發(fā)際內(nèi)劃弧線至對側(cè)約3～4cm。切開頭皮和顳肌，骨膜下剝離，將兩者一起翻向顱底，額部剝離至眉弓上緣，顳部至顴弓上緣，顱骨鉆孔5～6個，線鋸或銑刀鋸開顱骨，咬除部分蝶骨嵴，取下骨瓣后，繼續(xù)咬除蝶骨嵴外側(cè)部分，特別是盡可能咬除向內(nèi)突出的較銳利的骨嵴，打通前中顱窩，顳骨咬除至顴弓平面，頂部骨窗后緣應(yīng)不超過頂結(jié)節(jié)（保留顱腔最大橫徑處顱骨），所形成的骨窗為向顱底開放的U形，前部盡可能寬，并且盡可能低，靠近前中顱底，后部相對窄，避免中央前后回暴露于骨窗內(nèi)（圖1）。如腦壓很高，應(yīng)先在硬膜上切開一小口，根據(jù)情況也可在不同部位切多個小口，釋放出部分血腫，待腦壓降低后，再逐漸充分剪開硬腦膜，既有利于減少腦膨出，也可避免腦組織卡壓而受到損傷。清除血腫及壞死腦組織后，如腦組織仍腫脹，高出骨窗，可取自體顳肌筋膜或人工硬腦膜，擴大減壓修補硬腦膜，去骨瓣，皮下放置引流管；縫合顳肌后下部，可對因重力作用向后下墜的腦組織起一定的承托作用，減輕骨窗緣的卡壓；顳肌前上方部分不予縫合，以起到充分的減壓作用。皮下放置引流管行負(fù)壓引流24～72h，待引流液量減少、顏色變淡后拔除。

圖1 改良去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)切口圖示

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～6個月，參照GOS評分[2]，112例中5分61例（54.5%），即無或輕微殘疾，生活能完全自理，恢復(fù)正常生活；4分31例（27.7%），即中度殘廢，部分生活需要幫助；3分11例（9.8%），即重殘，生活嚴(yán)重依賴幫助；2分3例（2.7%），即植物狀態(tài)，后放棄治療；1分6例（5.3%），術(shù)前雙瞳孔散大，術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，術(shù)后中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。術(shù)后并發(fā)腦積水6例，行腦室腹腔分流術(shù)；硬膜下積液34例，其中5例行腹腔分流術(shù)后治愈，其余均自行吸收，未發(fā)現(xiàn)演變?yōu)槁杂材は卵[者；肺部感染65例，尿路感染68例，無腦脊液漏病例。

4 討 論

重型顱腦損傷引起腦疝是患者致死的主要原因。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)雖能降低死亡率，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，Cooper等[3]研究認(rèn)為去骨瓣減壓能縮短患者在ICU的時間，但也帶來更多不良后果。臨床研究表明，大骨瓣開顱能清除約95%的單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫[1]，可控制顱底出血病灶，特別是矢狀竇、橫竇、巖竇及橋靜脈撕裂出血。但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)也存在固有的弊端：①骨窗后緣至頂枕部靠近中線，將大腦中央前后回亦暴露在骨窗內(nèi)，在去除骨瓣后，大腦感覺運動功能區(qū)失去顱骨保護，容易受到損傷而導(dǎo)致功能障礙。②骨窗后部過大，已超過腦顱的最大橫徑-雙頂結(jié)節(jié)連線，平臥位時腦組織容易因重力作用向后下垂，從而使突出骨窗外的腦組織受到骨窗緣的卡壓并產(chǎn)生反折，加重腦損傷。③向患側(cè)翻身時，因顳頂部缺乏顱骨保護，使該部位腦組織直接受壓迫，增加損傷機會；而絕大多數(shù)需去大骨瓣減壓的顱腦外傷部位在額顳前中部，發(fā)生在額顳后部及頂枕部者少見。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)時間長、創(chuàng)傷大；早期腦過度移位、變形，可引起遲發(fā)性血腫及局部腦水腫的加??；后期可有腦軟化、萎縮、積水、穿通畸形和癲癇等并發(fā)癥[4]。

改良去骨瓣減壓術(shù)優(yōu)點：①手術(shù)視野清楚，便于清除血腫及壞死腦組織；②雖然頂枕部骨窗面積有所減少，但增加了前額部骨窗的面積，骨窗總面積沒有明顯減少，能夠達到充分減壓的目的；③大腦中央前后回等重要功能區(qū)僅下方少部分暴露在骨窗內(nèi)，從而可受到顱骨的保護，不易被損傷；有利于保護中央溝附近等功能區(qū)腦組織[5]；④當(dāng)術(shù)中發(fā)生急性腦膨出時，可立即調(diào)整頭位，于對側(cè)適當(dāng)延長切口，顱骨鉆孔探查，適當(dāng)擴大骨窗清除對側(cè)部分血腫，迅速緩解顱內(nèi)壓及腦膨出，減輕腦損害。然后同側(cè)可從容止血，縫合硬腦膜后再擴大對側(cè)骨窗，進一步徹底清除顱內(nèi)血腫，為搶救患者生命，改善預(yù)后爭取寶貴的時間。改良去骨瓣減壓術(shù)缺點，主要是對于矢狀竇及橫竇出血者無法進行處理。這就需要術(shù)前準(zhǔn)確判斷有無矢狀竇及橫竇出血的可能，一般如有骨折線跨矢狀竇及橫竇，尤其局部有硬膜外或硬膜下血腫者，靜脈竇破裂的可能性大，如無則很少合并靜脈竇破裂。

去骨瓣減壓術(shù)的適應(yīng)證[6]：①保守治療顱內(nèi)壓持續(xù)＞30mmHg，腦灌注壓＜50mmHg；②TCD提示患者狀態(tài)惡化，僅有收縮期粗流或收縮期峰波；③不伴有嚴(yán)重合并傷；④年齡＜60歲。結(jié)合國內(nèi)外專家意見及我國國情，筆者認(rèn)為還應(yīng)包括：①額顳頂部急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷，單側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大，血壓穩(wěn)定；②彌漫性腦腫脹，嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高，腦疝形成者；③大面積腦梗死，頭顱CT提示中線移位明顯，腦疝形成者。對于矢狀竇、橫竇、巖竇破裂出血，多伴有局部顱骨骨折和硬膜外血腫，直接在可能出現(xiàn)破裂處開顱止血，更快捷，一般不必要去大骨瓣，創(chuàng)傷更小，效果更好。

術(shù)中注意事項：①沿發(fā)際向?qū)?cè)延長頭皮切口，是為了增加同側(cè)前額部暴露范圍，避免在同側(cè)額部發(fā)際外切口，以免前額部留下明顯疤痕，影響美觀。②由于顱內(nèi)壓高，在手術(shù)中去除骨瓣后，宜先于硬腦膜上切開一個或分散多個約1cm小口，釋放出部分硬膜下血腫及腦脊液。③術(shù)中適當(dāng)降低動脈收縮壓，過度換氣有利降低顱內(nèi)壓，但應(yīng)避免血壓過低，導(dǎo)致腦灌注壓不足，加重腦缺血缺氧性損害。④側(cè)裂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯者，可切開側(cè)裂區(qū)蛛網(wǎng)膜，硬腦膜縫合不必非常致密，通過皮下引流管可引出部分血性腦脊液，清除部分乳酸代謝產(chǎn)物，對控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫及腦血管痙攣，降低腦積水發(fā)生率可能有利。

本組結(jié)果顯示，改良去骨瓣減壓術(shù)通過增大額顳葉前部的暴露，更徹底地解除了來自前外側(cè)的壓力，更有利于腦疝的復(fù)位，以及減少重要功能區(qū)的暴露，保留頂結(jié)節(jié)對患側(cè)腦組織的保護作用，是取得良好治療效果的關(guān)鍵因素。這也符合急性顱腦損傷患者外科手術(shù)的微侵襲原則。

［1］范紅康.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷臨床分析［J］.河南外科學(xué)，2010，12（2）：65-67.

［2］王忠誠.王忠誠外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：381.

［3］Cooper DJ，Rosenfeld JV，Murray L，et al.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury［J］.N Engl J Med， 2011，364（16）：1493-1502.

［4］Yang XJ，Hong GL，Su SB，et al.complications induced by decompressive craniectomies after traumatic brain injury［J］.Chin J Traumatal，2003，6（2）：99-103.

［5］王新海，段明飛，楊澤三.重型顱腦損傷72例臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（8）：1017-1018.

［6］Morgalla MH，Will BE，Roser F，et al.Do long-term results justify decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury［J］.J Neurosurg，2008，109（4）：685-690.

修回日期：2014-05-12

2014-03-07