馮雪科

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518103）

合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地預(yù)防和治療疾病的措施。合理用藥的基本要素包括安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，但實際臨床中存在大量不合理用藥現(xiàn)象，其主要表現(xiàn)為藥物品種及其制劑選擇不合理、給藥劑量不合理、給藥途徑不合理、給藥時間不合理及聯(lián)合用藥或配伍不合理等，針對不合理用藥的干預(yù)措施眾多，其中處方點評就是近年來我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用較為廣泛的一種用藥監(jiān)管模式［1］。處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院在衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際情況，制定和改進(jìn)了處方點評制度，并將其應(yīng)用于臨床，現(xiàn)對其應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查，以探討處方點評制度對臨床合理用藥的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取本院2012—2013年住院患者和門診患者共825張?zhí)幏綖檎{(diào)查對象，排除精神藥品、麻醉藥品及中草藥處方。將2012年1—12月（未實施改進(jìn)的處方點評制度）的395張?zhí)幏皆O(shè)為非干預(yù)組，處方所對應(yīng)患者男214例、女181例，年齡22～71 歲、平均（39.7±3.1）歲，住院處方 137 張、門診處方258張，其中心血管系統(tǒng)疾病處方104張、泌尿系統(tǒng)疾病處方71張、胃腸道系統(tǒng)疾病處方125張、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病處方43張、婦產(chǎn)科類疾病處方38張、其他類疾病14張；2013年1—12月（實施了改進(jìn)的處方點評制度）的430張?zhí)幏皆O(shè)為干預(yù)組，處方所對應(yīng)患者男237例、女193例，年齡20～67歲、平均 （42.5±2.7）歲，住院處方152張、門診處方 278張，其中心血管系統(tǒng)疾病處方117張、泌尿系統(tǒng)疾病處方78張、胃腸道系統(tǒng)疾病處方131張、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病處方49張、婦產(chǎn)科類疾病處方42張、其他類疾病13張。2組基線資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 處方點評方法

非干預(yù)組實施傳統(tǒng)處方管理制度，藥事管理委員會下設(shè)的處方點評指導(dǎo)小組，每月隨機(jī)抽取100張?zhí)幏交虬凑湛偺幏搅康陌俜种唬瑢μ幏胶侠碛盟幥闆r進(jìn)行點評，傳統(tǒng)處方管理制度實施期間為制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的不合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)，對發(fā)現(xiàn)的問題以實時提醒督促的方式指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，未建立多層次回顧式的處方監(jiān)察管理系統(tǒng)，多數(shù)處方資料仍采取人工查閱統(tǒng)計的方式［2］。干預(yù)組實施改進(jìn)的處方管理制度，參考衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院存在的不合理用藥現(xiàn)象，制定了更具針對性、高效、科學(xué)的處方點評制度，首先，藥事管理委員會組織本院各科室臨床專家和臨床藥師整理獲得了安全用藥信息數(shù)據(jù)，并以此為核心，采用循癥醫(yī)學(xué)的方法建立了合理用藥信息數(shù)據(jù)庫，全面準(zhǔn)確掌握臨床醫(yī)生用藥信息［3］，及由此產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)、藥物費用、安全風(fēng)險等信息，將以上數(shù)據(jù)庫與醫(yī)院其他各類管理數(shù)據(jù)庫進(jìn)行融合，為臨床醫(yī)生開具處方時提供實時的合理用藥提示，同時建立了合理用藥的自查、監(jiān)管、考核等相關(guān)配套制度，將不合理用藥責(zé)任分配落實到各個科室及個人，充分利用臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢，多層次、多角度、多環(huán)節(jié)發(fā)揮監(jiān)管作用［4］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組處方的基本評價指標(biāo)，指標(biāo)包括平均用藥種數(shù)、處方金額及調(diào)配時間，抗菌藥使用、注射劑使用、通用名使用及基本藥物使用的百分率，按處方實際調(diào)配藥物和患者了解正確用藥的百分率［5］；觀察2組不合理用藥處方比例，不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3類。不規(guī)范處方包括：1）處方內(nèi)容缺項、書寫或醫(yī)師簽名不規(guī)范；2）藥師未對處方進(jìn)行審核；3）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；4）未使用藥品規(guī)范名或用藥劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范；5）處方修改未簽名并注明修改日期；6）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；7）單張門急診處方超過5種藥品；8）無特殊情況的處方開具用藥時間超過規(guī)定；9）開具精神類、麻醉類放療類等特殊藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定；10）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方。用藥不適宜處方包括：適應(yīng)證不適宜、選藥不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物、重復(fù)給藥、有配伍禁忌或不良相互作用、其他不適宜情況。超常處方包括：無適應(yīng)證用藥、無正當(dāng)理由開具高價藥、無正當(dāng)理由超說明書用藥、無正當(dāng)理由或為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組處方基本指標(biāo)比較

干預(yù)組用藥種數(shù)、處方金額及抗菌藥物、注射劑使用比例較非干預(yù)組顯著減少（P<0.05），調(diào)配時間及基本藥物使用、按處方實際調(diào)配藥物、患者了解正確用藥比例較非干預(yù)組顯著增加（P<0.05），見表1。

表1 2組處方基本指標(biāo)比較

2.2 2組不合理處方比較

干預(yù)組不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處

方比例均顯著低于非干預(yù)組（P<0.05），見表2。

表2 2組不合理處方比較

3 討論

臨床合理用藥是保證治療效果和安全性的重要環(huán)節(jié)，合理用藥比例的高低也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平及醫(yī)技人員素質(zhì)的重要體現(xiàn)，導(dǎo)致臨床不合理用藥的因素較多，可大致分為客觀因素與主觀因素，客觀因素包括醫(yī)療條件不足、人員培訓(xùn)不到位、醫(yī)技水平不高等，主觀因素包括個人收入與藥占比掛鉤、國家醫(yī)藥政策不健全等，無論何種因素導(dǎo)致的不合理用藥，對患者身體健康造成損害，并增加不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對國家整體醫(yī)療資源造成浪費，并阻礙了醫(yī)療新技術(shù)和新藥的開發(fā)研究［6］，為此針對合理用藥的干預(yù)措施受到社會各界的廣泛關(guān)注，世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生主管部委為促進(jìn)臨床合理用藥，先后出臺了一系列指導(dǎo)意見和規(guī)范，其中衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》對指導(dǎo)臨床合理用藥發(fā)揮了重要作用。據(jù)統(tǒng)計，自《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》實施以來，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象得到明顯遏制［7］，但該規(guī)范是總領(lǐng)性指導(dǎo)意見，在具體實施過程中存在地域、不同層級醫(yī)院等差別，為此，本院以《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》為基礎(chǔ)，結(jié)合本院臨床實際，對處方點評制度進(jìn)行了切合實際的改進(jìn)，通過觀察改進(jìn)的處方點評制度對合理用藥的影響，探討其臨床應(yīng)用價值。

本調(diào)查結(jié)果顯示，自改進(jìn)的處方點評制度實施以來，本院處方基本指標(biāo)明顯優(yōu)于改進(jìn)前，不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方比例明顯低于改進(jìn)前，由此說明，改進(jìn)的處方點評制度對于規(guī)范臨床用藥有較好的促進(jìn)作用［8］。根據(jù)筆者多年藥事管理經(jīng)驗，筆者認(rèn)為，在處方點評制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視計算機(jī)或數(shù)據(jù)庫動態(tài)監(jiān)測不合理用藥，計算機(jī)監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)某種藥物使用量異常增長，并可準(zhǔn)確監(jiān)控處方各項基本指標(biāo)，如平均用藥品種、金額、基本藥物使用率等，通過以上指標(biāo)綜合分析能快速判斷近期合理用藥情況，同時還應(yīng)重視藥物不良反應(yīng)的追蹤和處理，不良反應(yīng)是不合理用藥最為有效和直接的體現(xiàn)［9］，在藥物合理應(yīng)用情況下，不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，通過追蹤和反饋藥物不良反應(yīng)能及時分析出合理用藥情況。

綜上所述，處方點評制度能顯著促進(jìn)臨床合理用藥，對于提高治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生率及醫(yī)療費用，具有重要的應(yīng)用價值。

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