方偉軍 ，勞獻(xiàn)寧 ，陶 嵐 ，宋 敏 ，張 暉 ，潘靜潔

（廣州市胸科醫(yī)院a.放射科；b.中醫(yī)科，廣州 510095）

我國(guó)結(jié)核病流行形勢(shì)也十分嚴(yán)峻，全國(guó)已有5.5億人受結(jié)核菌感染，現(xiàn)有肺結(jié)核（PTB）患者逾450萬(wàn)，約占世界結(jié)核病患者的1/5，其發(fā)病率和死亡率均居法定報(bào)告?zhèn)魅静〉氖孜唬?］。筆者對(duì)廣州市胸科醫(yī)院2012年4月至2013年12月收治的經(jīng)病理證實(shí)或臨床抗結(jié)核治療后有效、痰菌陽(yáng)性的96例PTB患者的CT影像資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討PTB的中醫(yī)證型與其CT影像學(xué)的關(guān)系，使PTB的臨床中醫(yī)辨證分型趨于標(biāo)準(zhǔn)化，使中醫(yī)辨證更為精當(dāng)、治療效果更為顯著。

1 資料與方法

1.1 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將PTB擬定肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛4個(gè)證型。對(duì)無(wú)臨床癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)的PTB患者納入肺陰虧虛型證型。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合“PTB”西醫(yī)診斷中的“繼發(fā)性PTB”，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)制定的《中國(guó)結(jié)核病分類法》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Ⅱ型為血行播散型肺結(jié)核，Ⅲ型為浸潤(rùn)型肺結(jié)核，Ⅳ型為結(jié)核性胸膜炎。

1.3 一般資料

96例PTB患者，男61例，女35例，年齡 19～81歲，平均46.1歲，病程3個(gè)月至16年不等，均經(jīng)病理證實(shí)或臨床抗結(jié)核治療后有效或痰菌陽(yáng)性而確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并肺外結(jié)核的重癥患者，如合并肝脾結(jié)核、腹腔結(jié)核、泌尿系結(jié)核等；合并有心血管、肺部、肝部、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者；目前正在參加其他治療PTB臨床實(shí)驗(yàn)的患者；患者本人是直接參與本實(shí)驗(yàn)工作的研究者；有可能無(wú)法完成本實(shí)驗(yàn)全過(guò)程的患者；精神病患者；研究者認(rèn)為不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床試驗(yàn)者。本組病例由中醫(yī)科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、高年資住院醫(yī)師各一名對(duì)在日常工作中隨機(jī)抽取已行CT檢查的確診肺結(jié)核合格受試者進(jìn)行中醫(yī)證型判斷。96例患者各中醫(yī)證型一般資料比較見表1。

表1 96例患者各中醫(yī)證型一般資料比較

1.4 CT檢查方法

采用TOSHIBA16層螺旋CT掃描患者肺部。被檢查者取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行CT常規(guī)掃描，掃描范圍上至膈頂，下至恥骨聯(lián)合；增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑歐蘇，濃度 300 mg·mL-1，總量 80～100 mL（1.5 mg·mL-1），注射速度 3.0 mL·s-1。所有患者行 1 次以上CT 掃描檢查，其中43例患者行平掃+增強(qiáng)掃描1次或多次。掃描結(jié)束后在東芝工作站上對(duì)每一個(gè)患者的所有容積數(shù)據(jù)利用軟件進(jìn)行后處理，由2位高年資醫(yī)生對(duì)影像資料進(jìn)行分析，總結(jié)CT征象，并和肺結(jié)核中醫(yī)證型進(jìn)行對(duì)照分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例PTB患者西醫(yī)分型與中醫(yī)證型的關(guān)系比較見表2；各中醫(yī)證型CT征象比較見表3。表3結(jié)果顯示：4種中醫(yī)證型的CT征象在樹芽癥、干酪性肺炎、厚壁空洞、纖維條索狀影、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺大泡及病灶累及范圍≤2個(gè)肺葉、≥3個(gè)肺葉方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而在中心小葉結(jié)節(jié)、節(jié)段性大葉性致密影、結(jié)核球、鈣化、淋巴結(jié)腫大方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)果表明：病變?cè)缙?、癥狀較輕時(shí)為肺陰虧虛型，CT表現(xiàn)為病灶累及范圍較??；病變進(jìn)一步發(fā)展、癥狀較重時(shí)為陰虛火旺型，CT表現(xiàn)為病灶累及范圍較廣，厚壁空洞、樹芽癥、干酪性壞死多見；病程反復(fù)，病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，肺組織損害更加嚴(yán)重為氣陰兩虛型，CT表現(xiàn)以病灶纖維化為主；肺功能不全時(shí)為陰陽(yáng)兩虛型，CT表現(xiàn)為肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺心病等征象。

表2 中醫(yī)證型與西醫(yī)分型的關(guān)系 例

表3 各中醫(yī)證型CT征象比較

3 討論

肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起的一種慢性肺部傳染病，是肺病中的常見病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，目前全球已有20億人感染結(jié)核分枝桿菌。由于移民、吸毒、人類免疫缺陷病毒感染和結(jié)核桿菌耐多藥性等因素，每年新發(fā)結(jié)核病人數(shù)達(dá)800～1 000萬(wàn)，300萬(wàn)人死于結(jié)核病，是死亡率最高的感染性疾病，結(jié)核病已成為21世紀(jì)嚴(yán)重危及人類健康的疾病之一［2-3］。

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略就是根據(jù)WHO制訂的DOTS策略對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化診治，但藥物的不良反應(yīng)大且易耐藥，我國(guó)是PTB疫情居高不下的高負(fù)擔(dān)國(guó)家，耐藥結(jié)核病日趨增多，化療藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)重困擾著人們，成為國(guó)內(nèi)外防癆界共同面臨的難題。中醫(yī)藥防治PTB歷史悠久，PTB屬于中醫(yī)“肺癆”范疇，古亦稱“傳尸”或“疰”。中醫(yī)治療PTB的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，通過(guò)長(zhǎng)期、大量的臨床實(shí)踐，已形成了對(duì)PTB的中醫(yī)藥臨床治療體系，包括有辨證施治、辨病施治、專方專藥和中西醫(yī)結(jié)合等，具有療法眾多，療效肯定、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，其中辨證施治仍處于主導(dǎo)地位，廣為臨床所接受，但由于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的差異及思維方式的不同，人們對(duì)“證”的定義、命名、內(nèi)涵、外延、辨證標(biāo)準(zhǔn)、客觀指標(biāo)等均有不同的理解與認(rèn)識(shí)，這不但造成了中醫(yī)理論的混亂，也制約了中醫(yī)藥臨床療效的提高、中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的國(guó)際交流及中藥進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)PTB擬定肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛4個(gè)證型。對(duì)無(wú)臨床癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)的PTB患者納入肺陰虧虛型辯證［4-5］。

影像檢查是PTB診治中不可缺少的手段之一，對(duì)PTB的診斷、病變分型、病情演變進(jìn)展、判斷預(yù)后等均非常重要。目前PTB的西醫(yī)主要診斷手段以痰細(xì)菌學(xué)和X線胸片為依據(jù)，但是臨床報(bào)道顯示常規(guī)X線檢查還是有其局限性，征象時(shí)有遺漏而延誤患者治療。近年來(lái)，隨著CT設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，螺旋CT在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛和深入，CT在PTB診斷和療效觀察中的應(yīng)用價(jià)值得到普遍關(guān)注。CT掃描為斷層圖像，具有較普通X線高10倍的密度分辨力，能夠提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比X線更能顯示出各型肺結(jié)核的細(xì)微特點(diǎn)，把CT影像表現(xiàn)作為望診的一部分，拓展中醫(yī)傳統(tǒng)四診中望診的范疇，總結(jié)PTB的中醫(yī)證型與其CT影像學(xué)的關(guān)系，結(jié)合PTB的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，可使PTB的臨床中醫(yī)辨證分型趨于標(biāo)準(zhǔn)化，使中醫(yī)辨證更為精當(dāng)，使中醫(yī)施治效果更為顯著，把中醫(yī)宏觀辨證推進(jìn)到微觀辨證的新領(lǐng)域［6］。

通過(guò)肺結(jié)核的演變過(guò)程，可以相應(yīng)地把肺結(jié)核分為4型：肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛。早期階段，癥狀較輕，病變范圍小，屬于肺陰虧虛型；病情進(jìn)一步加劇、病灶范圍逐漸擴(kuò)大，癥狀較重，屬于陰虛火旺型；病情反復(fù)，肺組織反復(fù)遭到破壞，大量纖維組織增生為氣陰兩虛型；疾病晚期，出現(xiàn)肺功能不全、肺動(dòng)脈高壓、肺氣腫等癥狀出現(xiàn)，此時(shí)為陰陽(yáng)兩虛型。本組患者病灶累及范圍≤2個(gè)肺葉在肺陰虧虛型比例最高，為57.7%，≥3個(gè)肺葉則分別在陰虛火旺型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型出現(xiàn)比例較高，符合肺結(jié)核的中醫(yī)證型演變過(guò)程，病變?cè)缙?，累及范圍較小，進(jìn)一步發(fā)展則病變范圍增大，累及較多肺葉，本組數(shù)據(jù)結(jié)果與梁定等［7-8］研究相符。

本組患者陰虛火旺型肺結(jié)核的CT影像上樹芽癥、干酪性肺炎、厚壁空洞的出現(xiàn)概率較其他3型高，樹芽征直徑約為2～4 mm的小葉中心結(jié)節(jié)和起自同一主干的幾條口徑相似的致密影，如樹枝發(fā)芽，一般位于胸膜下3～5 mm，條狀致密影是擴(kuò)張的終末細(xì)支氣管，其內(nèi)干酪性物質(zhì)，管壁增厚，近端被黏液或干酪性物質(zhì)阻塞、填塞，周邊結(jié)節(jié)影為進(jìn)入周邊肺泡管及細(xì)支氣管炎性或干酪性物質(zhì)，提示活動(dòng)性肺結(jié)核的沿支氣管播散的早期征象，認(rèn)為病灶是新近出現(xiàn)的、具有活動(dòng)性［9］。干酪性肺炎，其中心為肉芽腫和干酪性物質(zhì)，周邊為非特異性炎癥，相應(yīng)其內(nèi)出現(xiàn)空洞的概率較多。陰虛火旺型為病情進(jìn)一步加劇、病灶范圍逐漸擴(kuò)大、癥狀較重階段，故而樹芽癥、干酪性肺炎、厚壁空洞出現(xiàn)較其他幾型高。痰菌陽(yáng)性在陰虛火旺型比例最高，為58.3%。

病灶邊緣不清在陰虛火旺型、氣陰兩虛型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺陰虧虛、陰陽(yáng)兩虛型肺結(jié)核病灶一般為滲出性、增值性病灶，病灶邊緣可以清晰或模糊。陰虛火旺、氣陰兩虛型為病情進(jìn)一步發(fā)展并反復(fù)，病灶為滲出性較多，故而病灶不清較多見。

假如結(jié)核病變長(zhǎng)期未能得到積極治療，特別是不規(guī)則或不合理的化療使結(jié)核分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性，病情反復(fù)惡化，肺組織反復(fù)遭到破壞，大量纖維組織增生，出現(xiàn)肺氣腫、肺大泡、肺不張等，此時(shí)符合氣陰兩虛型，本組數(shù)據(jù)纖維條索狀影、支氣管擴(kuò)張?jiān)跉怅巸商撔?、陰?yáng)兩虛型出現(xiàn)的概率較高，與病理進(jìn)程相符。長(zhǎng)期消耗與慢性缺氧等可引起肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生慢性肺源性心臟病，纖維組織廣泛增生，可發(fā)展成為肺硬變，甚至毀損肺，嚴(yán)重影響到患者的肺功能，符合陰陽(yáng)兩虛型。肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺大泡則在陰陽(yáng)兩虛型內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較符合之前慢性纖維空洞型，1998年結(jié)核分型已將慢性纖維空洞型并入浸潤(rùn)型肺結(jié)核，可能對(duì)中醫(yī)分型不是太妥當(dāng)。另外此型厚壁空洞出現(xiàn)概率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未見顯著性差異，可能與本組病例數(shù)不夠大有關(guān)。

小葉中心結(jié)節(jié)影定義為位于小葉中心距胸膜或小葉間隔3～5 mm處直徑約為2～10 mm的結(jié)節(jié)或呈節(jié)段性分布影,邊緣清或不清，一般沿終末細(xì)支氣管走行并以其為中心，結(jié)節(jié)影中心為干酪性物質(zhì)，周邊為非特異性炎癥，邊緣是否清晰取決于炎癥范圍的多少，提示為正處于播散感染或病灶播散后的轉(zhuǎn)化特點(diǎn)。在各型中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特異性較低。毛玻璃影表現(xiàn)為淡薄狀模糊影，其內(nèi)仍可見肺血管影及支氣管影，表示活動(dòng)性肺泡炎或代表許多小的肉芽腫，代表肺結(jié)核處于活動(dòng)期。

通過(guò)觀察PTB的中醫(yī)癥型特點(diǎn)，結(jié)合其影像學(xué)改變，可以為PTB的中醫(yī)證型的客觀化提供重要依據(jù)，使中醫(yī)辨證更為精當(dāng)，使中醫(yī)施治效果更為顯著。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2000年第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［R］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

［2］ World Health Organization.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.Anti-tuberculosis drug resistance in the world:the WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance［R］.Geneva:WHO/IUATLD,1997.

［3］ World Health Organization.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.Anti-tuberculosis drug resistance in the world:the WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance［R］.Geneva:WHO/IUATLD,2004.

［4］ 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南：2008 年版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1.

［5］ 周建明.PTB中醫(yī)證候的古文獻(xiàn)研究［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26（1）:41-42.

［6］ 張愛珍.影像學(xué)檢查在PTB診斷及轉(zhuǎn)歸判斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010,22（12）：1510-1511.

［7］ 梁定.PTBX線影像與中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1999，15（3）:142-143.

［8］ 貢秀云.PTB中醫(yī)辨證證型與X線影像及痰菌關(guān)系的研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009，18（6）:597-599.

［9］ 田錦林.樹芽征的 CT表現(xiàn)及其相關(guān)疾病［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像雜志，2002,10（6）：458-459.