葉秋嬋

（珠海市金灣區(qū)三灶醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 珠海 519040）

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙為產(chǎn)后出血四大原因，產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一。軟產(chǎn)道裂傷是產(chǎn)后出血的重要因素，也是分娩常見的并發(fā)癥，其中宮頸裂傷、陰道裂傷、會陰裂傷多見。嚴重裂傷者可深達陰道穹窿，子宮下段甚至盆腔。多年來推廣住院分娩、普及新法接生，陰道分娩時會陰側(cè)切在較長一段時間內(nèi)一直被推廣，尤其在有條件的城市醫(yī)院，已成為常規(guī)［1］。因此會陰側(cè)切術(shù)后伴會陰及陰道延裂的再裂傷逐漸增多，尤其是陰道深部延裂，陰道出血量多，術(shù)野暴露不清，縫合極其困難，產(chǎn)婦痛苦不堪。若未及時發(fā)現(xiàn)與正確縫合極易導致產(chǎn)后出血、失血性休克危及生命，形成會陰或陰道血腫甚至闊韌帶、后腹膜血腫須開腹手術(shù)修補，術(shù)后傷口感染、陰道瘢痕形成或組織壞死，膀胱陰道瘺、陰道直腸瘺等并發(fā)癥，影響產(chǎn)婦以后生理功能和正常生活。如何減少與預(yù)防會陰側(cè)切術(shù)后陰道深部延裂以及裂傷發(fā)生后如何及時補救是一個值得深入探索的課題。本文采用改良縫合方法對珠海市金灣區(qū)三灶醫(yī)院2008年1月至2011年12月60例陰道分娩，會陰側(cè)切術(shù)后陰道左側(cè)壁深部延裂的病例進行病因分析與改良縫合，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

珠海市金灣區(qū)三灶醫(yī)院2006年1月至2012年12月收治的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩4 704例，2 562例行左側(cè)會陰側(cè)切術(shù)，伴陰道深部延裂者120例，發(fā)生率4.7%。年齡18～37歲，平均26.5歲，孕周35～42周，平均孕周39.2周，新生兒體質(zhì)量2 600～4 300 g，平均體質(zhì)量（3 345～215）g。120例伴陰道左后側(cè)壁深部延裂，形成隧道樣撕脫傷，陰道黏膜層未裂開，頂端暴露不清，累及陰道肌肉層或陰道直腸隔，伴活動性出血。其中自會陰側(cè)切處陰道壁到裂傷頂端5 cm以內(nèi)者59例、5～8 cm 48例、深達后穹窿者13例。裂傷的原因見表1。

表1 會陰側(cè)切術(shù)后伴陰道深部延裂的原因分類

1.2 方法

1）術(shù)前準備：外陰予以1%聚維酮碘消毒，導尿排空膀胱。

2）手術(shù)方法:用陰道拉鉤充分暴露陰道裂傷創(chuàng)面，將陰道黏膜層沿裂傷肌肉層剪開直至可清楚暴露裂傷頂端，予以甲硝唑注射液200 mL沖洗創(chuàng)面（若有外陰陰道假絲哮母菌病者予以5%碳酸氫鈉注射液250 mL沖洗）。先予以結(jié)扎裂傷處活動性出血點或破裂血管，然后用2個0可吸收線自裂傷頂端上方5 mm處開始全層間斷縫合陰道壁，針距1 cm，頂8字縫合1針，會陰側(cè)切口按解剖層次分層縫合，會陰皮膚予以3個0可吸收線皮內(nèi)縫合?？p合完畢肛門指診直腸黏膜光滑，無縫線穿透，手術(shù)完畢。

3）術(shù)后處理:術(shù)后予以甲硝唑紗墊陰道填塞壓迫創(chuàng)面12 h后取出，并再次肛門指診排除會陰陰道血腫。手術(shù)當天開始予以氨芐西林3 g，靜脈點滴，2次·d-1，共1～3 d防感染治療。0.5%聚維酮碘會陰抹洗，3次·d-1。術(shù)后第2天開始口服液體石蠟油10 mL，3 次·d-1，3～5 d。 術(shù)后 24 h 開始會陰傷口紅外線治療 30 min，2次·d-1，至出院。術(shù)后 3～5 d會陰傷口無紅腫及異常滲出物予以出院。

4）出院后隨訪：術(shù)后7、14、90 d進行跟蹤隨訪。隨訪內(nèi)容：術(shù)后7 d了解產(chǎn)婦有無發(fā)熱，排尿及排便情況，會陰傷口有無疼痛、腫脹、潮紅以及異常分泌物。術(shù)后14 d窺陰器暴露陰道壁傷口檢查陰道內(nèi)傷口愈合情況。術(shù)后90 d了解性生活情況，陰道檢查聯(lián)合肛門指診了解有無陰道直腸瘺形成。

1.3 傷口愈合標準

會陰陰道傷口為污染傷口（有細菌污染尚未構(gòu)成感染），以2011年5月廣東省病例書寫與管理規(guī)范切口愈合等級為標準Ⅱ/甲（污染切口/切口愈合良好），Ⅱ/乙（污染切口/切口愈合欠佳），Ⅱ/丙（污染切口/切口化膿）。

2 結(jié)果

1）會陰側(cè)切術(shù)后伴陰道深部延裂原因：①醫(yī)務(wù)人員因素。腹部加壓，會陰時機不當（側(cè)切過早或過晚），會陰側(cè)切角度過大，陰道助產(chǎn)，占42.5%。②母體因素。陰道炎（28.3%），外陰陰道靜脈曲張，會陰水腫，合并高血壓，高齡初產(chǎn)，占35.8%。③胎兒因素。巨大胎兒、肩難產(chǎn)、胎方位異常，占9.2%。④產(chǎn)程異常。急產(chǎn)，第二產(chǎn)程時間大于70 min，占12.5%。

2）產(chǎn)婦傷口愈合情況：術(shù)后7、14 d隨訪120例產(chǎn)婦會陰傷口，陰道傷口其中118例Ⅱ/甲愈合，2例Ⅱ/乙愈合，切口甲級愈合率98.1%。90 d隨訪中3例失訪，117例恢復性生活，無性交困難與性交時陰道疼痛病例，陰道檢查聯(lián)合肛門指診無陰道直腸瘺發(fā)生，陰道壁表面光滑。

3 討論

陰道前壁長約7～9 cm，尿道與陰道前壁相貼，膀胱后壁與宮頸陰道前壁相鄰。后壁10～12 cm，上1/4段僅以一層腹膜與子宮直腸陷凹相隔，中2/4段與直腸壺腹相接，下1/4段與肛管之間隔有會陰中心腱。上端圍繞宮頸的陰道部，形成環(huán)形的腔隙，稱陰道穹窿。陰道壁由黏膜、肌層、纖維外膜構(gòu)成，呈上寬下窄的管狀。陰道兩側(cè)上部有豐富的靜脈叢和神經(jīng)叢以及子宮動脈的陰道支、輸尿管和子宮闊韌帶底部的陰道旁組織。妊娠期陰道黏膜充血，水腫，血管擴張充盈，外觀呈紫藍色，皺襞增多，伸展性增強，分泌物增多［2］。由于陰道的局部解剖特點，以及分娩時陰道皺襞展開，胎頭壓迫陰道，使陰道在分娩過程中極易受到損傷與出血。

本文結(jié)果顯示會陰側(cè)切術(shù)后陰道深部延裂原因與醫(yī)務(wù)人員、母體、胎兒因素、產(chǎn)程異常有關(guān)，其中與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)因素最為主要，母體因素中陰道炎發(fā)生率最高，胎兒因素及產(chǎn)程異常比例較低。增加陰道分娩安全性，降低會陰側(cè)切術(shù)后陰道深部延裂的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防，針對發(fā)生原因進行干預(yù)。1）對醫(yī)務(wù)人員加強產(chǎn)科專業(yè)理論與技術(shù)操作能力培訓，提高助產(chǎn)技術(shù)水平，加強工作責任心，避免粗暴加腹壓協(xié)助分娩，嚴格掌握會陰側(cè)切適應(yīng)證，限制性會陰側(cè)切，正確把握會陰側(cè)切時機與側(cè)切角度，側(cè)切時機以胎頭拔露3～4 cm，估計1～2次宮縮胎兒能娩出時切開為宜。有報道［3］會陰選擇在抬頭拔露會陰未充分膨脹期間時過早的進行，會陰的組織肌肉較厚，側(cè)切所取的長度，角度不準確，容易造成較重的沿切口撕裂延長。2）因陰道炎癥導致陰道黏膜受炎性分泌物增多刺激，組織充血水腫明顯，脆性增大，陰道皺襞伸展性下降，分娩時胎頭壓迫陰道壁，進一步加重陰道粘膜充血水腫，會陰側(cè)切口延裂比無陰道炎產(chǎn)婦大［4］。孕婦應(yīng)重視產(chǎn)前檢查，孕期及時發(fā)現(xiàn)陰道炎，針對不同微生物感染采用敏感藥物治療各類陰道炎，分娩前治愈陰道炎。3）產(chǎn)婦入院后對胎兒大小、軟產(chǎn)道、母體狀況進行全面充分評估，篩查出可能伴發(fā)會陰側(cè)切術(shù)后陰道深部延裂的高危因素。4）嚴密監(jiān)護產(chǎn)程，進入第二產(chǎn)程后指導產(chǎn)婦正確應(yīng)用腹壓屏氣用力，縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防急產(chǎn)。通過各種措施降低會陰側(cè)切后陰道深部延裂的發(fā)生率，減輕產(chǎn)婦的痛苦，促進母嬰健康，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。分娩后仔細檢查軟產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)有會陰側(cè)切術(shù)后陰道深部延裂時，及時采取正確的縫合方法，記錄陰道出血量，防治產(chǎn)后出血，減少并發(fā)癥，促使傷口盡快愈合。

關(guān)于會陰側(cè)切后伴陰道延裂如何縫合的報道不多見，也無統(tǒng)一的標準，有報道［5］陰道上段深部裂傷，因此部血管叢豐富，局部出血多速度快，視野小，暴露較困難，裂傷不易發(fā)現(xiàn)，縫合難度也明顯增加，有效縫合止血最為關(guān)鍵，縫合一定要超過裂傷頂端，活動性出滲血處結(jié)扎或縫扎止血。本文采用改良縫合方法：用陰道拉鉤充分暴露陰道繼發(fā)裂傷創(chuàng)面，將陰道黏膜沿裂傷肌肉層剪開直至可清楚暴露延裂頂端，予以0.9%甲硝唑注射液200 mL沖創(chuàng)面。先予以結(jié)扎裂傷處活動出血點或破裂血管，然后用2個0可吸收線自裂傷頂端上方5 mm處開始全層間斷縫合陰道壁，針距1 cm，頂端8字縫合1針。此縫合方法可直視下徹底止血，關(guān)閉死腔，防止血腫形成，避免縫線穿透直腸壁。采用傳統(tǒng)的縫合方法：近裂傷的頂端以0號腸線間斷縫合，然后牽引縫線縫合裂傷的頂端［6］。此方法不能充分暴露裂傷的頂端容易遺留死腔，活動性出血點或頂端退縮血管未結(jié)扎，縫線穿透直腸壁，形成陰道頂端血腫形成，未及時發(fā)現(xiàn)血腫向子宮下段，盆腔蔓延引起隱形出血，導致失血性休克，危及生命安全，繼發(fā)感染，甚至直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、陰道組織壞死等遠期并發(fā)癥。

分娩使陰道擴張，降低陰道局部免疫防御機能，細菌易于入侵，易受細菌感染，并以厭氧菌為主。甲硝唑為5硝基咪唑類抗生素，F(xiàn)DA分類為B類。甲硝唑具有抗滴蟲與廣譜抗厭氧菌作用，治療劑量對陰道內(nèi)正常菌叢無影響。有報道利用甲硝唑具有較強的抗厭氧菌感染的作用，從而有效殺滅陰道內(nèi)致病菌，局部用藥可保證有效濃度，有效防止切口感染，促進傷口甲級愈合［7］。紅外線是一種電磁波，遠紅外線與人體內(nèi)細胞分子的振動頻率接近，紅外線治療作用的基礎(chǔ)是溫熱效應(yīng)。會陰陰道紅外線照射下，使外陰局部組織溫度升高，毛細血管擴張，血流加速，促進血液循環(huán)，組織細胞活力及再生能力增強，減輕傷口疼痛感與腫脹，促進傷口愈合。

結(jié)果顯示會陰側(cè)切術(shù)后采用改良的縫合方法，縫合前予以0.9%甲硝唑注射沖洗傷口，術(shù)后予以甲硝唑紗墊填塞陰道，紅外線照射會陰側(cè)切口。住院時間短，切口的甲級愈合率高，無相關(guān)并發(fā)癥。此方法簡便易行，操作簡單，不需特殊設(shè)備，藥物價格低廉，效果滿意，各級醫(yī)院可開展，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 劉廷蓮.常規(guī)會陰側(cè)切對陰道分娩的利弊探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25（19）:2964.

［2］ 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:42.

［3］ 種翠寧.會陰側(cè)切時機 1096例臨床觀察［J］.中國婦幼保健,2010,25（36）:84.

［4］ 賀萍英.會陰側(cè)切后延裂原因與對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12（4）:77.

［5］ 徐英,李華萍.軟產(chǎn)道裂傷 85例臨床分析［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2012,9（8）：2-3.

［6］ 朱國良,鄭福增.婦產(chǎn)科手術(shù)圖解［M］.上海:遠東出版社，1984:636-638.

［7］ 何小華,黃雪霞,涂榮紅.甲硝唑聯(lián)合紅外線預(yù)防會陰切口感染效果觀察［J］.吉林醫(yī)學,2012,33（22）：4795.