傅志海，吳雅松，陳再治，崔 曉，熊賢俊

（廈門市第三醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361100）

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢及肩部手術(shù)常用的麻醉方法，主要包括肌間溝、鎖骨上、腋路等路徑，其中鎖骨上路徑因神經(jīng)集中、阻滯效果好而倍受青睞［1］。尤其超聲引導(dǎo)技術(shù)的介入，使超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在減少并發(fā)癥、提高阻滯成功率、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間等方面顯示出獨(dú)特的臨床應(yīng)用價(jià)值［2］。已有研究［3-5］證實(shí)不同路徑中的超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的半數(shù)有效劑量是不同的。目前關(guān)于超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數(shù)有效劑量研究報(bào)道較少。本研究擬測定超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數(shù)有效劑量，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廈門市第三醫(yī)院2013年8—12月?lián)衿谛惺只蚯氨凼中g(shù)的患者40例，男32例，女8例，年齡18～65 歲，體質(zhì)指數(shù) 18.6～25.7 kg·m－2，ASAⅠ—Ⅱ級。無頸部畸形、局部麻醉藥過敏史及神經(jīng)感覺異常史。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 試驗(yàn)方法

所有患者禁食、禁飲6～8 h，術(shù)前未使用任何麻醉藥物，入手術(shù)室后開放靜脈通道，面罩吸氧3 L·min－1，常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP 及 SpO2，靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.02 mg·kg－1、舒芬太尼 0.05 μg·kg－1。

患者去枕平臥，雙上肢緊靠軀體，頭偏向健側(cè)60°，標(biāo)定鎖骨中點(diǎn)位置，采用LogiQ C2數(shù)字化超聲診斷儀（通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)中國有限公司）定位，7.5LRC線陣探頭，頻率4～12 MHz。在超聲探頭涂上超聲耦合劑，用無菌薄膜包裹，緊貼鎖骨中點(diǎn)上，探頭垂直于皮膚，采集到鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)及第一肋骨的最佳橫斷面聲像圖。穿刺點(diǎn)位于超聲探頭外側(cè)1 cm左右，20 G靜脈穿刺針（美國BD公司）進(jìn)針方向與超聲探頭掃描在同一平面內(nèi)。采用超聲平面內(nèi)顯像技術(shù)，應(yīng)用兩點(diǎn)注射法，先在臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈及第一肋骨三者相接的位置，突破神經(jīng)周圍鞘注射1/2容量0.375%鹽酸羅哌卡因，再調(diào)整穿刺針的方向接近鎖骨上臂叢神經(jīng)上方，突破神經(jīng)周圍鞘注射余下1/2容量0.375%鹽酸羅哌卡因［6］，見圖1。神經(jīng)阻滯的穿刺由同一名麻醉醫(yī)師完成，由另一名未參與穿刺過程的麻醉醫(yī)師記錄數(shù)據(jù)。

圖1 超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯兩點(diǎn)注射法示意圖

采用序貫法進(jìn)行試驗(yàn)。每一例患者均注射0.375%鹽酸羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司，批號：LABU），初始鹽酸羅哌卡因劑量為16 mL，劑量變化梯度為2 mL。注藥30 min后切皮時(shí)，視覺模擬評分（VAS 0～10 分，0 分為無痛，10 分為最痛）＞3 分，改為全身麻醉以及下一例采用高一級劑量。若VAS≤3分，則下一例采用低一級劑量。記錄相關(guān)并發(fā)癥（刺破血管、局部麻醉藥中毒）的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

阻滯有效和無效患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量及手術(shù)部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

40例患者中神經(jīng)阻滯有效21例，神經(jīng)阻滯無效19例,見圖2。

所有患者均無刺破血管和局部麻醉藥中毒發(fā)生，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數(shù)有效劑量為15.9 mL，其95%CI為12.7～19.1 mL。

表1 阻滯有效和無效患者一般資料比較

圖2序貫法測0.375%鹽酸羅哌卡因半數(shù)有效劑量研究結(jié)果

3 討論

完善的臂叢神經(jīng)阻滯關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的神經(jīng)定位，即必須將適量的局部麻醉藥準(zhǔn)確地注射在正確的臂神經(jīng)叢周圍［7］。高頻超聲能清晰地顯示鎖骨上臂叢神經(jīng)束、鎖骨下動(dòng)脈以及第一肋骨等重要解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)可動(dòng)態(tài)地跟蹤穿刺針路徑及局部麻醉藥擴(kuò)散情況［8-9］，這是本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的理論基礎(chǔ)。本研究采用兩點(diǎn)注射法是在以鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)及第一肋骨等重要超聲影像學(xué)標(biāo)志組成“角落注射法”的基礎(chǔ)上，加入“神經(jīng)束”注射法形成的，神經(jīng)阻滯成功率多數(shù)在96%以上［6］，從而減少可能因阻滯技術(shù)問題對羅哌卡因半數(shù)有效劑量測定的影響。

Pavicic ?aric 等［10］對不同年齡段患者（大于 65歲和小于50歲）行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)，大于65歲患者的鎖骨上臂叢神經(jīng)束橫斷面積及局部麻醉藥半數(shù)有效劑量均小于年齡在50歲以下的患者。故本研究選擇18～65歲的患者以減少年齡對局部麻醉藥半數(shù)有效劑量測定的影響。Gupta等［11］在超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中分別測定0.250%、0.375%及0.500%布比卡因的半數(shù)有效劑量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同濃度之間布比卡因半數(shù)有效劑量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究使用0.375%鹽酸羅哌卡因?yàn)榕R床麻醉中常用，推測也不影響其半數(shù)有效劑量的測定。

序貫法是目前研究超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中局部麻醉藥半數(shù)有效劑量的常用方法［12-13］，其不足是個(gè)體差異引起的偶然誤差。多數(shù)研究要求序貫法試驗(yàn)需要20～40例的樣本量［14］。本研究設(shè)計(jì)樣本量為40例，盡可能減少其偶然誤差。本研究初始劑量為16 mL主要依據(jù)前期預(yù)實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果（16 mL局部麻醉藥在多數(shù)情況下為有效阻滯），間隔劑量為2 mL則是參考Duggan等［3］研究應(yīng)用Dixon和Massey序貫法根據(jù)樣本量推算。

Duggan等［3］研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯局部麻醉藥的半數(shù)有效劑量為23 mL，與本研究結(jié)果差距較大。推測原因可能為：1）Duggan等［3］采用局部麻醉藥2%利多卡因和0.5%布比卡因的混合液，本研究使用0.375%鹽酸羅哌卡因。2)對體質(zhì)指數(shù)限制不同，Duggan等［3］要求體質(zhì)指數(shù)小于35 kg·m-2，本研究選擇體質(zhì)指數(shù)為 18.6～25.7 kg·m-2。已有研究［15］證實(shí)患者的體質(zhì)指數(shù)可能影響局部麻醉藥半數(shù)有效劑量的測定。3）本研究神經(jīng)阻滯前使用小劑量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以緩解患者緊張情緒，減輕穿刺疼痛，提高醫(yī)療舒適性。但神經(jīng)阻滯前使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可能對測定結(jié)果產(chǎn)生影響，其影響程度需要進(jìn)一步研究。

Song等［16］研究測定超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯1.5%甲哌卡因的半數(shù)有效劑量為9 mL，認(rèn)為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可以減少局部麻醉藥的用量。本研究結(jié)果支持該觀點(diǎn)。但超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能否減少局部麻醉藥的用量一直存在爭議［3,10,16-17］，推測原因可能為注射方法的不同，即穿刺針與臂叢神經(jīng)束之間的距離問題，包括神經(jīng)鞘內(nèi)注射和神經(jīng)周圍注射等注射方法［18-19］。

綜上所述，正常成人超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數(shù)有效劑量為15.9 mL。

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