楊立 胡圣佳 俞萍萍 張玲

白內(nèi)障是我國最常見致盲性眼病，2022年我國白內(nèi)障致盲人數(shù)達(dá)500多萬［1］。但是70%～80%的白內(nèi)障患者術(shù)后會出現(xiàn)干眼癥狀［2］，造成眼癢、異物感等不適，嚴(yán)重者還會引起角膜潰瘍，極大影響術(shù)后視覺質(zhì)量［3］。研究表明＞85%的干眼與瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction MGD）有關(guān)［4］，我國白內(nèi)障手術(shù)患者的MGD發(fā)病率為46.2%～69.3%，是導(dǎo)致術(shù)后干眼的最主要原因［5］。因此，預(yù)防白內(nèi)障圍手術(shù)期干眼的關(guān)鍵是在術(shù)前進(jìn)行有效的瞼緣清潔，改善瞼板腺功能，避免MGD的發(fā)生?！?021中國白內(nèi)障圍手術(shù)期干眼防治專家共識》中指出，在白內(nèi)障圍手術(shù)期應(yīng)采取瞼緣清潔、熱敷按摩等方式進(jìn)行干預(yù)［6］，但清潔的方法、時長等均未給予統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)大多采用傳統(tǒng)清潔方式，如嬰兒香波、清潔濕巾等，但香波中的成分有可能引發(fā)過敏；清潔濕巾如操作不當(dāng)有損傷角結(jié)膜的風(fēng)險［7-8］。眼瞼深度清潔裝置是一種由電動手柄和清潔棉頭組成的清潔設(shè)備，其帶動含眼瞼抑菌劑的清潔棉頭產(chǎn)生小幅度的震動旋轉(zhuǎn)，能有效清除瞼緣鱗屑、生物膜、瞼板腺脂栓等，臨床上主要應(yīng)用于瞼緣炎、瞼板腺功能障礙等疾病，療效肯定［9］。本研究擬應(yīng)用此裝置對白內(nèi)障患者進(jìn)行術(shù)前瞼緣深度清潔，觀察其降低白內(nèi)障術(shù)后干眼的有效性，探討此技術(shù)在白內(nèi)障圍手術(shù)期中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年1～5月在本院眼科就診、診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障擬行白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶體植入術(shù)的患者，共120例（120只眼），隨機(jī)分為治療組60例（60只眼）：男39例，女21例，平均年齡（63.5±12.3）歲；對照組60例（60只眼）：男36例，女24例，平均年齡（62.8±15.7）歲。兩組一般資料和基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本文經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［批文號：2021-KL-152-01］，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)，矯正視力低于0.5，根據(jù)晶狀體混濁分類系統(tǒng)Ⅲ（lens opacities classification system Ⅲ，LOCS Ⅲ）選擇Ⅲ級核，符合白內(nèi)障手術(shù)指征；（2）Fitzpatrick皮膚分類中1～4型；（3）患者溝通能力正常，能與研究人員交流病情，表達(dá)感受；（4）患者充分了解本研究的治療方案，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有眼部外傷史或眼科手術(shù)史者；（2）近半年內(nèi)使用過抗青光眼藥物或糖皮質(zhì)激素等影響淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性藥物的患者；（3）合并內(nèi)分泌疾病等與眼部疾病相關(guān)的全身性疾病者；（4）合并其他眼科疾病者，包括瞼內(nèi)外翻、淚道阻塞或角結(jié)膜炎等；（5）白內(nèi)障手術(shù)前存在明顯的瞼緣異常（＞3分）、瞼脂分泌物形狀評分高（＞3分）或者瞼板腺丟失率高（＞3分）患者；（6）白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。

1.2 方法 （1）術(shù)前清潔：術(shù)前1周進(jìn)行瞼緣清潔，治療組在院內(nèi)應(yīng)用眼瞼深度清潔裝置，按照規(guī)范流程進(jìn)行操作。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)方式由患者回家自行操作。①治療組：患者在院內(nèi)接受專科護(hù)士治療：首先平躺在治療床上，給予發(fā)熱眼罩（燙熨治療貼，廣州歐科醫(yī)療器械有限公司）熱敷，溫度維持40 ℃左右，持續(xù)15 min，然后使用深度清潔設(shè)備，先將眼瞼清潔液（含抑菌成分：辛二醇、聚氨丙基雙胍等；表面活性劑：癸基葡糖苷、PEG-80 失水山梨醇月桂酸酯等）均勻噴在清潔棉頭上，將棉頭安裝至電動手柄上，啟動旋轉(zhuǎn)模式，范圍在0～4,500 r/min之間。清潔上瞼緣時，囑患者向下看，使清潔棉頭接觸上瞼板腺開口，由內(nèi)眥到外眥依次清潔上瞼緣，徹底清除睫毛根部的分泌物、生物膜及瞼板腺開口脂栓。重復(fù)2～3次。清潔下瞼時囑患者向上看，操作同上瞼。上下瞼清潔約15 min。注意清潔過程中不可施加太大壓力，避免清潔棉頭接觸結(jié)膜及角膜（見圖1）。清潔之后，在裂隙燈下再次觀察瞼緣情況。②對照組：患者回家自行操作，1次/d。先使用發(fā)熱眼罩熱敷眼瞼（同前），然后使用眼瞼清潔濕巾（含抑菌成分：辛二醇、聚氨丙基雙胍等；表面活性劑：癸基葡糖苷、PEG-80 失水山梨醇月桂酸酯等），上半部分由內(nèi)向外擦拭眉弓以下的上眼瞼和瞼緣5次，再使用下半部分由內(nèi)向外擦拭面頰以上的下眼瞼和瞼緣5次。囑患者應(yīng)擦拭瞼緣以及靠近瞼緣的皮膚區(qū)域［10］。（2）白內(nèi)障手術(shù)：所有患者按照白內(nèi)障臨床路徑完成術(shù)前準(zhǔn)備，所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶體植入術(shù)（1.8 mm透明角膜切口）。術(shù)后兩組均予以0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天公司）、妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康公司）、普拉洛芬滴眼液（日本千壽制藥式會社）、羥糖甘滴眼液（美國愛爾康公司）四種滴眼液，4次/d，并常規(guī)逐漸減量，4周后停藥。

圖1 眼瞼深度清潔裝置及操作圖（刷頭應(yīng)垂直于眼緣）

1.3 術(shù)后隨訪時間及觀察指標(biāo) 研究共包括5次隨訪：訪視1（D0，基線/隨機(jī)，術(shù)前1周），訪視2（D14±1，術(shù)后1周）、訪視3（D21±2，術(shù)后2周），訪視4（D28±3，術(shù)后3周）訪視5（D35±4，術(shù)后4周）。主要觀察指標(biāo)參考我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識（2017年）［7］：（1）眼表疾病指數(shù)問卷（ocular surface disease index，OSDI）：OSDI評分=所有得分總和×25/測評題目總數(shù)，總分為0～100分。0～12分為正常；＞12～22分為輕度干眼；＞22～32分為中度干眼；＞32～100分為重度干眼。（2）淚河高度（tear meniscus height，TMH）測量：采用眼表綜合分析儀（OCULUS Keratograph 5M，德國Oculus公司）紅外光對患者下瞼中央進(jìn)行快速拍攝后測量。（3）非侵入式淚膜破裂時間（noninvasive tear break-up time，NIBUT）：采用眼表綜合分析儀，讓患者注視中心視標(biāo)，眨眼2次后盡量保持睜眼。儀器自動記錄下首次NIBUT（f）和平均NIBUT（av）。（4）角膜熒光素染色（corneal fluerescein staining，CFS）：應(yīng)用眼表綜合分析儀拍照并記錄角膜點染分區(qū)與分級。將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，0分：無染色；1分：1～30個點狀著色（輕度）；2分：＞30個點狀著色，未見到融合（中度）；3分：點狀著色融合、絲狀物及潰瘍（重度）。（5）瞼板腺分泌物性狀評分（meibomian gland yielding secretion score，MGYSS）：0分：清亮、透明的液體；1分：混濁的液體；2分：混濁顆粒狀分泌物；3分：濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進(jìn)行評分記錄，0分為正常，≥1分為異常，最高得分為6分。（6）瞼板腺排出能力評分：對下瞼中央進(jìn)行施壓后觀察中央5條腺體瞼脂排出情況，均可見分泌物排出為0分，3～4條腺體見分泌物排出為1分，1～2條腺體見分泌物排出為2分，未見分泌物排出為3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。所有變量的正態(tài)性檢驗用Kolmogorov-Smirno檢驗。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，手術(shù)前后各個數(shù)值比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析。首先根據(jù)球形檢驗（Mauchly S test of sphericity）的結(jié)果判斷重復(fù)測量數(shù)據(jù)之間有無相關(guān)性，如存在相關(guān)性，則采用Greenhouse-Geisser的校正結(jié)果。兩兩比較應(yīng)用LSD-t檢驗，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組白內(nèi)障患者手術(shù)前后眼表情況及評分比較 見表1。

表1 兩組白內(nèi)障患者手術(shù)前后眼表情況及評分比較（）

表1 兩組白內(nèi)障患者手術(shù)前后眼表情況及評分比較（）

注：與基線相比，*P＜0.05；與術(shù)后4周相比，#P＜0.05；與術(shù)后3周相比，▲P＜0.05；與術(shù)后2周相比，△P＜0.05

組別眼數(shù)基線術(shù)后1周術(shù)后2周術(shù)后3周術(shù)后4周OSDI評分（分）治療組6014.2±6.215.5±4.614.6±5.213.3±6.714.3±6.4對照組6014.6±5.223.1±4.2*#▲△21.3±5.2*#▲19.6±5.1*#16.7±4.4*TMH（mm）治療組600.2±0.10.2±0.20.2±0.10.2±0.10.2±0.2對照組600.2±0.10.2±0.10.2±0.20.2±0.10.2±0.2 NIBUT（f）（s）治療組608.8±1.98.5±2.08.3±2.19.0±2.28.9±1.8對照組608.9±2.16.6±1.5*#▲△6.8±1.9*#▲7.3±2.2*#8.0±2.4*NITBUT（av）（s）治療組6012.6±1.813.2±1.712.1±1.913.6±1.712.5±1.9對照組6013.5±1.98.4±1.8*#▲△9.2±2.1*#▲12.5±2.0*#13.2±1.6*CFS評分（分）治療組600.2±0.20.2±0.20.2±0.20.2±0.20.2±0.2對照組600.2±0.20.5±0.30.5±0.40.5±0.40.2±0.2

2.2 兩組白內(nèi)障患者手術(shù)前后瞼板腺分泌物性狀及排出能力評分比較 見表2。

表2 兩組白內(nèi)障患者手術(shù)前后瞼板腺分泌物性狀及排出能力評分比較［（），分］

表2 兩組白內(nèi)障患者手術(shù)前后瞼板腺分泌物性狀及排出能力評分比較［（），分］

注：與基線相比，*P＜0.05；與術(shù)后4周相比，#P＜0.05；與術(shù)后3周相比，▲P＜0.05

組別眼數(shù)基線術(shù)后1周術(shù)后2周術(shù)后3周術(shù)后4周瞼板腺分泌物性狀評分治療組601.42±0.221.12±0.36*#▲1.15±0.33*#1.21±0.26*1.20±0.31*對照組601.41±0.321.69±0.35*1.65±0.45*1.64±0.23*1.70±0.28*瞼板腺排出能力評分治療組601.23±0.351.01±0.36*#▲1.03±0.35*#▲1.10±0.331.20±0.34對照組601.22±0.321.24±0.311.23±0.301.22±0.341.24±0.33

3 討論

本研究在白內(nèi)障術(shù)前給予治療組患者采用眼瞼深度清潔裝置清潔瞼緣，對比術(shù)后各項干眼指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療組OSDI評分、NIBUT、瞼板腺排出難易度評分、瞼板腺分泌物性狀評分等指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示術(shù)前的瞼緣深度清潔有利于術(shù)后維持眼表功能，可為白內(nèi)障患者獲得更好的眼表舒適度和術(shù)后視覺感受。

目前國內(nèi)外研究表明，白內(nèi)障手術(shù)由于各種各樣的原因會影響淚膜穩(wěn)定性，引起NIBUT下降，造成術(shù)后干眼癥狀［11-12］。本研究對照組的NIBUT、OSDI評分在術(shù)后1～2周時明顯下降，且在術(shù)后4周仍未恢復(fù)至術(shù)前水平，但治療組術(shù)后各時間點NIBUT、OSDI評分均無明顯變化，說明眼瞼深度清潔有效維持了淚膜穩(wěn)定性，減輕了術(shù)后不適感受。

本研究TMH、CFS結(jié)果在隨訪點與基線比較、兩組之間比較均無明顯差異?？紤]到本研究患者治療前均無重度角結(jié)膜點染，且手術(shù)對于淚腺并無損傷，術(shù)后應(yīng)用人工淚液改善眼表等原因，術(shù)后TMH和CFS均未發(fā)生改變。

關(guān)于白內(nèi)障手術(shù)對眼瞼板腺功能的影響，已有研究表明，由于白內(nèi)障術(shù)中開瞼器對上下瞼板腺的擠壓、顯微鏡的強(qiáng)光照射、術(shù)后抗生素滴眼液刺激等方面原因，可造成瞼板腺開口、腺泡細(xì)胞、脂質(zhì)分泌異常等變化，繼而影響淚膜穩(wěn)定性，這些變化可進(jìn)一步加重眼表炎癥反應(yīng)，影響瞼脂排出、形成惡性循環(huán)，損害瞼板腺功能［13］。本研究中對照組的瞼板腺分泌物性狀評分在術(shù)后明顯增加，與之符合。但治療組術(shù)后的瞼板腺分泌物性狀評分和排出能力評分均明顯降低，術(shù)后4周與基線相比差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)前深度清潔可以較好的促進(jìn)瞼板腺瞼脂的分泌和排出，改善瞼板腺功能。分析原因可能是由于其徹底清除了瞼緣的脂栓及生物膜，充分的開放瞼板腺開口，減輕瞼緣的炎癥反應(yīng)，因此在白內(nèi)障術(shù)后，仍能保持瞼板腺功能，避免了術(shù)后干眼癥的發(fā)生。

在整個治療及隨訪過程中，大部分患者體驗感良好，無眼痛不適、皮膚紅腫等不良事件發(fā)生，治療后未發(fā)生不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

總體來說，白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)用眼瞼深度清潔是一項安全、有效并且較為簡便的治療方法，可有效促進(jìn)瞼板腺的分泌和排出，提高淚膜穩(wěn)定性，減輕術(shù)后干眼癥狀，明顯降低白內(nèi)障圍手術(shù)期干眼的發(fā)生概率。此技術(shù)可作為白內(nèi)障圍手術(shù)期的常規(guī)操作，值得臨床應(yīng)用及推廣。

本研究隨訪期為術(shù)后4周，部分指標(biāo)在4周時有所回落，針對術(shù)后中重度干眼患者，可考慮在4周后再進(jìn)行一次治療，更長遠(yuǎn)的效果需進(jìn)一步深入研究。