王承承孫曉玲吳長利

經尿道電切術治療肌層浸潤性膀胱癌的療效分析

王承承1孫曉玲1吳長利2

目的 分析比較經尿道電切術與根治性膀胱切除術治療肌層浸潤性膀胱癌的療效，探討影響預后的因素。方法回顧性分析74例肌層浸潤性膀胱癌患者的資料，接受根治性膀胱切除術38例（A組），術后給予靜脈化療。經尿道電切術36例（B組），術后給予靜脈、膀胱灌注化療。所有患者平均隨訪61（5～91）個月，對2組手術時間、術中失血量、累積住院時間、腫瘤復發(fā)率、5年存活率等進行比較。對可能影響患者預后的因素采用Log-rank單因素和Cox多因素分析。結果B組手術時間、術中出血量及累積住院時間少于A組（P＜0.01），2組復發(fā)率及5年生存率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。單因素分析顯示腫瘤直徑≥5 cm、T3期是患者5年無復發(fā)生存率和5年總生存率的危險因素。多因素分析顯示，腫瘤直徑≥5 cm（RR=3.687,95％CI:1.913～7.105,P＜0.001）是患者術后復發(fā)的危險因素；T3期（RR=3.325,95％CI:1.437～7.695,P=0.005）、腫瘤直徑≥5 cm（RR=5.017,95％CI:2.440～10.317,P=0.002）是影響患者5年總生存率的危險因素。結論經尿道電切術聯合輔助靜脈、膀胱灌注化療可用于浸潤性膀胱癌的患者。腫瘤直徑≥5 cm、T3期是影響患者預后的重要因素。

膀胱腫瘤；經尿道電切術；根治性膀胱癌切除術

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤，其中90％以上為移行上皮癌[1]，易于復發(fā)，尤其是肌層浸潤性膀胱癌復發(fā)率高，治療效果差，5年生存率約為25％[2]，因此選擇安全有效的治療方法尤為重要。對此，本研究對我院應用根治性膀胱切除術及經尿道電切術治療的肌層浸潤性膀胱癌患者療效及影響患者預后的因素進行分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集天津海濱人民醫(yī)院泌尿外科2004年5月—2010年5月肌層浸潤性膀胱癌患者74例，臨床分期T2～3期，無盆腔淋巴結轉移。其中接受根治性膀胱切除術患者38例（A組），男28例，女10例，中位年齡60（41～78）歲，T2期19例，T3期19例；經尿道電切治療的患者36例（B組），男25例，女11例，中位年齡60（40～79）歲，T2期16例，T3期20例。2組患者年齡（Z=1.549）、性別（χ2=0.163）、T分期（χ2=0.229）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 A組：氣管插管下全身麻醉，下腹部正中縱形切口，行腹膜外或經腹膀胱切除+淋巴結清掃術，根據患者情況選擇回腸新膀胱或回腸膀胱術，術后1周行靜脈化療，采用吉西他濱+順鉑（GC）方案。B組：電切鏡下切除膀胱腫瘤，電切深至膀胱漿膜脂肪層，切除范圍至腫瘤周圍正常組織1.0 cm，沖洗出組織和血塊，留置F20-22三腔氣囊導尿管反復低壓沖洗，視沖洗顏色情況3～7 d拔除，1周后行輔助性化療，靜脈化療采用GC方案，膀胱腔內化療采用絲裂霉素灌注。

1.3 觀察項目及隨訪 收集年齡，性別，腫瘤分期，病理分級，腫瘤部位、直徑、個數等。記錄手術時間、術中出血量、累積住院時間。定期隨訪，復查膀胱鏡、B超、CT/MRI、胸片、血常規(guī)及肝腎功能等檢查，前2年內每3個月1次，之后每半年1次，觀察腫瘤復發(fā)轉移情況、5年存活率等。

1.4 相關定義 5年無復發(fā)生存率：5年無復發(fā)人數/隨訪滿5年的人數。5年總生存率：5年年終存活人數/隨訪滿5年的人數。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，符合正態(tài)分布的資料，組間比較采用成組t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料采用非參數檢驗Mann-Whitney U檢驗，計數資料用例（％）表示，采用χ2檢驗，對可能影響預后的因素進行Log-rank單因素分析和Cox多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況 2組患者均一次性切除腫瘤，無圍手術期死亡。A組發(fā)生傷口感染2例。B組無穿孔、閉孔反射、電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，無轉為開放性手術者。B組手術時間、術中失血量和累積住院時間均少于A組，見表1。

Tab.1 Comparison of perioperation and prognosis between two groups表1 2組患者圍手術期及預后的比較

2.2 術后隨訪情況 隨訪中位時間61（5～91）個月，隨訪63例，隨訪率85.1％。A組隨訪34例，失訪4例；復發(fā)12例，其中尿道復發(fā)6例，淋巴結轉移5例，肝轉移1例；1年內復發(fā)4例，1～2年復發(fā)5例，2年～隨訪結束復發(fā)3例。復發(fā)后行尿道切除術5例，化療7例。B組隨訪29例，失訪7例；復發(fā)13例，其中原位復發(fā)7例，異位復發(fā)6例；復發(fā)后行二次尿道電切術13例；1年內復發(fā)5例，1～2年復發(fā)5例，2年～隨訪結束復發(fā)3例，其中2例3次復發(fā)，均行尿道電切術治療。A組1年內存活34例，1～2年存活29例，2年～隨訪結束存活20例。B組患者1年內存活29例，1～2年存活20例，2年～隨訪結束存活15例。2組復發(fā)率及5年存活率差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.3 預后的影響因素分析 Log-rank單因素分析顯示，腫瘤直徑≥5 cm、T3期是患者5年無復發(fā)生存率和5年總生存率的危險因素，見表2。Cox多因素分析顯示，腫瘤直徑≥5 cm是患者術后復發(fā)的危險因素；T3期和腫瘤直徑≥5 cm是影響患者5年總生存率的危險因素，而手術方式、年齡、性別、腫瘤個數、病理分級、腫瘤部位等因素對患者預后無明顯影響，見表3、4。

Tab.2 Univariate analysis of risk factors affecting prognosis表2 影響預后的危險因素單因素分析 例（％）

Tab.3 Value assignment of multivariate analysis表3 多因素分析賦值情況表

Tab.4 Multivariate analysis of risk factors affecting 5-year recurrence-free survival rate and 5-year total survival rate表4 影響5年無復發(fā)生存率和總生存率的多因素分析

3 討論

膀胱癌具有較高的發(fā)病率和病死率，雖初診約70％為非肌層浸潤性膀胱癌，但最終均發(fā)展為浸潤性膀胱癌[3]。目前，根治性膀胱切除術是公認的治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準。雖然經尿道膀胱腫瘤電切術聯合術后的膀胱灌注化療主要用于治療非肌層浸潤性膀胱癌的患者，但研究證實，對于淺肌層浸潤、局限性及分化良好的肌層浸潤性膀胱癌或者合并多器官疾病而不能耐受根治性手術的老年患者，經尿道膀胱腫瘤電切術聯合術后化療可達到較理想的療效[5]。本研究結果顯示，根治性膀胱切除術手術時間、術中失血量及累積住院時間明顯高于經尿道膀胱腫瘤電切術。雖然前者是治療肌層浸潤性膀胱癌的最主要治療方法，但后者術中失血量少，手術時間和累積住院時間短。

Tunio等[6]通過對160例已接受經尿道膀胱腫瘤電切術聯合化療的肌層浸潤性膀胱癌患者進行分析，結果顯示5年存活率為54％，本研究為51.7％，與上述結果基本一致。Smaldone等[7]研究顯示經尿道電切術的術后復發(fā)率為38％，本研究為44.8％，與根治術（35.3％）相比差異無統(tǒng)計學意義。本研究中2種術式的復發(fā)率和5年存活率差異均無統(tǒng)計學意義，表明經尿道膀胱腫瘤電切術在治療肌層浸潤性膀胱中具有一定的可行性。

預后因素方面，Abdelsalam等[8]認為膀胱癌患者多發(fā)腫瘤在手術時可能漏切微小腫瘤，腫瘤直徑＞5 cm可增加前列腺癌浸潤的風險。T2期時腫瘤侵及淺肌層，而T3期已侵及深肌層，深肌層含有豐富的血管和淋巴，更容易出現轉移和復發(fā)。本研究結果顯示，腫瘤直徑≥5 cm影響患者術后復發(fā)，而腫瘤直徑≥5 cm和T3期是影響患者5年總生存率的危險因素，因此，對于腫瘤直徑≥5 cm、T3期的患者，更應受到臨床和術后隨訪的重視，及早干預。

總之，目前浸潤性膀胱癌的治療方法仍具有較大爭議，經尿道電切術在治療膀胱癌上安全有效，聯合輔助靜脈、膀胱灌注化療可用于肌層浸潤性膀胱癌的患者。腫瘤直徑≥5 cm、T3期是影響膀胱癌患者預后的重要因素。

[1]Chao YG,Duan QL,Yan Y,et al.Clinical effects of TURBt combined with TVBt in treatment of superficial bladder tumor[J].Journal of Tongji University(Medical Science)，2009,30(1):128-130.[巢月根,段強林,鄢陽,等.經尿道電切聯合氣化治療淺表性膀胱腫瘤臨床分析[J].同濟大學學報（醫(yī)學版）,2009,30（1）:128-130.]

[2]Mueller J,Schrader AJ,Schrader M,et al.Management of muscleinvasive bladder cancer[J].Minerva Urol Nefrol,2013,65（4）:235-248.

[3]Ploeg M,Aben KK,Kiemeney LA.The present and future burden of urinary bladder cancer in the world[J].World J Urol,2009,27（3）: 289-293.doi:10.1007/s00345-009-0383-3.

[4]Kulkarni JN.Perioperative morbidity of radical cystectomy:A review [J].Indian J Urol,2011,27（2）:226-232.doi:10.4103/0970-1591.82842.

[5]van Dijk PR,Ploeg M,Aben KK,et al.Downstaging of TURBT-based muscle-invasive bladder cancer by radical cystectomy predicts better survival[J].ISRN Urol,2011，2011:458930.doi: 10.5402/2011/458930.

[6]Tunio MA,Hashmi A,Qayyum A,et al.Outcome of trimodality protocol for invasive bladder cancer patients at Karachi,Pakistan[J].J Pak Med Assoc,2011,61（9）:874-879．

[7]Smaldone MC,Jacobs BL,Smaldone AM,et al.Long-term results of selective partial cystectomy for invasiv urothelial bladder carcinoma[J].Urology,2008,72(3):613-616. doi:10.1016/j.urology.2008.04.052.

[8]Abdelsalam YM,Mokhtar AA,Kurkar AA,et al.Defining patient selection for prostate-sparing cystectomy in squamous cell carcinoma of the urinary bladder associated with bilharziasis:an overview of 236 patients[J].Urology,2011,78（6）：1351-1354.doi:10.1016/ j.urology.2011.06.054.

（2014-01-27收稿 2014-07-18修回）

（本文編輯 李鵬）

The Clinical Analysis of Transurenthral Resection Therapy for Muscle Invasive Bladder Cancer

WANG Chengcheng1,SUN Xiaoling1,WU Changli2
1 Department of Urology,Tianjin Haibin People’s Hospital,Tianjin 300280,China;2 Department of Urology, Second Hospital of Tianjin Medical University

ObjectiveTo compare the transurenthral resection to radical cystectomy on muscle invasive bladder cancer,and to explore the factors affecting the prognosis.MethodsData of 74 patients with muscle invasive bladder cancer were retrospectively analyzed.There were 38 cases underwent radical cystectomy(group A),and were treated with intravenous chemotherapy after operation.There were 36 cases underwent transurenthral resection(group B),and were treated with intravenous and urinary bladder irrigation chemotherapy.All patients were followed up 61(5-91)months.Data were compared between two groups including duration of surgery,intraoperative blood loss,the cumulative length of hospital stay, cancer recurrence rate and 5-year survival rate.The factors may affecting the prognosis in patients were collected and analyzed by the Log-rank univariate and Cox multivariate analyzed.ResultsThe values of operation time,intraoperative blood loss and the cumulative length of hospital stay were significantly lower in group B than those of group A(P＜0.01).There were no significant differences in cancer recurrence rate and 5-year survival rate between two groups(P＞0.05).Resultsof the Log-rank univariate analysis showed that the tumor size≥5 cm and T3stage were the important factors of 5-year relapsefree survival rate and 5-year overall survival rate.Resultsof the Cox multivariate analysis showed that the tumor size≥5 cm (RR=3.687,95％CI:1.913-7.105,P＜0.001)was the important factor of recurrence in patients after operation.T3stage(RR= 3.325,95％CI:1.437-7.695,P=0.005)and tumor size≥5 cm(RR=5.017,95％CI:2.440-10.317,P=0.002)were the risk factors of the 5-year overall survival rate.ConclusionThe transurenthral resection with intravenous and urinary bladder irrigation chemotherapy deserves recommendation for the treatment of muscle invasive bladder cancer.Tumor size≥5 cm and T3stage are the important factors for the prognosis.

urinary bladder neoplasms；transurenthral resection；radical cystectomy

R737

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.020

1天津海濱人民醫(yī)院泌尿外科（郵編300280）；2天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科