陸 卉蔡 英張雅靜紀(jì) 勇△

紅細(xì)胞參數(shù)和血漿蛋白對(duì)腦梗死早期進(jìn)展及預(yù)后的影響

陸 卉1蔡 英2張雅靜1紀(jì) 勇1△

目的 探討腦梗死患者紅細(xì)胞分布寬度及血漿白蛋白水平對(duì)腦梗死進(jìn)展、預(yù)后及再發(fā)的影響。方法分析105例腦梗死患者臨床資料，將病情在早期呈逐漸進(jìn)展或階梯式加重的患者歸為進(jìn)展型卒中組，其余歸為完全型卒中組；根據(jù)腦梗死發(fā)生3個(gè)月、18個(gè)月后mRS評(píng)分情況分為短期和遠(yuǎn)期預(yù)后良好組及預(yù)后不良組；以18個(gè)月內(nèi)是否再發(fā)腦梗死分再發(fā)組和未再發(fā)組。比較不同分組情況下患者的紅細(xì)胞參數(shù)和血漿蛋白水平。結(jié)果進(jìn)展型卒中組較完全型卒中組平均紅細(xì)胞體積（fL：85.92±4.50 vs 83.79±4.64，t=2.164，P＜0.05）、紅細(xì)胞分布寬度（fL：13.50±2.45 vs 11.90±2.90，t=2.694，P＜0.01）和球蛋白（g/L：27.46±4.33 vs 24.79±4.03，t=3.029，P＜0.01）高，白蛋白低（g/L：39.00±3.86 vs 42.89±4.45，t=4.242，P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高紅細(xì)胞分布寬度、低白蛋白水平是進(jìn)展型卒中的危險(xiǎn)因素；短期預(yù)后不良組紅細(xì)胞分布寬度高于預(yù)后良好組（fL：13.90±2.45 vs 12.00±2.12，t=2.905，P＜0.01）；紅細(xì)胞分布寬度與腦梗死3個(gè)月、18個(gè)月后mRS評(píng)分正相關(guān)(P＜0.01)。結(jié)論高紅細(xì)胞分布寬度和低白蛋白的腦梗死患者進(jìn)展型卒中發(fā)生率增加，紅細(xì)胞分布寬度對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后具有一定的參考價(jià)值。

腦梗死；血蛋白質(zhì)類；血清白蛋白；紅細(xì)胞分布寬度；mRS評(píng)分

紅細(xì)胞分布寬度（RDW）及血漿白蛋白水平作為國(guó)際上評(píng)價(jià)紅細(xì)胞大小變異度及營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，近年來(lái)被廣泛運(yùn)用于心肌梗死、終末期腎功能不全患者的潛在炎癥狀態(tài)評(píng)估及預(yù)后情況預(yù)測(cè)，但在腦梗死領(lǐng)域的研究甚少。本研究回顧性分析105例腦梗死患者入院時(shí)的RDW及血漿白蛋白資料，探討它們對(duì)腦梗死患者病情早期進(jìn)展，短期、遠(yuǎn)期預(yù)后及再發(fā)腦梗死的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年10月—2012年3月我院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收住院的105例首次患腦梗死患者，其中男58例，女47例，年齡59～80歲，平均（73.18±4.54）歲。診斷參考全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)急性梗死灶，且符合大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性梗死特點(diǎn)。所有患者均在發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在各種血液系統(tǒng)疾病、貧血、2周內(nèi)有輸血史、近1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染、慢性活動(dòng)性出血史、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝功能異常及腎功能不全、全身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、接受過(guò)放化療或器官移植、甲狀腺功能異常、不愿合作患者。

1.2 方法 收集入選患者的一般臨床資料，如年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史（合并冠心病、心房纖顫、高血壓病、2型糖尿病、高同型半胱氨酸血癥）、個(gè)人史（吸煙、飲酒）等?；颊咴谌朐捍稳涨宄靠崭钩槿≈庹徐o脈血7.0 mL。采用瑞士ROCHE公司的全自動(dòng)化MODULAR分析儀測(cè)定血漿總蛋白（TP）、白蛋白(Alb)、球蛋白（Glb）水平，計(jì)算白球比（A/G）；采用血細(xì)胞分析儀測(cè)定紅細(xì)胞（RBC）計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞比容（Hct）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、RDW。詳細(xì)記錄患者發(fā)病數(shù)小時(shí)至3 d內(nèi)病情發(fā)展情況，參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分進(jìn)行量化?；颊叱鲈汉蟛捎迷僮≡赫{(diào)查、門診隨訪、電話隨訪3種方式進(jìn)行追蹤研究，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評(píng)估患者腦梗死3個(gè)月后（短期）和18個(gè)月后（遠(yuǎn)期）的預(yù)后情況并記錄患者再發(fā)腦梗死情況。

1.3 分組 進(jìn)展型卒中組和完全型卒中組：將病情在發(fā)病數(shù)小時(shí)至3 d內(nèi)呈逐漸進(jìn)展或階梯式加重（NIHSS評(píng)分增加≥2分），CT/MRI顯示梗死灶明顯擴(kuò)大，同時(shí)排除因腦出血、其他血管發(fā)生新的梗死及因心功能不全等導(dǎo)致病情進(jìn)展的患者歸為進(jìn)展型卒中組，共31例。其余發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即達(dá)高峰的患者歸為完全型卒中組，共74例。短期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組：將腦梗死3個(gè)月后mRS評(píng)分≤2分的患者歸為短期預(yù)后良好組（23例），＞2分的患者歸為短期預(yù)后不良組（27例），其余患者隨訪失敗。遠(yuǎn)期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組：腦梗死18個(gè)月后mRS評(píng)分≤2分歸為遠(yuǎn)期預(yù)后良好組（18例），＞2分歸為遠(yuǎn)期預(yù)后不良組（8例），其余患者隨訪失敗。18個(gè)月內(nèi)腦梗死再發(fā)組和未再發(fā)組：18個(gè)月內(nèi)再發(fā)腦梗死為再發(fā)組（7例），未再發(fā)組（19例），其余患者失訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量做正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)展型卒中的影響因素，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展型卒中組和完全型卒中組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 進(jìn)展型卒中組的MCV、RDW、Glb高于完全型卒中組，Alb低于完全型卒中組（均P＜0.05）；而2組間RBC計(jì)數(shù)、Hb、Hct、TP、A/G差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。以是否為進(jìn)展型卒中為因變量（是=1，否=0），以MCV、RDW、Glb、Alb水平為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高RDW與低Alb水平是進(jìn)展型卒中的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

Tab.1 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between progressive stroke group and complete stroke group表1 進(jìn)展型卒中組和完全型卒中組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

Tab.1 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between progressive stroke group and complete stroke group表1 進(jìn)展型卒中組和完全型卒中組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別進(jìn)展型卒中組完全型卒中組t n 31 74 RBC計(jì)數(shù)(×1012/L) 4.00±2.52 4.04±1.92 0.088 Hb(g/L) 135.11±16.08 136.58±18.38 0.387 Hct(％) 39.66±3.89 40.50±4.29 0.94組別進(jìn)展型卒中組完全型卒中組t n 31 74 MCV(fL) 85.92±4.50 83.79±4.64 2.164＊RDW(fL) 13.50±2.45 11.90±2.90 2.694＊＊TP(g/L) 68.38±9.33 66.87±6.03 0.987組別進(jìn)展型卒中組完全型卒中組t Glb(g/L) 27.46±4.33 24.79±4.03 3.029＊＊n 31 74 Alb(g/L) 39.00±3.86 42.89±4.45 4.242＊＊A/G 1.42±1.22 1.73±1.29 1.140

Tab.2 The multivariate Logistic regression analysis of influence factors in progressive stroke表2 影響進(jìn)展型卒中的多因素Logistic回歸分析

2.2 各分組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 短期預(yù)后不良組的RDW高于短期預(yù)后良好組（P＜0.01），其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。遠(yuǎn)期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。18個(gè)月內(nèi)腦梗死再發(fā)組和未再發(fā)組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

2.3 腦梗死3個(gè)月后、18個(gè)月后mRS評(píng)分與首次發(fā)病時(shí)RDW的相關(guān)性 腦梗死患者3個(gè)月后mRS評(píng)分(3.12±0.45)、18個(gè)月后mRS評(píng)分（2.75±0.30）與首次發(fā)病時(shí)的RDW(fL:12.70±2.68)呈正相關(guān)（r分別為0.566、0.526，均P＜0.01）。

Tab.3 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group表3 短期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

Tab.3 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group表3 短期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

＊＊P＜0.01

n組別短期預(yù)后良好組短期預(yù)后不良組t 23 27 RBC計(jì)數(shù)(×1012/L) 4.09±0.57 4.05±0.70 0.451 Hb(g/L) 136.07±12.05 135.19±12.34 0.751 Hct(％) 40.70±4.44 39.57±4.38 1.033組別短期預(yù)后良好組短期預(yù)后不良組t n 23 27 MCV(fL) 84.66±5.47 84.79±4.23 1.309 RDW(fL) 12.00±2.12 13.90±2.45 2.905＊＊TP(g/L) 67.45±5.32 68.59±6.75 0.042組別短期預(yù)后良好組短期預(yù)后不良組t A/G 1.60±0.36 1.53±0.35 0.443 n 23 27 Alb(g/L) 41.04±5.36 40.38±3.67 0.966 Glb(g/L) 25.56±4.68 26.35±4.46 0.154

Tab.4 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group表4 遠(yuǎn)期預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

Tab.4 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group表4 遠(yuǎn)期預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

均P＞0.05

組別遠(yuǎn)期預(yù)后良好組遠(yuǎn)期預(yù)后不良組t n 18 8 RBC計(jì)數(shù)(×1012/L) 4.08±0.34 4.04±0.33 0.443 Hb (g/L) 135.67±11.34 135.02±12.45 0.724 Hct (％) 40.56±3.57 39.20±5.46 1.021組別遠(yuǎn)期預(yù)后良好組遠(yuǎn)期預(yù)后不良組t n 18 8 MCV(fL) 84.73±4.67 85.80±2.45 1.215 RDW(fL) 12.55±3.54 14.01±2.24 0.472 TP(g/L) 67.88±5.69 68.77±2.52 0.040組別遠(yuǎn)期預(yù)后良好組遠(yuǎn)期預(yù)后不良組t A/G 1.56±0.77 1.52±0.40 0.432 n 18 8 Alb(g/L) 41.00±4.60 40.18±5.46 0.102 Glb(g/L) 26.25±3.34 26.42±6.46 0.143

3 討論

RDW可反映RBC體積大小的離散程度，升高表示其差異性增大，而降低的臨床意義不大。RDW最初用于貧血的診斷和鑒別診斷。近年來(lái)研究表明，RDW在外周動(dòng)脈疾病[1]、終末期腎功能不全[2]，尤其是急性心功能不全[3]和慢性心功能不全[4]的發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥及判斷預(yù)后方面具有一定的臨床價(jià)值，可作為此類疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的一個(gè)獨(dú)立、高效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。血漿Alb是目前國(guó)際上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況和檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)之一，Alb升高主要見(jiàn)于血液濃縮致其相對(duì)性的增高，Alb降低可能與肝功能異常、消化道及腎臟疾病等有關(guān)。研究表明低Alb患者發(fā)生心腦血管病事件的概率增加[5]。

通常認(rèn)為進(jìn)展型卒中是由于粥樣斑塊破裂后，排入血流的壞死物質(zhì)、脂質(zhì)等形成栓子引起動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致供血急劇減少，患者出現(xiàn)臨床癥狀，隨后在血管內(nèi)皮損傷處或血液“湍流”處血小板激活、黏附和聚集，促進(jìn)形成血栓，使病情在數(shù)小時(shí)至3 d內(nèi)進(jìn)一步加重。近年來(lái)多認(rèn)為，進(jìn)展型卒中的發(fā)生、發(fā)展是多種因素及多種病理機(jī)制共同作用的結(jié)果[6]。有學(xué)者對(duì)100余例首次發(fā)病的急性前循環(huán)腦梗死患者研究顯示，頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定及高敏C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的升高與進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[7]。本研究顯示高RDW、低Alb的急性腦梗死患者易發(fā)生進(jìn)展型卒中，與同類研究結(jié)果相似。王鵬等[8]報(bào)道了RDW增高老年腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。Vieira等[9]指出RDW與CRP之間有很強(qiáng)的等級(jí)相關(guān)性。且早有研究表明Alb下降，Glb升高、A/G下降也是機(jī)體內(nèi)炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物[10]。故筆者推測(cè)高RDW、低Alb是通過(guò)影響斑塊穩(wěn)定性及增強(qiáng)炎癥反應(yīng)來(lái)間接影響進(jìn)展型卒中發(fā)生的。

本研究發(fā)現(xiàn)RDW對(duì)預(yù)測(cè)腦梗死患者預(yù)后具有一定的參考價(jià)值，尤其是短期預(yù)后。在遠(yuǎn)期預(yù)后方面雖然將mRS評(píng)分以2分為界進(jìn)行分組后，預(yù)后不同的2組RDW差異不顯著，但相關(guān)分析仍顯示腦梗死3個(gè)月、18個(gè)月后mRS評(píng)分與RDW呈正相關(guān)。這與國(guó)外相關(guān)的研究結(jié)論[11]一致。RDW對(duì)腦梗死預(yù)后的影響機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：（1）炎癥機(jī)制?；颊逺DW升高可能提示腦梗死患者發(fā)病時(shí)已經(jīng)存在較為嚴(yán)重的炎癥狀態(tài)，大中血管、微血管可能都受累，一些促血栓形成的細(xì)胞因子增高。（2）氧化應(yīng)激機(jī)制。有研究報(bào)道唐氏綜合征、肺功能不全以及接受血液透析治療的患者體內(nèi)常存在強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)可見(jiàn)RDW升高，這可能與氧化應(yīng)激縮短紅細(xì)胞壽命，使得外周血紅細(xì)胞體積變異性增大有關(guān)[12]。營(yíng)養(yǎng)普查數(shù)據(jù)也顯示血清抗氧化物質(zhì)，如類胡蘿卜素、硒、維生素E處于較低水平時(shí)往往伴隨RDW的增高，人工提高這些抗氧化物質(zhì)濃度后RDW下降，但是目前研究發(fā)現(xiàn)患者病死率并沒(méi)有隨RDW的下降而顯著下降[13]，這其中的復(fù)雜機(jī)制還需進(jìn)一步研究。（3）神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制。RDW升高可能反映了體內(nèi)交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的強(qiáng)激活狀態(tài)。Fukuta等[14]研究表明去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ可直接增強(qiáng)腦鈉肽分泌，不利于機(jī)體自穩(wěn)平衡，并可通過(guò)促紅細(xì)胞生成素間接刺激生成紅細(xì)胞。（4）營(yíng)養(yǎng)不良和紅細(xì)胞代謝紊亂機(jī)制。有研究表明腦梗死患者急性期葉酸、維生素B6、維生素B12降低[15]，而這既是導(dǎo)致RDW增高的一種重要機(jī)制，又不利于卒中的二級(jí)預(yù)防，使預(yù)后不佳。（5）多器官作用。腦梗死后，人體骨髓造血功能和腎臟促紅細(xì)胞生成素合成發(fā)生改變，導(dǎo)致紅細(xì)胞體積差異性增大。（6）RDW水平升高的患者可能合并慢性心力衰竭、慢性腎功能不全或貧血，不利于功能恢復(fù)。

Tab.5 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between relapsed cerebral infarction group and not relapsed group in 18 months表5 18個(gè)月內(nèi)腦梗死再發(fā)組和未再發(fā)組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

Tab.5 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between relapsed cerebral infarction group and not relapsed group in 18 months表5 18個(gè)月內(nèi)腦梗死再發(fā)組和未再發(fā)組的紅細(xì)胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

均P＞0.05

組別再發(fā)組未再發(fā)組t n 71 9 RBC計(jì)數(shù)(×1012/L) 4.07±0.64 4.05±0.55 0.462 Hb (g/L) 135.35±12.46 135.68±11.46 0.741 Hct (％) 39.77±3.67 40.26±3.56 1.045組別再發(fā)組未再發(fā)組t n71 9 MCV(fL) 85.49±5.66 85.00±6.45 1.312 RDW(fL) 14.34±3.45 13.48±3.13 0.481 TP(g/L) 68.47±4.58 68.12±5.89 0.045組別再發(fā)組未再發(fā)組t n71 9 Alb(g/L) 40.45±4.57 40.68±5.36 0.896 Glb(g/L) 26.58±4.65 25.58±5.47 0.161 A/G 1.59±0.34 1.53±0.58 0.455

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(2014-02-10收稿 2014-05-01修回）

（本文編輯 閆娟）

Effects of Red Cell and Plasma Protein Parameters on Early Progression and Prognosis of Cerebral Infarction

LU Hui1,CAI Ying2,ZHANG Yajing1,JI Yong1△
1 Neurology Department of Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China；2 Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin Neurosurgical Institute
△

E-mail:jiyongusa@yahoo.com

ObjectiveTo study the effect of red cell and plasma protein parameters on progression,prognosis and recurrence of cerebral infarction.MethodsClinical data from 105 patients with cerebral infarction were analyzed.The patients were divided into four paired groups:progressive stroke group and complete stroke group,short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group,long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group,relapsed cerebral infarction group and not relapsed group by different criterion.The red cell and plasma protein parameters were compared between groups.ResultsThere were significantly higher mean corpuscular volume（fL：85.92± 4.50 vs 83.79±4.64，t=2.164，P＜0.05）,red cell distribution width（fL：13.50±2.45 vs 11.90±2.90，t=2.694，P＜0.01）,globulin（g/L：27.46±4.33 vs 24.79±4.03，t=3.029，P＜0.01）and lower albumin（g/L：39.00±3.86 vs 42.89±4.45，t=4.242，P＜0.01）in progressive stroke group than those of complete stroke group.The elevated red cell distribution width,reduced albumin were the risk factors of progressive stroke.In the short-term unfavorable prognosis group,red cell distribution width was significantly higher than that in short-term favorable prognosis group（fL：13.90±2.45 vs 12.00±2.12，t=2.905，P＜0.01）. The red cell distribution width was positively correlated with mRS scores assessed 3 months and 18 months after cerebral infarction(P＜0.01).ConclusionProgressive stroke rate increases in cerebral infarction patients with elevated red cell distribution and reduced albumin;Red cell distribution width has a certain reference value for forecasting the prognosis of cerebral infarction.

brain infarction；blood proteins；serum albumin；red cell distribution width;mRS score

R743.32

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.018

天津市應(yīng)用基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（13JCYBJC23200）

1天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(郵編300060)；2天津市環(huán)湖醫(yī)院、天津市神經(jīng)外科研究所

△通訊作者 E-mail：jiyongusa@yahoo.com