劉瑞東 周憶頻

應(yīng)用研究

腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)對老年重型顱腦疾病術(shù)后臨床療效的影響

劉瑞東 周憶頻△

目的 研究老年重型顱腦疾病術(shù)后開始建立腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。方法將81例老年重型顱腦疾病患者分為A、B、C組，分別于手術(shù)后24 h、25～48 h、49～72 h開始建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持，分別監(jiān)測血清生化指標(biāo)、并發(fā)癥和GCS評分的變化。結(jié)果術(shù)后血清生化指標(biāo)變化：B組血清白蛋白及血紅蛋白水平較A、C組增高，A、B組淋巴細(xì)胞總數(shù)較C組明顯增高(P＜0.05)。并發(fā)癥方面：術(shù)后7 d，B組腹瀉發(fā)生比例少于A組(3.6％vs 26.9％)，應(yīng)激性潰瘍比例少于C組(0 vs 22.2％);術(shù)后14 d，B組肺感染發(fā)生比例少于A組(10.7％vs 38.5％)，應(yīng)激性潰瘍比例少于C組(3.6％vs 25.9％)。術(shù)后14 d，B組GCS評分高于A、C組(10.2±1.3 vs 9.5±1.2 vs 9.4±1.2,P＜0.05)。結(jié)論對老年重型顱腦疾病患者于手術(shù)后25～48 h內(nèi)開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)更能滿足營養(yǎng)及代謝支持的需要，減少并發(fā)癥，有利于患者意識水平的恢復(fù)。

腸道營養(yǎng)；顱腦損傷；腦出血；老年人

重型顱腦疾病患者機(jī)體處于高代謝、高分解、負(fù)氮平衡狀態(tài)，老年患者往往合并多器官疾病，手術(shù)后若營養(yǎng)支持不足，更易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，病死率升高。胃腸外營養(yǎng)往往不能滿足患者的能量需要，適時(shí)、合理、有效的早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持對改善患者營養(yǎng)狀況，提高老年危重患者救治成功率具有積極意義。術(shù)后早期EN一般指在術(shù)后72 h內(nèi)開始給予，但EN建立的準(zhǔn)確時(shí)間目前尚無定論。現(xiàn)收集我院在不同時(shí)間進(jìn)行早期EN的老年重型顱腦疾病術(shù)后患者的臨床資料，對血清生化指標(biāo)、并發(fā)癥和GCS評分的變化進(jìn)行研究，以期找出EN的適宜時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年7月—2013年12月我院收治的經(jīng)臨床和頭顱CT證實(shí)為老年重型顱腦損傷、高血壓腦出血術(shù)后患者81例。入選條件：（1）年齡≥60歲。（2）受傷至入院時(shí)間＜8 h。（3）損傷患者無休克表現(xiàn)或多臟器復(fù)合傷。（4）腦出血患者術(shù)前血腫量≥30 mL。（5）入院時(shí)或手術(shù)前GCS評分≤8分。（6）手術(shù)后住院時(shí)間≥14 d。

1.2 EN支持時(shí)機(jī)及方法 根據(jù)對患者采取EN支持治療的時(shí)機(jī)將81例患者分為3組，A組26例，于手術(shù)后24 h內(nèi)予以EN支持；B組28例，于手術(shù)后25～48 h予以EN支持；C組27例，于手術(shù)后49～72 h予以EN支持。3組患者年齡、性別、GCS評分、手術(shù)情況及受傷至入院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。所有患者均采用胃管途徑給予EN支持，由營養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者的差異給予個體化的飲食，初期可從管喂勻漿膳(清流米汁或勻漿米汁)450～500 mL，分6次胃管注入，早期予熱量100～200 kcal/d(1 kcal=4.184 kJ），逐日遞增，約6～7 d過渡到熱量至1 500 kcal/d，勻漿膳1 620 mL，經(jīng)水稀釋后約2 500 mL分6次胃管注入。勻漿膳由糧食、牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、各種蔬菜、水果、精鹽、植物油、氯化鉀、維生素C、谷氨酰胺、精氨酸等構(gòu)成。出現(xiàn)胃潴留、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍時(shí)需暫停進(jìn)食。在EN前3～5 d熱量不足需配合氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等腸外營養(yǎng)支持,EN給至全量后停用腸外營養(yǎng)支持。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups of patients表1 2組患者的一般臨床資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 血清生化指標(biāo)：術(shù)前1 d、術(shù)后14 d的血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、淋巴細(xì)胞總數(shù)。臨床指標(biāo)：術(shù)后7、14 d患者出現(xiàn)嘔吐、胃潴留、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染的例數(shù)和術(shù)后14 d的GCS分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較應(yīng)用配對資料的t檢驗(yàn)，組間比較計(jì)量資料應(yīng)用方差分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清生化指標(biāo)變化情況 術(shù)前3組患者血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、淋巴細(xì)胞總數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后14 d，3組血清白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)水平較前增高、血糖較前降低（P＜0.05）；B組血清白蛋白及血紅蛋白水平較A、C組明顯增高（P＜0.05），A組、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組間血糖均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B組淋巴細(xì)胞總數(shù)較C組增高（P＜0.05），但A、B組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 并發(fā)癥的比較 術(shù)后7 d，3組患者嘔吐、胃潴留、肺感染發(fā)生比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腹瀉比例B組少于A組（P＜0.05），但A組和C組、B組和C組間無明顯差異（P＞0.05），應(yīng)激性潰瘍比例B組少于C組（P＜0.05），但A組和B組、A組和C組間無明顯差異（P＞0.05），見表3。術(shù)后14 d，3組患者嘔吐、胃潴留、腹瀉發(fā)生比例無明顯差異（P＞0.05），肺感染比例B組少于A組（P＜0.05），但A組和C組、B組和C組間無明顯差異（P＞0.05），應(yīng)激性潰瘍比例B組少于C組（P＜0.05），但A組和B組、A組和C組間無明顯差異（P＞0.05），見表4。

Tab.2 Comparison of serum levels of biological parameters before operation and 14-day after operation between three groups of patients表2 3組患者術(shù)前及術(shù)后14 d的血清生化指標(biāo)比較(±s)

Tab.2 Comparison of serum levels of biological parameters before operation and 14-day after operation between three groups of patients表2 3組患者術(shù)前及術(shù)后14 d的血清生化指標(biāo)比較(±s)

＊P＜0.05；a與A組比較，b與B組比較，P＜0.05

組別A組B組C組F組別A組B組C組F血清白蛋白(g/L)術(shù)前33.2±2.3 32.4±2.3 32.4±1.6 1.257血糖(mol/L)術(shù)前10.3±3.5 11.1±3.2 10.5±3.7 0.469術(shù)后14 d 33.5±2.2 34.8±2.0a33.3±2.0b3.961＊t t 2.496＊4.481＊2.476＊術(shù)后14 d 124.3±9.1 128.5±5.9a124.1±7.2b3.009＊2.645＊5.586＊2.095＊術(shù)后14 d 7.4±1.4 7.4±1.6 8.0±1.7 1.032 t t 4.323＊5.885＊3.611＊血紅蛋白(g/L)術(shù)前122.8±10.7 122.0±9.6 122.8±8.9 0.066淋巴細(xì)胞(×109/L)術(shù)前1.44±0.36 1.32±0.43 1.60±0.52 2.635術(shù)后14 d 1.99±0.43 1.98±0.41 1.77±0.34ab3.150＊6.650＊6.580＊2.260＊

Tab.3 Comparison of complications 7-day after operation between three groups of patients表3 術(shù)后7 d各組患者并發(fā)癥的比較 例(％)

Tab.4 Comparison of complications and GCS scores 14-day after operation between three groups表4 術(shù)后14 d各組患者并發(fā)癥(例)和GCS評分(分)的比較

2.3 GCS評分的比較 術(shù)后14 d，B組GCS評分高于A、C組（P＜0.05），A組和C組間無差異（P＞0.05），見表4。

3 討論

重型顱腦損傷和嚴(yán)重腦出血常導(dǎo)致昏迷，昏迷患者常出現(xiàn)吞咽困難、神經(jīng)源性胃腸功能障礙及基礎(chǔ)代謝紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，機(jī)體處于能量的高消耗和高分解代謝反應(yīng)，能耗率為正?；A(chǔ)代謝率的160％[1]，手術(shù)后如果不及時(shí)補(bǔ)充足夠能量，會導(dǎo)致患者嚴(yán)重營養(yǎng)不足、免疫功能降低、傷口愈合不良等，并影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和功能代償[2]，直接導(dǎo)致患者病死率增加。因此，術(shù)后早期給予合理的EN支持是治療方案中的重要部分。老年患者通常一般營養(yǎng)狀況較差，且術(shù)前往往合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、消化道疾病等，所以術(shù)后易出現(xiàn)肺炎、應(yīng)激性潰瘍、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，促使病情進(jìn)行性惡化。早期EN可以相應(yīng)減少靜脈補(bǔ)液量，減輕心、肺、腎等重要臟器的負(fù)擔(dān)和腦水腫，對老年人尤其重要。

重型顱腦疾病術(shù)后早期加強(qiáng)營養(yǎng)支持已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，但時(shí)機(jī)選擇尚不統(tǒng)一。謝東[3]對重型顱腦損傷術(shù)后患者分別在24 h內(nèi)和24 h后開始EN支持,比較后認(rèn)為EN支持時(shí)機(jī)對重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)感染的影響差異不大。謝浩芬等[4]認(rèn)為EN應(yīng)在不遲于72 h內(nèi)進(jìn)行，而不應(yīng)一味強(qiáng)調(diào)在24 h內(nèi)進(jìn)行。楊宇等[5]在重癥高血壓腦出血術(shù)后24～48 h給予EN，結(jié)果改善了患者的營養(yǎng)狀況，且不引起代謝紊亂。孟陽等[6]認(rèn)為在高血壓腦出血（HICH）術(shù)后48 h后開始EN支持可改善患者臨床癥狀，降低并發(fā)癥。

本研究選擇81例老年重型顱腦疾病術(shù)后患者，分別于手術(shù)后3個時(shí)段內(nèi)開始建立EN，以探尋EN的最佳時(shí)機(jī)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組患者手術(shù)后14 d血清白蛋白、血紅蛋白、外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量均較術(shù)前增高、血糖降低，說明給予早期EN支持能提供足夠的蛋白質(zhì)和能量，有效減少血漿蛋白和肌肉蛋白的分解，改善氮平衡，糾正患者營養(yǎng)不良狀況，并能有效降低血糖，降低老年人出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。合理的營養(yǎng)支持也表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯增高，這是由于營養(yǎng)支持使T細(xì)胞生長分化所需的物質(zhì)如轉(zhuǎn)鐵蛋白上升，從而促進(jìn)血中淋巴細(xì)胞的生長，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，有效預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥，降低病死率。而B組手術(shù)后14 d血清白蛋白及血紅蛋白水平較A、C組同期有明顯增高、淋巴細(xì)胞總數(shù)較C組明顯增高，說明在手術(shù)后25～48 h內(nèi)予以EN支持在一定程度上更利于提高患者的營養(yǎng)和免疫水平。

并發(fā)癥方面：手術(shù)后7 d，A組患者腹瀉發(fā)生比例明顯高于B組，說明在術(shù)后24 h內(nèi)，機(jī)體尚未完全脫離應(yīng)激狀態(tài)，胃腸道功能尚未修復(fù)，此時(shí)給予EN支持，只會進(jìn)一步增加腸道的負(fù)擔(dān)，使機(jī)體對EN不耐受。B組患者應(yīng)激性潰瘍比例較C組明顯減低，提示在術(shù)后25～48 h內(nèi)給予EN可以明顯減低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。術(shù)后14 d，B組應(yīng)激性潰瘍較C組、肺部感染較A組發(fā)生比例明顯減少，提示隨著術(shù)后時(shí)間的延長，B組的應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率并未升高，而A組的肺部感染發(fā)生率有增高趨勢。研究表明，顱腦損傷3 h后腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能即可發(fā)生明顯的變化，在損傷發(fā)生后的72 h達(dá)高峰，此種損害可持續(xù)7 d以上[7]。在損傷發(fā)生的早期即開始EN能夠改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，加強(qiáng)胃腸黏膜的防御作用，中和胃酸，減少胃酸對黏膜的損害，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。同時(shí)保護(hù)胃腸黏膜屏障的完整性，預(yù)防菌群失調(diào)，避免發(fā)生菌群移位進(jìn)入血液系統(tǒng)引起腸源性肺感染的發(fā)生。綜合術(shù)后7～14 d并發(fā)癥比較發(fā)現(xiàn)，A組由于腹瀉比例較多，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)吸收下降，未能有效改善消化道局部免疫系統(tǒng)功能，阻止腸道菌群移位；同時(shí)導(dǎo)致能量不足，機(jī)體免疫功能的下降，是細(xì)菌、病毒、真菌或寄生蟲等造成肺感染的高危因素[8]。C組應(yīng)激性潰瘍比例明顯增高，說明此期開始給予EN，其中和胃酸、保護(hù)胃腸黏膜屏障完整性的作用有所降低，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率有增高風(fēng)險(xiǎn)。B組患者此時(shí)建立EN，患者本身的胃腸道功能已在一定程度上得到了修復(fù)，可以耐受EN制劑而少發(fā)生腹瀉等胃腸道反應(yīng)，在一定程度上減少應(yīng)激性潰瘍和肺部感染的發(fā)生。

術(shù)后14 d，3組GCS評分均高于入院時(shí)，但B組明顯高于A、C組，說明在術(shù)后25～48 h給予EN治療有助于糾正負(fù)氮平衡，使老年患者獲得較多的熱能和蛋白質(zhì)，更能促進(jìn)創(chuàng)傷組織和神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于患者意識水平的改善，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，對老年重型顱腦疾病術(shù)后患者進(jìn)行EN支持的時(shí)機(jī)非常重要，術(shù)后24～48 h給予EN更能滿足營養(yǎng)及代謝支持的需要，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者意識狀態(tài)的改善。

[1]Batton SL,Chestnut RM,Ghajar J,et al.Guidelines for the management ofsevere traumatic brain injury.XⅡ.Nutrition[J].J Neurotraum,2007,24(Suppl1):S77-82.

[2]Oertel MF,Hauenschild A,Gmenschlaeger J,et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neugosurgical patients in the in-tensive care unit[J].J Clin Neurosei,2009,16(9):1161-1167.

[3]Xie D.Influence study of different enteral nutrition on infection after operation in patients with severe brain injury[J].Journal of Medical Forum，2013,34(4):9-10.[謝東.不同腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)對重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)感染的影響研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,34(4):9-10.]

[4]Xie HF,Lin ZQ,Zhou SJ,et al.Affects of early entera l nutrition and delayed enteral nutrition oninfection after operation in patients with severe brain injury[J].Parenteral＆Enteral Nutrition,2011,18(1): 9-11.[謝浩芬,藺志清,周圣軍,等.腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)對重型顱腦損傷病人術(shù)后并發(fā)感染的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(1): 9-11.]

[5]Yang Y,Shen QY,Huang QR,et al.Different methods of nutrition on postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Lingnan Journal of Emergency,2006,12(11):415-417.[楊宇,沈其猷,黃啟銳, 等.高血壓腦出血術(shù)后不同營養(yǎng)方式的臨床研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(11):415-417.]

[6]Meng Y,Liu GQ,Wang ZQ,et al.Clinical research of two kinds of enteral nutritional support treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage after surgery[J]Acta Academiae Medicinae CPAF,2011, 20(10):795-800.[孟陽,劉剛強(qiáng),王自勤,等.高血壓腦出血術(shù)后兩種腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式的臨床研究[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,20(10): 795-800.]

[7]Cheng YJ.Experience in elderly patients with severe craniocerebral injury early enteral nutrition support treatment[J].Chinese Journal of Gerontology,2013,8(33):4057-4058.[陳玉軍.老年重癥顱腦損傷患者早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的體會[J].中國老年學(xué)雜志, 2013,8(33):4057-4058.]

[8]Xu B,Li WP.Effects of different postoperative nutrition support on rate of intracranial infections in patients with severe craniocerebral injury[J].Chinese Journal of General Practice,2012,10(1):28-29.[徐波,李維平.重型顱腦損傷術(shù)后不同營養(yǎng)方式對顱內(nèi)感染影響的探討[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(1):28-29.]

（2014-04-20收稿 2014-06-20修回）

（本文編輯 閆娟）

Effects of Enteral Nutrition on Clinical Curative Effect in Elderly Patients with Severe Craniocerebral Diseases

LIU Ruidong，ZHOU Yipin△
Department of Neurosurgery,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China△

E-mail:tdcw2009@sina.com

ObjectiveTo investigate the best time to establish the enteral nutrition(EN)in elderly patients with severe craniocerebral diseases.MethodsEighty-one elderly patients were divided into groups A,B and C.The EN support were given 24 h,25-48 h,and 49-72 h after surgery.Changes of serum biochemical indexes,complications and GCS score were detected and statistical analysed.ResultsThe serum levels of albumin and hemoglobin were significantly increased in group B than those of group A and group C.The total number of lymphocytes was significantly higher in group A and group B than that of group C(P＜0.05).The amount of diarrhea was significantly fewer 7-day after operation in group B than that of group A(3.6％vs 26.9％).The amount of stress ulcer was significantly fewer in group B than that of group C(0 vs 22.2％). The amounts of lung infections(10.7％vs 38.5％)and stress ulcer(3.6％vs 25.9％)were significantly fewer 14-day after operation in group B than those of group A.The scores of GCS were significantly higher 14-day after operation in group B than those of group A and group C(10.2±1.3 vs 9.5±1.2 vs 9.4±1.2,P＜0.05).ConclusionThe establishment of EN support 25 to 48 hours after surgery may meet the need of nutritional and metabolic support,reduce complications,be conducive to the consciousness recovery in elderly patients with severe craniocerebral diseases.

enteral nutrition；craniocerebral trauma；cerebral hemorrhage；aged

R459.3；R742

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.015

天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)外科（郵編300170）△

E-mail:tdcw2009@sina.com