王 凱 孔祥榮 朱宇翔 王金山 周 巍 陳洪磊 柴軍武

應(yīng)用研究

冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用研究

王 凱 孔祥榮 朱宇翔 王金山 周 巍 陳洪磊 柴軍武

目的 探討冠狀動(dòng)脈（冠脈）內(nèi)膜剝脫技術(shù)（CE）在冠脈搭橋手術(shù)（CABG）中的應(yīng)用，并評(píng)估其近中期效果。方法31例在CABG同時(shí)進(jìn)行CE的患者為CE組，從同期行CABG的患者中挑選與CE組患者病情相仿的31例患者為對(duì)照組；觀察并比較2組患者的術(shù)中參數(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況和中期隨訪結(jié)果，并總結(jié)CE的技術(shù)要點(diǎn)。結(jié)果CE 組31例患者共行冠脈內(nèi)膜剝脫35處，其中左前降支系統(tǒng)13支（37％，其中左前降支6支、對(duì)角支7支），回旋支系統(tǒng)3支（9％），右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)19支（54％，其中主干8支、后降支11支）；4例患者同時(shí)行2支血管內(nèi)膜剝脫。CE組與對(duì)照組的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、橋血管流量、搏動(dòng)指數(shù)和機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組均無圍術(shù)期心肌梗死和手術(shù)死亡；CE組隨訪無心絞痛發(fā)作，1例術(shù)后6個(gè)月由于心功能不全并發(fā)真菌性肺炎死亡。結(jié)論CE是CABG的必要的輔助技術(shù)，其與單純CABG相比手術(shù)死亡和主要的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，近期和中期效果良好。

冠狀動(dòng)脈分流術(shù)；冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；冠脈慢性完全閉塞

冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（coronary endarterectomy，CE）是50余年前由Bailey等首先提出并應(yīng)用于冠心病外科治療的手術(shù)方法，其可改善心絞痛癥狀，但術(shù)后內(nèi)膜剝脫的冠脈血管易發(fā)生栓塞，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高；隨著冠脈搭橋手術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）的興起，該術(shù)式在臨床上較少被使用。近年來，由于藥物治療和介入治療水平的提高，CABG患者呈現(xiàn)老齡化、復(fù)雜化、冠脈病變嚴(yán)重化的趨勢(shì)，彌漫性狹窄的冠脈病變甚至慢性完全閉塞的冠脈在CABG術(shù)中時(shí)常能夠遇到；這些血管無法進(jìn)行常規(guī)的搭橋吻合，只有將粥樣硬化斑塊剝除后才有可能完成心肌血運(yùn)的重建。而隨著CE手術(shù)技術(shù)的提高和圍術(shù)期處理的改進(jìn)，近期國(guó)內(nèi)外多個(gè)報(bào)道均顯示CE可獲得良好的近期和遠(yuǎn)期效果[1-3]。我科自2009年10月—2012年10月共進(jìn)行CABG手術(shù)384例，其中同時(shí)進(jìn)行CE的患者31例，獲得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組患者均為CABG術(shù)中同時(shí)進(jìn)行CE的患者，其中男22例，女9例；平均年齡（63.71±8.39）歲；術(shù)前合并糖尿病15例，高血壓病20例，高脂血癥13例，長(zhǎng)期吸煙者16例；術(shù)前合并陳舊性心肌梗死18例，冠脈支架病史3例。術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)6例，平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（0.48±0.10）；加拿大心血管病協(xié)會(huì)心絞痛分級(jí)（CCS）Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)11例，術(shù)前心肌酶均正常；冠脈造影均顯示冠脈三支病變。由于血管病變嚴(yán)重，本組多數(shù)患者選擇于體外循環(huán)下進(jìn)行CABG，胸骨正中切口，常規(guī)游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈。術(shù)中采用血流量測(cè)定儀（VeriQ quality control system，瑞典）測(cè)定橋血管流量和搏動(dòng)指數(shù)。

本研究采用病例對(duì)照研究方法，從同期接受CABG的患者中選取性別、年齡、心功能情況、心絞痛情況和手術(shù)方式與CE組研究對(duì)象相仿的31例患者組成對(duì)照組，2組患者基線資料比較情況見表1。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

Tab.1 Baseline clinical characteristics of two groups表1 2組患者基線資料比較 （n=31）

1.2 治療方案

1.2.1 CE手術(shù)指征 CABG術(shù)中，仔細(xì)觀察并用手指探查冠脈病變的位置和程度，結(jié)合術(shù)前冠脈造影的結(jié)果，選擇在病變遠(yuǎn)端進(jìn)行搭橋吻合，原則上應(yīng)盡量避免使用CE；如冠脈病變嚴(yán)重，切開冠脈后沒有管腔或者不能通過1 mm冠脈探子，而該冠脈的供血區(qū)域心肌運(yùn)動(dòng)尚可時(shí)，則應(yīng)行CE，之后進(jìn)行搭橋吻合。

1.2.2 CE操作方法 冠脈切口盡量選擇在病變最硬處的遠(yuǎn)端，切口應(yīng)較一般冠脈吻合切口稍大，約8～10 mm即可。使用冠脈前向剪刀（Scanlan）的尖端找到并分離出冠脈內(nèi)膜與彈力膜的間隙平面，使用剝離子（Watson Cheyne dissector）將切口位置的病變沿該平面完全剝離開，后壁使用神經(jīng)鉤鈍性分離，使硬化斑塊與血管壁完全分離；用鑷子將其向近端牽拉，同時(shí)用手指在冠脈的遠(yuǎn)端位置按摩、并向遠(yuǎn)端滾壓冠脈壁對(duì)抗?fàn)坷Χ纫岷?，逐漸加大；感覺有阻力或分支的位置，可以用剝離子和冠脈探子協(xié)助剝脫，直到將硬化斑塊完整拉出；病變呈栓柱狀，有相應(yīng)的分支和漸細(xì)的尾端，見圖1。須注意術(shù)中將冠脈主干的病變剝脫出即可，不必將所有分支內(nèi)的硬化核心均取出。病變近端則無需剝離太遠(yuǎn)，稍微游離后將其齊根剪斷即可。然后行冠狀靜脈竇逆行灌注停跳液，觀察冠脈遠(yuǎn)端停跳液回流情況，確認(rèn)其遠(yuǎn)端通暢并將病變殘?jiān)鼪_出；非體外循環(huán)下手術(shù)時(shí)可觀察冠脈遠(yuǎn)端回血，以確認(rèn)遠(yuǎn)端通暢。仔細(xì)檢查并確認(rèn)冠脈壁無撕裂損傷后，行冠脈搭橋吻合。

如硬化斑塊被拉斷或遠(yuǎn)端斑塊不規(guī)則，應(yīng)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，或在遠(yuǎn)端斷裂處再切口，繼續(xù)剝離，直到將主干內(nèi)的病變完全剝離出來；如冠脈切口超過10 mm，術(shù)者將切口近段使用8-0普理靈縫線連續(xù)縫合，切口遠(yuǎn)段留下吻合口長(zhǎng)度進(jìn)行搭橋吻合。

Fig.1 Atheromatous core of the coronary artery taken by CE圖1 冠脈內(nèi)膜剝脫出的粥樣硬化斑塊

1.2.3 圍術(shù)期處理 術(shù)后應(yīng)當(dāng)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持相對(duì)較高的血壓；靜脈泵入胺碘酮預(yù)防房顫，以保證橋血管充足的血流量。手術(shù)后6 h如引流量少于50 mL/h，即可開始給予小劑量肝素抗凝，維持活化凝血時(shí)間（activited clotting time，ACT）在200 s左右；術(shù)后第1天開始口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，雙聯(lián)抗血小板聚集治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)到術(shù)后6個(gè)月。

1.2.4 觀測(cè)指標(biāo) 觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況及圍術(shù)期心肌梗死情況，記錄其體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、搭橋數(shù)及橋血管流量。圍術(shù)期心肌梗死定義為：術(shù)后心電圖改變出現(xiàn)ST段弓背樣抬高、T波形成等進(jìn)行性變化，并伴有心率、血壓的波動(dòng)，或出現(xiàn)15 min不緩解的心絞痛；同時(shí)伴有酶學(xué)改變，肌酸激酶同工酶24 h內(nèi)增高5倍、心肌肌鈣蛋白＞3.5 μg/L。隨訪患者恢復(fù)情況、術(shù)后心功能情況及心絞痛情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CE組冠脈內(nèi)膜剝脫情況 所有患者均為擇期手術(shù)，CE組26例于體外循環(huán)下進(jìn)行CABG，5例于非體外循環(huán)下行CABG；2例同期行二尖瓣成形術(shù)，6例同期行室壁瘤切除術(shù)。搭橋數(shù)為2～5支，平均（4.03±0.71）支。31例患者共行冠脈內(nèi)膜剝脫35處，其中左前降支系統(tǒng)13支（37％，其中左前降支6支、對(duì)角支7支），回旋支系統(tǒng)3支（9％），右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)19支（54％，其中主干8支、后降支11支）；4例患者同時(shí)行2支血管內(nèi)膜剝脫；1例右冠完全閉塞的患者，在內(nèi)膜剝脫的同時(shí)取出冠脈支架2枚，見圖2。剝離出的病變長(zhǎng)度15～55 mm，平均（30.23±8.02）mm。

CE組中1例硬化斑塊被拉斷，在遠(yuǎn)端另外切口后將病變完全剝離；2例因不易剝離，延長(zhǎng)冠脈切口至約30 mm徹底清除硬化斑塊；另有1例前降支全程嚴(yán)重硬化，病變僵硬無彈性，間斷切口分段剝除病變，見圖3。其余患者均于常規(guī)冠脈切口下完成內(nèi)膜剝脫，未明顯擴(kuò)大冠脈切口。

Fig.2 Two stents taken from the occluded right coronary artery by CE圖2 從閉塞的右冠中剝脫出的2枚冠脈支架

Fig.3 Atheromatous core of the severe calcified left anterior descending artery taken by CE through intermittent arteriotomy圖3 從嚴(yán)重鈣化的前降支中間斷切口剝脫出的粥樣硬化斑塊

2.2 2組臨床資料比較 2組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、橋血管流量、搏動(dòng)指數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。CE組無圍術(shù)期心肌梗死及手術(shù)死亡；2例二次氣管插管；1例患者術(shù)前LVEF為0.30，行CABG同時(shí)行室壁瘤切除術(shù)和二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持后逐漸恢復(fù)。對(duì)照組亦無圍術(shù)期心肌梗死及手術(shù)死亡；二次氣管插管1例，二次開胸止血1例，2例術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征，對(duì)癥治療后逐漸恢復(fù)。

2.3 隨訪 2組患者均痊愈出院，經(jīng)門診或電話隨訪，隨訪時(shí)間6～32個(gè)月。CE組術(shù)后6個(gè)月死亡1例，為心功能不全并發(fā)真菌性肺炎；其余患者心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無心絞痛發(fā)作。對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月死亡1例，為消化道大出血；其余患者心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，2例有CCSⅡ級(jí)心絞痛發(fā)作，口服藥物能夠控制癥狀。CE組6例患者在手術(shù)后6個(gè)月查冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）顯示：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后移植血管均通暢。圖3示患者的術(shù)前造影，術(shù)后6個(gè)月CTA見圖4。

Tab.2 Comparison of clinical parameters between two groups表2 2組臨床參數(shù)的比較 （n=31，±s）

Tab.2 Comparison of clinical parameters between two groups表2 2組臨床參數(shù)的比較 （n=31，±s）

均P＞0.05

組別CE組對(duì)照組t主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）82.25±14.85 73.11±18.38 1.058體外循環(huán)時(shí)間（min）122.37±40.46 116.33±37.45 0.693組別CE組對(duì)照組t橋血管流量（mL/min）27.06±10.78 29.36±13.27 0.742搏動(dòng)指數(shù)3.31±1.01 2.98±0.82 0.245機(jī)械通氣時(shí)間（h）25.62±11.19 18.23±10.03 1.217

Fig.4 Preoperative coronary angiography and postoperative 6 months coronary CTA belong to the Fig.3 patient圖4 患者術(shù)后6個(gè)月冠脈CT圖像

3 討論

3.1 CE的指征 冠脈造影檢查無法準(zhǔn)確地反映血管壁的病變情況，內(nèi)膜剝脫的決定多是在術(shù)中根據(jù)冠脈病變程度做出的。只要能夠進(jìn)行常規(guī)的搭橋吻合，原則上應(yīng)當(dāng)盡量避免使用CE；慢性閉塞或接近閉塞的重要冠脈分支才是CE的指征。這是由于慢性冠脈粥樣硬化病變多已發(fā)生了機(jī)化、纖維化甚至鈣化，血管內(nèi)由增生的內(nèi)膜、粥樣硬化斑塊和血栓等混合形成纖維化栓柱，易于與冠脈壁完全剝離，且冠脈壁不會(huì)有明顯損傷；而成熟度不夠的冠脈粥樣硬化病變沒有完全纖維化、質(zhì)地較軟，很難被完整剝離；若強(qiáng)行CE會(huì)出現(xiàn)剝脫不全。因此準(zhǔn)確把握指征是CE手術(shù)成功的基礎(chǔ)。

早期經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為前降支的CE相關(guān)并發(fā)癥較多，主要是由于間隔支和對(duì)角支等分支較多，完全剝除斑塊的難度較大；而近期的報(bào)道顯示，只要具備足夠的經(jīng)驗(yàn)，前降支CE相較其他冠脈并不增加死亡和并發(fā)癥發(fā)生率，亦能獲得良好的中遠(yuǎn)期效果[4]。

3.2 CE的技術(shù)方式 分為閉合式技術(shù)和開放式技術(shù)，前者是采用常規(guī)的冠脈切口，主要采用拉拽的方式將病變剝離出來；后者是做冠脈縱行長(zhǎng)切口，完整剝除病變后將橋血管遠(yuǎn)端縱行剖開至冠脈切口同等長(zhǎng)度，于修補(bǔ)切口同時(shí)完成遠(yuǎn)端吻合[5-6]。開放式技術(shù)能夠顯露整個(gè)動(dòng)脈管腔，利于徹底清除斑塊、避免損傷血管壁，但操作復(fù)雜。有研究表明此種方式能夠獲得更好的結(jié)果，原因?yàn)楣诿}長(zhǎng)切口使得硬化斑塊的剝離更加完全；橋血管片在吻合口中占80％左右的面積，使得原位的冠脈內(nèi)膜剝脫后裸露的血管壁面積減小，此部位纖維增生造成再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)減小[7]。本研究中主要采用閉合式技術(shù)，冠脈切口大多在10 mm以內(nèi)，對(duì)于絕大多數(shù)患者術(shù)中都可以順利地將病變完整地牽拉剝離出來，無血管壁撕脫損傷。筆者認(rèn)為外科醫(yī)生對(duì)這兩種技術(shù)方式都應(yīng)當(dāng)掌握，術(shù)中應(yīng)首選小切口牽拉技術(shù)，如遇到硬化斑塊不規(guī)則或者殘余遠(yuǎn)端斑塊時(shí)則使用開放式技術(shù)。

至于體外循環(huán)的問題，有研究顯示是否使用體外循環(huán)對(duì)于CE效果沒有影響[8]；近期國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道顯示在非體外循環(huán)CABG過程中使用CE，并取得了較好的效果[3]。筆者認(rèn)為體外循環(huán)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于彌漫性血管病變者，心臟跳動(dòng)下行內(nèi)膜剝脫困難，如術(shù)前考慮有可能進(jìn)行CE者，均選擇于體外循環(huán)下進(jìn)行CABG。

3.3 CE的并發(fā)癥 主要并發(fā)癥是術(shù)后早期心肌梗死，其發(fā)生率為1.5％～13％[9]；主要原因?yàn)閮?nèi)膜剝脫后的動(dòng)脈壁表面會(huì)激發(fā)凝血反應(yīng)，而內(nèi)膜的缺失使得前列環(huán)素和一氧化氮等抑制血小板黏附和聚集的內(nèi)皮因子缺失，因此內(nèi)膜剝脫后的血管易形成血栓。術(shù)后積極抗凝和抗血小板聚集治療對(duì)于預(yù)防內(nèi)膜剝脫血管早期閉塞以及獲得良好的近中期效果非常重要。

隨著術(shù)者水平的提高和術(shù)后藥物治療的改進(jìn)，CE作為CABG的必要的輔助手段取得了良好的手術(shù)效果，已經(jīng)成為完成冠脈再血管化的一個(gè)常規(guī)術(shù)式。術(shù)者應(yīng)熟練掌握這一技術(shù)，根據(jù)患者病情給予最合理的治療。

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（2013-11-08收稿 2014-02-18修回）

（本文編輯 李鵬）

Study of Application of Coronary Endarterectomy in Coronary Artery Bypass Graft

WANG Kai,KONG Xiangrong,ZHU Yuxiang,WANG Jinshan，ZHOU Wei，CHEN Honglei，CHAI Junwu Department of Cardiovascular Surgery,Tianjin First Center Hospital,Tianjin 300192,China

ObjectiveTo study the application of coronary endarterectomy(CE)in coronary artery bypass graft (CABG),and to evaluate the effect of CE plus CABG on patients with chronic total occlusion(CTO)combined with diffuse distal atherosclerosis.MethodsThirty one patients,who underwent coronary endarterectomy in our institution between October 2009 and October 2012,were reviewed retrospectively and compared the control group with 31 patients of their age, sex,LV function,and angina class.ResultsAmong the 31 patients,27 patients underwent one,4 patient underwent two coronary arteries endarterectomized.Of all these 35 total endarterectomies,13(37％)were at left anterior descending artery, 3(9％)were at branches of the circumflex artery,and 19(54％)involved the right coronary artery.There was no statistical difference between two groups in clinical parameters including aorta cross time,cardiopulmonary bypass time,graft runoff,pulsation index and mechanism ventilate time(P＞0.05).There was no perioperative myocardial infarctions in CE group nor in control group.All patients were followed up and no recurrent angina were present in CE group.In CE group,one patient died of fungal pneumonia and heart failure half a year after operation.ConclusionIn current cardiac surgical practice,coronary endarterectomy is an indispensable adjunct to CABG.The operative mortality and major morbidity were comparable or similar to coronary artery bypass grafting,but its short-term and medium-term results were more favorable than to CABG.

coronary artery bypass；coronary endarterectomy；chronic total occlusion of coronary artery

R654.33

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.08.023

天津市第一中心醫(yī)院心血管外科（郵編300192）