劉存發(fā) 張秀軍 殷述剛 李俊海 黃 梅 曹健鵬 戴 兵 張 楠 李津凱 王永磊

2007年泛大西洋協(xié)作組織推薦對(duì)泛大西洋協(xié)作組織（Ⅱ）D型[TASC（Ⅱ）D]型股動(dòng)脈閉塞首選血管旁路移植術(shù)，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，患者易于接受。我院于2012年1月—2013年5月采用腔內(nèi)治療TASC(Ⅱ)D型股動(dòng)脈閉塞患者26例（26肢），現(xiàn)將治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者均經(jīng)下肢動(dòng)脈螺旋CT血管成像（CTA）檢查確診，其中男16例，女10例，年齡56～85歲，平均（71±5）歲。術(shù)前Rutherford分級(jí)3～5級(jí)。

1.2 方法 采用局部麻醉，Seldinger法穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈（對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈狹窄9例，先行左肱動(dòng)脈入路髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)），置入6 F短鞘，并通過(guò)豬尾巴導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈雙髂動(dòng)脈造影。然后置入翻山鞘（6～8 F）至患側(cè)髂外動(dòng)脈。全身肝素化后，利用5 F單彎導(dǎo)管和0.035超滑導(dǎo)絲配合通過(guò)閉塞段。若無(wú)法進(jìn)入真腔，則采用內(nèi)膜下技術(shù)通過(guò)病變。導(dǎo)絲通過(guò)困難時(shí)配合4 F球囊撕裂內(nèi)膜并配合導(dǎo)絲推進(jìn)。球囊或單彎導(dǎo)管無(wú)法跟進(jìn)時(shí)，使用TrailBlazer導(dǎo)管輔助通過(guò)病變。成功通過(guò)病變，并手推造影證實(shí)進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔后，分別采用球囊擴(kuò)張內(nèi)支架置入13例（裸支架組，共植入支架31枚）、Silverhawk斑塊旋切6例（Silverhawk斑塊旋切組）、Viabahn覆膜支架2例（Viabahn覆膜支架組）。術(shù)后給予低分子肝素4 000 u或6 000 u皮下注射每12 h給藥1次，抗凝治療7 d，口服華法林（根據(jù)PT-INR調(diào)整劑量）抗凝治療3個(gè)月。長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷加西洛他唑，并使用降脂藥物。腔內(nèi)手術(shù)未成功通過(guò)病變者5例（藥物治療組）給予前列地爾等擴(kuò)血管藥物治療，其中2例患者缺血癥狀加重，行股腘動(dòng)脈人工血管移植術(shù)，另3例未同意行進(jìn)一步治療措施。通過(guò)對(duì)手術(shù)成功患者術(shù)前、術(shù)后的癥狀改善情況、CTA及數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示的動(dòng)脈通暢情況和踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)等指標(biāo)的對(duì)比分析，評(píng)價(jià)TASC(Ⅱ)D型股動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)治療方法的療效。并對(duì)患者進(jìn)行門(mén)診隨訪，術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查CTA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例患者中成功開(kāi)通目標(biāo)動(dòng)脈21例（技術(shù)成功率80.8%），造影證實(shí)血流通暢，殘留狹窄小于30%，術(shù)后患肢缺血癥狀緩解。術(shù)后1周ABI高于術(shù)前（0.77±0.10vs0.43±0.15，t=7.948，P＜0.05）。所有患者均獲隨訪，術(shù)后6個(gè)月下肢動(dòng)脈CTA顯示：裸支架組6個(gè)月通暢比例為9/13。支架內(nèi)再閉塞4例，其中1例術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)靜息痛足趾壞疽，最終截肢；1例急性動(dòng)脈血栓形成，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后好轉(zhuǎn)；2例癥狀與術(shù)前相比好轉(zhuǎn)，繼續(xù)藥物治療。Silverhawk斑塊旋切組6個(gè)月通暢比例為4/6；2例再閉塞，但癥狀均較術(shù)前改善。Viabahn覆膜支架組2例6個(gè)月均通暢，見(jiàn)圖1。

Fig.1 TASC(Ⅱ)D-type femoral artery occlusion before and after operation圖1 TASC(Ⅱ)D型股淺動(dòng)脈閉塞手術(shù)前后的影像

3 討論

腔內(nèi)主要方法有球囊擴(kuò)張、支架、斑塊切除、導(dǎo)管溶栓等，治療成功的關(guān)鍵在于導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段。TASC(Ⅱ)D級(jí)股腘動(dòng)脈病變較長(zhǎng)且多存在嚴(yán)重鈣化，導(dǎo)致導(dǎo)絲通過(guò)困難。文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)絲通過(guò)困難時(shí)常采用內(nèi)膜下技術(shù)、雙球囊技術(shù)等[2]。本組26例患者中成功開(kāi)通目標(biāo)動(dòng)脈21例（技術(shù)成功率80.8%），筆者的體會(huì)是操作導(dǎo)絲應(yīng)輕柔，配合單彎導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管提供徑向支撐力，多數(shù)患者可順利開(kāi)通。常用0.035超滑導(dǎo)絲，通過(guò)困難時(shí)可嘗試使用Boston 0.018導(dǎo)絲。若導(dǎo)絲進(jìn)入病變一段后無(wú)法繼續(xù)前進(jìn)，可采用3～4 mm球囊擴(kuò)張或使用Trailblazer導(dǎo)管，本組5例患者采用Trailblazer導(dǎo)管順利進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔。若導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，返回真腔則成為治療的關(guān)鍵，導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段后似乎有返回真腔的趨勢(shì)，特別是導(dǎo)絲遠(yuǎn)端成袢更有助于導(dǎo)絲返回真腔。不能返回真腔時(shí)，可采用腘動(dòng)脈穿刺，嘗試逆向開(kāi)通及雙球囊擴(kuò)張，也可采用outback等器械[3]。本組中導(dǎo)絲自行返回真腔8例，通過(guò)遠(yuǎn)端動(dòng)脈穿刺后使用雙球囊技術(shù)5例，使用outback返回真腔2例。若導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)無(wú)明顯阻力，則應(yīng)考慮為閉塞段血栓形成可能，可行導(dǎo)管溶栓術(shù)，溶栓后可能發(fā)現(xiàn)隱匿的動(dòng)脈硬化性狹窄、閉塞病變[4]，并予以進(jìn)一步治療。

股腘動(dòng)脈病變單純球囊擴(kuò)張（PTA）后再狹窄率高，已有多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示一期支架植入可顯著提高近期通暢率[5]。RESILIENT注冊(cè)研究共納入患者206例234處病變，支架植入組134例平均病變長(zhǎng)度71 mm，PTA組72例平均病變長(zhǎng)度64 mm，即刻血管再通率（殘余狹窄lt;30%）分別為95.8%、83.9%，12個(gè)月通暢率分別為81.3%、36.7%。目前尚無(wú)TASC(Ⅱ)D級(jí)股腘動(dòng)脈病變支架治療的隨機(jī)對(duì)照研究。本組13例使用裸支架置入共31枚，隨訪6個(gè)月通暢比例9/13，較文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果偏低，推測(cè)其原因可能與病變較長(zhǎng)有關(guān)。動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除術(shù)是另一種治療股腘動(dòng)脈病變的方法，其優(yōu)勢(shì)是降低了斑塊回縮造成再狹窄的概率，適用于彌散性病變及支架內(nèi)再狹窄[6]。雖然與支架植入相比近遠(yuǎn)期通暢率沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，但其減少了球囊擴(kuò)張及支架置入，可重復(fù)干預(yù)[7]。本組采用Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)治療6例，均為長(zhǎng)段間斷狹窄或閉塞病變。術(shù)后6個(gè)月通暢比例4/6。無(wú)論是支架植入還是斑塊切除，都出現(xiàn)了再狹窄的問(wèn)題。Viabahn覆膜支架的問(wèn)世，提出了“腔內(nèi)搭橋”的概念。多項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)其遠(yuǎn)期通暢率較裸支架高并且在長(zhǎng)段病變更有優(yōu)勢(shì)[8-9]。本組使用Viabahn覆膜支架的2例，術(shù)后間跛癥狀完全緩解，隨訪6個(gè)月無(wú)再狹窄。

TASC(Ⅱ)D型股動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療方式仍存在較多爭(zhēng)議，裸支架、斑塊切除及Viabahn覆膜支架等方式的選擇應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)決定。

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