劉存發(fā) 張秀軍 殷述剛 李俊海 黃 梅 曹健鵬 戴 兵 張 楠 李津凱 王永磊

2007年泛大西洋協(xié)作組織推薦對泛大西洋協(xié)作組織（Ⅱ）D型[TASC（Ⅱ）D]型股動脈閉塞首選血管旁路移植術(shù)，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)勢，患者易于接受。我院于2012年1月—2013年5月采用腔內(nèi)治療TASC(Ⅱ)D型股動脈閉塞患者26例（26肢），現(xiàn)將治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者均經(jīng)下肢動脈螺旋CT血管成像（CTA）檢查確診，其中男16例，女10例，年齡56～85歲，平均（71±5）歲。術(shù)前Rutherford分級3～5級。

1.2 方法 采用局部麻醉，Seldinger法穿刺對側(cè)股動脈（對側(cè)髂動脈狹窄9例，先行左肱動脈入路髂動脈球囊擴張術(shù)），置入6 F短鞘，并通過豬尾巴導(dǎo)管行腹主動脈雙髂動脈造影。然后置入翻山鞘（6～8 F）至患側(cè)髂外動脈。全身肝素化后，利用5 F單彎導(dǎo)管和0.035超滑導(dǎo)絲配合通過閉塞段。若無法進入真腔，則采用內(nèi)膜下技術(shù)通過病變。導(dǎo)絲通過困難時配合4 F球囊撕裂內(nèi)膜并配合導(dǎo)絲推進。球囊或單彎導(dǎo)管無法跟進時，使用TrailBlazer導(dǎo)管輔助通過病變。成功通過病變，并手推造影證實進入遠端真腔后，分別采用球囊擴張內(nèi)支架置入13例（裸支架組，共植入支架31枚）、Silverhawk斑塊旋切6例（Silverhawk斑塊旋切組）、Viabahn覆膜支架2例（Viabahn覆膜支架組）。術(shù)后給予低分子肝素4 000 u或6 000 u皮下注射每12 h給藥1次，抗凝治療7 d，口服華法林（根據(jù)PT-INR調(diào)整劑量）抗凝治療3個月。長期服用阿司匹林或氯吡格雷加西洛他唑，并使用降脂藥物。腔內(nèi)手術(shù)未成功通過病變者5例（藥物治療組）給予前列地爾等擴血管藥物治療，其中2例患者缺血癥狀加重，行股腘動脈人工血管移植術(shù)，另3例未同意行進一步治療措施。通過對手術(shù)成功患者術(shù)前、術(shù)后的癥狀改善情況、CTA及數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示的動脈通暢情況和踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)等指標的對比分析，評價TASC(Ⅱ)D型股動脈閉塞腔內(nèi)治療方法的療效。并對患者進行門診隨訪，術(shù)后6個月時復(fù)查CTA。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

26例患者中成功開通目標動脈21例（技術(shù)成功率80.8%），造影證實血流通暢，殘留狹窄小于30%，術(shù)后患肢缺血癥狀緩解。術(shù)后1周ABI高于術(shù)前（0.77±0.10vs0.43±0.15，t=7.948，P＜0.05）。所有患者均獲隨訪，術(shù)后6個月下肢動脈CTA顯示：裸支架組6個月通暢比例為9/13。支架內(nèi)再閉塞4例，其中1例術(shù)后2個月出現(xiàn)靜息痛足趾壞疽，最終截肢；1例急性動脈血栓形成，經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后好轉(zhuǎn)；2例癥狀與術(shù)前相比好轉(zhuǎn)，繼續(xù)藥物治療。Silverhawk斑塊旋切組6個月通暢比例為4/6；2例再閉塞，但癥狀均較術(shù)前改善。Viabahn覆膜支架組2例6個月均通暢，見圖1。

Fig.1 TASC(Ⅱ)D-type femoral artery occlusion before and after operation圖1 TASC(Ⅱ)D型股淺動脈閉塞手術(shù)前后的影像

3 討論

腔內(nèi)主要方法有球囊擴張、支架、斑塊切除、導(dǎo)管溶栓等，治療成功的關(guān)鍵在于導(dǎo)絲通過閉塞段。TASC(Ⅱ)D級股腘動脈病變較長且多存在嚴重鈣化，導(dǎo)致導(dǎo)絲通過困難。文獻報道導(dǎo)絲通過困難時常采用內(nèi)膜下技術(shù)、雙球囊技術(shù)等[2]。本組26例患者中成功開通目標動脈21例（技術(shù)成功率80.8%），筆者的體會是操作導(dǎo)絲應(yīng)輕柔，配合單彎導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管提供徑向支撐力，多數(shù)患者可順利開通。常用0.035超滑導(dǎo)絲，通過困難時可嘗試使用Boston 0.018導(dǎo)絲。若導(dǎo)絲進入病變一段后無法繼續(xù)前進，可采用3～4 mm球囊擴張或使用Trailblazer導(dǎo)管，本組5例患者采用Trailblazer導(dǎo)管順利進入遠端真腔。若導(dǎo)絲進入內(nèi)膜下，返回真腔則成為治療的關(guān)鍵，導(dǎo)絲通過閉塞段后似乎有返回真腔的趨勢，特別是導(dǎo)絲遠端成袢更有助于導(dǎo)絲返回真腔。不能返回真腔時，可采用腘動脈穿刺，嘗試逆向開通及雙球囊擴張，也可采用outback等器械[3]。本組中導(dǎo)絲自行返回真腔8例，通過遠端動脈穿刺后使用雙球囊技術(shù)5例，使用outback返回真腔2例。若導(dǎo)絲通過時無明顯阻力，則應(yīng)考慮為閉塞段血栓形成可能，可行導(dǎo)管溶栓術(shù)，溶栓后可能發(fā)現(xiàn)隱匿的動脈硬化性狹窄、閉塞病變[4]，并予以進一步治療。

股腘動脈病變單純球囊擴張（PTA）后再狹窄率高，已有多項前瞻性隨機對照研究顯示一期支架植入可顯著提高近期通暢率[5]。RESILIENT注冊研究共納入患者206例234處病變，支架植入組134例平均病變長度71 mm，PTA組72例平均病變長度64 mm，即刻血管再通率（殘余狹窄lt;30%）分別為95.8%、83.9%，12個月通暢率分別為81.3%、36.7%。目前尚無TASC(Ⅱ)D級股腘動脈病變支架治療的隨機對照研究。本組13例使用裸支架置入共31枚，隨訪6個月通暢比例9/13，較文獻報道結(jié)果偏低，推測其原因可能與病變較長有關(guān)。動脈內(nèi)斑塊切除術(shù)是另一種治療股腘動脈病變的方法，其優(yōu)勢是降低了斑塊回縮造成再狹窄的概率，適用于彌散性病變及支架內(nèi)再狹窄[6]。雖然與支架植入相比近遠期通暢率沒有明顯優(yōu)勢，但其減少了球囊擴張及支架置入，可重復(fù)干預(yù)[7]。本組采用Silverhawk斑塊旋切系統(tǒng)治療6例，均為長段間斷狹窄或閉塞病變。術(shù)后6個月通暢比例4/6。無論是支架植入還是斑塊切除，都出現(xiàn)了再狹窄的問題。Viabahn覆膜支架的問世，提出了“腔內(nèi)搭橋”的概念。多項前瞻性研究證實其遠期通暢率較裸支架高并且在長段病變更有優(yōu)勢[8-9]。本組使用Viabahn覆膜支架的2例，術(shù)后間跛癥狀完全緩解，隨訪6個月無再狹窄。

TASC(Ⅱ)D型股動脈閉塞的腔內(nèi)治療方式仍存在較多爭議，裸支架、斑塊切除及Viabahn覆膜支架等方式的選擇應(yīng)根據(jù)病變特點決定。

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