宋慶宏 李陽春 趙 奇 栗 力

股腘動脈為老年人外周動脈硬化性閉塞癥（pe?ripheral artery occlusive disease,PAOD）最常見的病變部位[1]。PAOD傳統(tǒng)的治療方式有動脈搭橋術(shù)和血管內(nèi)球囊擴張支架成形術(shù)。研究認(rèn)為，膨體四氟乙烯(ePTFE)人工血管行股腘動脈旁路術(shù)只適用于膝上長段股淺動脈閉塞性病變[2]。腘動脈近端為遠(yuǎn)跨膝關(guān)節(jié)的閉塞性病變，普通的自膨式及球擴式支架柔順性不足，應(yīng)用受到限制。新型VIABAHN覆膜支架具有較好的柔順性及徑向支撐，可應(yīng)用于股淺及跨膝關(guān)節(jié)的腘動脈病變[3]。本研究旨在對近年于我院行股-膝上腘人工血管旁路術(shù)和VIABAHN覆膜支架的患者進(jìn)行對比分析，以了解其短中期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年3月—10月收治的股淺動脈及腘動脈閉塞患者53例，男39例，女14例，年齡52～78歲，平均年齡(63.72±8.64)歲。間歇跛行者38例，靜息痛者11例，缺血性潰瘍與組織壞死者4例；伴發(fā)高血壓29例、糖尿病21例、腦梗死12例、冠心病24例，吸煙者35例。所有患者術(shù)前均行動脈彩色多普勒超聲和CT血管造影(CTA)檢查示單純股淺動脈閉塞31例，閉塞累積長度6～22 cm，平均（12.1±4.2）cm；股淺動脈合并腘動脈22例，閉塞累積長度8～26 cm，平均（15.6±7.4）cm。

1.2 方法 按照不同手術(shù)方式，將患者分為2組。（1）搭橋組：長段股淺動脈閉塞病變未累及腘動脈者31例，采用ePTFE人工血管進(jìn)行傳統(tǒng)股-腘搭橋術(shù)。患者于腰麻下在腹股溝韌帶股動脈搏動點做長約15 cm的縱行切口，顯露股總動脈分叉處、股深動脈、股淺動脈，探察動脈狹窄及粥樣硬化斑塊情況。取髂前上棘與股骨內(nèi)上髁連線內(nèi)下方、內(nèi)收肌前緣斜行切口，充分顯露腘動脈，F(xiàn)orgarty導(dǎo)管探查遠(yuǎn)端流出道通暢后，選擇建立吻合口的適當(dāng)位置，將人造血管通過預(yù)先建立的皮下隧道引至腹股溝切口處。外周靜脈肝素化后，應(yīng)用6-0 prolene縫線將人工血管近、遠(yuǎn)端分別與股、腘動脈行端側(cè)吻合。注意勿使血管扭曲打折。（2）支架組：股淺動脈閉塞累及腘動脈者22例，采用VIABAHN覆膜支架(W.L.Goreamp;Associ?ates，USA)進(jìn)行腔內(nèi)成形術(shù)。局麻或腰麻下選擇同側(cè)或?qū)?cè)股動脈穿刺路徑。采用導(dǎo)絲導(dǎo)管相配合開通后行球囊擴張閉塞處，置入VIABAHN覆膜支架，再行支架內(nèi)球囊擴張保證支架近遠(yuǎn)端與宿主血管完全貼附，支架膨脹完全。2組患者術(shù)后均予皮下注射低分子肝素4 000 U，12 h/次，抗凝血治療1周；阿司匹林100 mg/次，1次/d，聯(lián)合西洛他唑100 mg/次，2 次/d，抗血小板聚集治療共1年[3]。2組治療前高血壓、腦梗死及冠心病等構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

Tab.1 Comparing two groups of patient’s complications and smoking表1 2組患者伴隨疾病及吸煙情況的比較 例（%）

1.3 觀察指標(biāo) 對2組患者分別于術(shù)后3、6個月進(jìn)行隨訪，采用彩色多普勒超聲血流探測儀觀察人工血管近遠(yuǎn)端吻合口或支架腔血流通暢情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料用±ss表示，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用卡方（χ2）檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）搭橋組：術(shù)后3、6個月通暢分別為28例（90.3%）、26例（83.9%）。術(shù)后3個月再閉塞3例，均為支架內(nèi)血栓形成，予以取栓并行支架內(nèi)球囊擴張。術(shù)后6個月遠(yuǎn)端吻合口閉塞合并人工血管內(nèi)血栓形成5例，其中1例患足麻涼癥狀不明顯，予以抗凝血,擴血管等對癥治療后癥狀消失；余4例患者合并遠(yuǎn)端肢體靜息痛，予以取栓并造影示均為遠(yuǎn)端吻合口狹窄或閉塞，于遠(yuǎn)端吻合口至腘動脈再次置入VIABAHN覆膜支架。（2）支架組：術(shù)后3、6個月通暢分別為22例（100%）、21例（95.5%）。術(shù)后6個月再閉塞1例，予以支架內(nèi)球囊擴張后血流通暢，考慮為近遠(yuǎn)端支架與宿主血管接觸處內(nèi)膜增生所致。2組患者術(shù)后3、6個月通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為0.808和0.760，Pgt;0.05）。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療以恢復(fù)動脈通暢、保肢或降低截肢平面為目的。血管腔內(nèi)介入治療是在傳統(tǒng)的外科搭橋基礎(chǔ)上開展，療效較好[4]。傳統(tǒng)的外科搭橋術(shù)主要包括自體血管和人工血管2種方式。人工血管由于直徑和柔順度原因，只適合于膝上動脈病變?？缦リP(guān)節(jié)搭橋術(shù)只能應(yīng)用自體大隱靜脈，對血管長度要求較高，很多長段閉塞病變的患者大隱靜脈取材困難。血管腔內(nèi)介入治療跨膝關(guān)節(jié)病變時，由于腘動脈在日?；顒又袕澢?、扭轉(zhuǎn)幅度范圍大，所以現(xiàn)有支架置入后，其遠(yuǎn)期效果不理想[5]。

VIABAHN覆膜支架以鎳鈦合金支架為骨架，內(nèi)覆超薄ePTFE，可以覆蓋閉塞段病變，能夠有效地減少動脈壁上不規(guī)則組織的脫落，從而減少介入術(shù)后小的栓子脫落造成遠(yuǎn)端肢體壞死或垃圾趾的情況發(fā)生。本研究支架組并無術(shù)后遠(yuǎn)端肢體壞死或垃圾趾出現(xiàn)。2組3、6個月的短中期通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明VIABAHN覆膜的隔絕作用阻擋了硬化斑塊的進(jìn)一步發(fā)展，能夠減少術(shù)后再狹窄和血栓形成的機會，有助于提高遠(yuǎn)期通暢率，證明了VIABAHN覆膜對于跨關(guān)節(jié)病變的可用性。另有研究認(rèn)為其遠(yuǎn)期通暢率亦較好[3]。另外，VIABAHN覆膜支架可以縱向壓縮20%，并具有良好的扭曲、彎折能力，較為適合應(yīng)用于日常彎曲、扭轉(zhuǎn)幅度范圍較大的股淺、腘動脈。股-腘動脈人工血管搭橋術(shù)后并發(fā)癥主要有早期血栓形成、晚期再狹窄、再閉塞等[6]。因此，傳統(tǒng)的股-腘人工血管搭橋術(shù)仍是治療重癥下肢缺血、挽救患肢的主要方法[7]。VIABAHN覆膜支架更適合于部位較低、跨關(guān)節(jié)的股腘動脈病變[8]。通過本研究，筆者認(rèn)為應(yīng)用VIABAHN覆膜支架時需注意，遠(yuǎn)端動脈至少應(yīng)有一條通暢的流出道；支架直徑要與血管直徑匹配；覆膜支架一定要覆蓋全部病變，其近遠(yuǎn)端錨定區(qū)需進(jìn)入健康血管至少1 cm；球囊預(yù)擴張的部位一定要全部覆蓋。

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