董凱峰 薛 靜 劉志明 呂 欣 張繼華 薛海濤 孔祥玲 韓彩麗

OSAHS患者正壓通氣治療后促紅細(xì)胞生成素及血液流變學(xué)的變化

董凱峰 薛 靜 劉志明 呂 欣△張繼華 薛海濤 孔祥玲 韓彩麗

目的 觀察中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療后血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）及血液流變學(xué)水平變化。方法選擇40例診斷為中重度OSAHS患者（OSAHS組）和40例健康查體者（對(duì)照組），OSAHS組行NPPV治療3個(gè)月，分別檢測(cè)治療前及治療后1、3個(gè)月時(shí)血清EPO血常規(guī)、血液流變學(xué)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間平均最低血氧飽和度（LSaO2），對(duì)照組于相同時(shí)間點(diǎn)也進(jìn)行上述指標(biāo)檢測(cè)。結(jié)果OSAHS組與對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)血清EPO、血常規(guī)、血液流變學(xué)各指標(biāo)、AHI、LSaO2經(jīng)重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析組間、時(shí)間之間及組間與時(shí)間交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；OSAHS組各指標(biāo)均隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸改善，對(duì)照組各指標(biāo)均在正常范圍。結(jié)論OSAHS患者經(jīng)NPPV治療可以明顯改善缺氧程度，降低血清EPO水平及血液黏度對(duì)于防治OSAHS及其并發(fā)癥有重要臨床意義。

正壓呼吸；睡眠呼吸暫停綜合征；紅細(xì)胞生成素；血液流變學(xué)；血氧飽和度

隨著人們生活水平的不斷提高，睡眠障礙疾病已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是許多疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥乃至多臟器損害[1-3]，其中引起并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制之一就是血氧過(guò)低刺激紅細(xì)胞生成素分泌，引起循環(huán)血液中紅細(xì)胞及血紅蛋白含量增加，導(dǎo)致血黏度增加，微循環(huán)障礙，最終引發(fā)組織功能、結(jié)構(gòu)的變化[4-5]。本研究旨在觀察已確診的中重度OSAHS患者經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療后血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）、血液流變學(xué)及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂程度的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2013年4月在我院因睡眠打鼾就診診斷為中重度OSAHS的成年患者40例，男33例，女7例，年齡24～71歲，平均（50.1±13.6）歲。均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南(杭州)標(biāo)準(zhǔn)。按照睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將OSAHS患者分為中度15例(AHI 21～40),重度25例（AHI＞40）。對(duì)照組為健康查體者40例，男35例，女5例。年齡27～69歲，平均（45.3±10.9）歲。對(duì)照組均無(wú)睡眠打鼾病史。2組均排除慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、腦梗死等慢性疾病，2組年齡（t=1.751）、性別（χ2=0.392）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 應(yīng)用Auto-CPAP呼吸機(jī)(美國(guó)瑞思邁公司S8 AutoSet Spirit)進(jìn)行NPPV治療，治療初始?jí)毫?～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）開(kāi)始調(diào)定，逐步調(diào)定壓力水平能夠消除在睡眠各階段以及體位變化時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停及低通氣，維持整個(gè)睡眠過(guò)程中的血氧飽和度（SaO2）＞0.92，并且患者可以很好適應(yīng)、耐受。全部患者堅(jiān)持每晚NPPV治療時(shí)間均大于4 h，治療期間每周定期隨訪，并隨時(shí)指導(dǎo)患者正確合理使用CPAP呼吸機(jī)。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 血液流變學(xué)檢測(cè) OSAHS組分別于治療前、治療1個(gè)月以及3個(gè)月時(shí)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，對(duì)照組于相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)行各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，所有患者及志愿者均知情同意。受試者清晨空腹采血4.5 mL，用肝素抗凝，室溫4 h內(nèi)完成各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)。采用NEWLEAD BV-100懸絲血流變儀及WEDA EHK-40血沉儀（北京同理大眾）進(jìn)行全血黏度、血漿黏度的檢測(cè)。

1.3.2 血清EPO測(cè)定 受試者于晨起抽取靜脈血3 mL，以2 000 r/min離心15 min，取血清放置于-85℃冰箱保存。采用美國(guó)R＆D公司進(jìn)口，河北博海公司分裝的人促紅細(xì)胞生成素酶聯(lián)免疫分析試劑盒，用酶標(biāo)儀在450 nm波長(zhǎng)測(cè)定光密度（OD）值，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算測(cè)試標(biāo)本中EPO。

1.3.3 血常規(guī)檢查 于晨起采血并行常規(guī)檢查。常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hgb）、紅細(xì)胞比容（HCT）、平均紅細(xì)胞蛋白含量（MCH）。

1.3.4 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 應(yīng)用澳大利亞康迪E系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，于我科固定睡眠監(jiān)測(cè)室在室溫條件下，夜間連續(xù)檢測(cè)研究對(duì)象至少7 h，連續(xù)記錄相關(guān)睡眠呼吸檢測(cè)指標(biāo)，包括AHI、最低血氧飽和度(LSaO2)。檢測(cè)當(dāng)天受試者均未服用安眠藥、興奮劑及飲酒，監(jiān)測(cè)過(guò)程全程視頻監(jiān)控。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各指標(biāo)用±s表示，2組不同時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血流變改變情況 2組全血黏度高切、全血黏度低切、全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較顯示，各指標(biāo)2組間有差異，不同時(shí)間點(diǎn)有差異，2組隨時(shí)間的變化趨勢(shì)不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 血清EPO、血常規(guī)及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變情況 2組EPO、RBC、Hgb、HCT、MCH、AHI、LSaO2指標(biāo)的比較結(jié)果顯示，各指標(biāo)2組間有差別，不同時(shí)間點(diǎn)有差別，2組隨時(shí)間的變化趨勢(shì)不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

OSAHS患者睡眠時(shí)上呼吸道塌陷，氣流受限，反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠呼吸紊亂，隨著病情發(fā)展和加重可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥[6-7]。在OSAHS的病理變化過(guò)程中，持續(xù)的缺氧可刺激EPO的合成及釋放，其分泌水平高于正常人群[8-9]，其結(jié)果是外周循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)目以及血紅蛋白含量增加，使血液黏度增加，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血液黏度持續(xù)增高，可損及血管內(nèi)皮細(xì)胞及其功能，進(jìn)而成為血栓形成的基礎(chǔ)[4-5]。本研究結(jié)果顯示，OSAHS患者血清EPO水平明顯高于正常對(duì)照組，提示OSAHS的低氧血癥可以導(dǎo)致血清EPO的變化。在血液流變學(xué)的臨床指標(biāo)中，影響血液黏度的主要因素是紅細(xì)胞的變形性、積聚性，血細(xì)胞的濃度和血漿黏度[10]。研究報(bào)道證實(shí)，血液黏度峰值出現(xiàn)時(shí)間的早晚及程度與腦梗死的病變程度有密切關(guān)系[11]。高血壓患者在高血壓發(fā)病前可觀察到全血黏度升高，尤其是在低切變率下的全血黏度升高明顯[12]，證實(shí)了血液黏稠度也是高血壓形成的原因之一。

Tab.1 Comparison of hemorheology indexes between OSAHS and control group in different time表1 不同時(shí)間OSAHS組與對(duì)照組血流變指標(biāo)比較 (±s)

Tab.1 Comparison of hemorheology indexes between OSAHS and control group in different time表1 不同時(shí)間OSAHS組與對(duì)照組血流變指標(biāo)比較 (±s)

＊＊P＜0.01，表2同

組別對(duì)照組OSAHS組治療1個(gè)月4.12±0.43 5.91±0.42治療3個(gè)月4.12±0.37 4.14±0.44 10.65±0.97 17.16±1.61全血黏度高切(mPa·s)治療前4.13±0.45 6.96±0.19 667.94＊＊577.18＊＊545.43＊＊全血黏度低切(mPa·s)治療前 治療1個(gè)月10.61±0.97 12.93±1.16治療3個(gè)月10.58±0.77 10.78±0.49 F組間F組內(nèi)F交互363.62＊＊305.90＊＊276.45＊＊組別對(duì)照組OSAHS組治療1個(gè)月9.81±1.08 12.48±1.27治療3個(gè)月9.76±1.27 10.33±0.55 1.43±0.27 1.99±0.12全血還原黏度(mPa·s)治療前9.68±1.51 15.15±1.83 371.58＊＊538.65＊＊582.15＊＊血漿黏度(mPa·s)治療前 治療1個(gè)月1.35±0.12 1.38±0.11治療3個(gè)月1.41±0.08 1.40±0.19 2.39±0.58 4.26±0.43紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前 治療1個(gè)月2.41±0.26 3.42±0.37治療3個(gè)月2.41±0.23 2.34±0.47 F組間F組內(nèi)F交互100.63＊＊361.41＊＊251.29＊＊718.59＊＊218.59＊＊232.51＊＊

目前治療OSAHS的主要途徑就是解除上呼吸道阻塞，而NPPV治療可作為非手術(shù)治療的首選方法，NPPV治療可使患者上呼吸道維持在正壓狀態(tài)，使呼吸暫停和低通氣現(xiàn)象得到緩解或消除。本研究結(jié)果顯示，OSAHS組全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、RBC、Hgb、HCT、MCH以及血清EPO均值在術(shù)前總體明顯高于對(duì)照組，OSAHS組各時(shí)間點(diǎn)均值總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，各時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各時(shí)間點(diǎn)的變化趨勢(shì)在兩組間均不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各指標(biāo)時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)，表明在不同時(shí)間點(diǎn)的差異均隨著分組的不同而不同，以上表明OSAHS患者血液黏度增高，紅細(xì)胞變形性降低，且聚集增高，血液呈高黏滯狀態(tài)，通過(guò)NPPV治療，患者的缺氧明顯改善，EPO降低，紅細(xì)胞及血紅蛋白的數(shù)量逐步接近或趨于正常，血液的有形成分降低。本研究結(jié)果還顯示，OSAHS組AHI趨于下降，LaSO2則趨于上升，AHI 和LaSO2主要反映OSAHS的病情嚴(yán)重程度和呼吸道阻塞恢復(fù)情況，而隨著治療時(shí)間的繼續(xù)延長(zhǎng)，呼吸道阻塞緩解，AHI降低，血氧改善后，血液黏稠度進(jìn)而降低，血液循環(huán)得到改善。另外，筆者也注意到患者的依從性對(duì)NPPV治療效果有一定影響，有研究顯示患者堅(jiān)持長(zhǎng)期（6個(gè)月）使用CPAP僅為25.7％～29％[13]，在本研究中，之所以選擇中重度OSAHS患者，正是考慮到患者的依從性，且每周定期隨訪，從而提高患者依從性，達(dá)到較好的治療效果，對(duì)于患者長(zhǎng)期NPPV治療效果有待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，在OSAHS防治上，NPPV治療可以改善呼吸、緩解氣道阻塞，是提高血氧飽和度、改善微循環(huán)的一條重要途徑[14-15]。早期檢測(cè)并應(yīng)用NPPV治療對(duì)于防治OSAHS及其并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

Tab.2 Comparison of serum EPO and blood test between OSAHS and control group in different time表2 不同時(shí)間OSAHS組與對(duì)照組血清EPO及血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)比較 (±s)

Tab.2 Comparison of serum EPO and blood test between OSAHS and control group in different time表2 不同時(shí)間OSAHS組與對(duì)照組血清EPO及血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)比較 (±s)

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參考文獻(xiàn)

[1]Chen X,Li J,Sun J.Roles of cardiovascular disease in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2012,26(16):733-736.

[2]Sankri-Tarbichi AG.Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome: Etiology and diagnosis[J].Avicenna J Med,2012,2(1):3-8.

[3]Mbata G,Chukwuka J.Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome [J].Ann Med Health Sci Res,2012,2(1):74-77.

[4]Capone C,Faraco G,Coleman C,et al.Endothelin 1-dependent neurovascular dysfunction in chronic intermittent hypoxia[J].Hypertension,2012,60(1):106-113.

[5]Jurado-Gamez B,Bujalance Cabrera C,Caballero Ballesteros L,et al.Association of cellular adhesion molecules and oxidative stress with endothelial function in obstructive sleep apnea[J].Intern Med, 2012,51(4):363-368.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì)．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，2002,37(6):403-404．

[6]Li P,Ghadersohi S,Jafari B,et al.Characteristics of refractory vs. medically controlled epilepsy patients with obstructive sleep apnea and their response to CPAP treatment[J].Seizure,2012,21(9):717-721.

[7]Le Guen MC,Cistulli PA,Berlowitz DJ.Continuous positive airway pressure requirements in patients with tetraplegia and obstructive sleep apnoea[J].Spinal Cord,2012,50(11):832-835.

[8]Grewal RG.Treatment of cardiomyopathy with PAP therapy in a patient with severe obstructive sleep apnea[J].J Clin Sleep Med,2012, 8(5):581-583.

[9]Montesi SB,Edwards BA,Malhotra A,et al.The effect of continuous positive airway pressure treatment on blood pressure:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Clin Sleep Med,2012,8(5):587-596.

[10]Chowdhuri S,Ghabsha A,Sinha P,et al.Treatment of central sleep apnea in U.S.veterans[J].J Clin Sleep Med,2012,8(5):555-563.

[11]Guralnick AS,Pant M,Minhaj M,et al.CPAP adherence in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnea prior to elective surgery[J].J Clin Sleep Med,2012,8(5):501-506.

[12]Somiah M,Taxin Z,Keating J,et al.Sleep quality,short-term and long-term CPAP adherence[J].J Clin Sleep Med,2012,8(5):489-500.

[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):13-17．

[14]Peker Y.Growing research evidence for continuous positive airway pressure treatment for sleepy patients with milder obstructive sleep apnea[J].Am J Respir Crit Care Med,2012,186(7):583-584.

[15]Weaver TE,Mancini C,Maislin G,et al.Continuous positive airway pressure treatment of sleepy patients with milder obstructive sleep apnea:results of the CPAP Apnea Trial North American Program (CATNAP)randomized clinical trial[J].Am J Respir Crit Care Med, 2012,186(7):677-683.

（2013-11-03收稿 2014-05-14修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）

Changes of Erythropoietin and Hemorheology in OSAHS Patients under Positive Pressure Ventilation Intervention

DONG Kaifeng,XUE Jing,LIU Zhiming,LYU Xin,ZHANG Jihua,XUE Haitao,KONG Xiangling,HAN Caili
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,the First Hospital of Hebei Medical University, Shijianzhuang 050031,China LYU Xin,E-mail:LVxin1983doctor@163.com

ObjectiveTo observe changes of erythropoietin(EPO)and rheology in moderate and severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)patients after the noninvasive positive pressure ventilation(NPPV)treatment.MethodsHealthy adults were selected as control group(n=40)while moderate to severe OSAHS patients were selected as OSAHS group.OSAHS group was underwent NPPV treatment then,Levels of sleep apnea hypopnea index(AHI),sleep mean minimum oxygen saturation(LSaO2)and serum erythropoietin(EPO)were assessed,routine blood test and hemodynamic indexes were also checked before treatment and 1 and 3 months after treatment in both groups.ResultsIn both groups serum EPO,blood,blood rheology indexes,AHI,LSaO2were analysised at each time point by ANOVA repeated measures, all of which show significant different between groups and between each time points within the same group.Indexes in OSAHS group improved with prolonged treatment,but they are in the normal range in the control.ConclusionOSAHS patients with NPPV therapy can significantly relieve hypoxia,reduce serum EPO level and blood viscosity.So NPPV has important clinical significance in prevention and treatment of OSAHS.

positive-pressure respiration;sleep apnea syndromes;erythropoietin;hemorheology;blood oxygen saturation

R76

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.08.014

河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（112761137）

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（郵編050031）

△通訊作者 E-mail：LVxin1983doctor@163.com