何紅艷，李瑞，龐飛雄，王麗靜，楊發(fā)秀，張嘉越

（中國人民解放軍第303醫(yī)院普通外科，廣西南寧 530021）

·護理·

甲狀腺癌患者全程護理干預(yù)單中心分析（附942例報告）

何紅艷，李瑞，龐飛雄，王麗靜，楊發(fā)秀，張嘉越

（中國人民解放軍第303醫(yī)院普通外科，廣西南寧 530021）

目的根據(jù)我院20年甲狀腺癌手術(shù)構(gòu)成比變遷情況，總結(jié)相應(yīng)的全程護理干預(yù)措施調(diào)整。方法回顧20年我院甲狀腺手術(shù)后病理報告942例，按1991-1995年、1996-2000年、2001-2010年分為三個階段，分析甲狀腺癌全程護理干預(yù)措施臨床效果。結(jié)果3個階段中，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，近10年以來甲狀腺癌圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率最高。結(jié)論隨著甲狀腺疾病譜的變遷，調(diào)整護理對策，強化全程的碘營養(yǎng)監(jiān)測及心理干預(yù)，個體化的護理指導(dǎo)，提高對高危甲狀腺癌患者術(shù)后的護理管理水平，以及規(guī)范化的出院指導(dǎo)和隨訪是提高甲狀腺癌綜合療效的重要保證。

甲狀腺疾病；甲狀腺癌；并發(fā)癥；護理干預(yù)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是近年來發(fā)病率增加最快的惡性腫瘤，平均發(fā)病率約為0.9/10萬(男性)和2.4/10萬(女性)[1]。通過前期研究，發(fā)現(xiàn)近20年來我院甲狀腺手術(shù)病例中甲狀腺疾病譜發(fā)生了明顯的變化，甲狀腺癌在我科甲狀腺病例構(gòu)成比由6.74%上升至10.30%，構(gòu)成比呈逐漸上升趨勢，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌的構(gòu)成比增高尤為明顯[2]。根據(jù)該特點，我們對甲狀腺癌的全程護理干預(yù)措施進行了一系列調(diào)整，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料查閱我院普外科1991年1月至2010年3月經(jīng)病理診斷甲狀腺癌病例共942例，病例分布于廣西各地。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：均是經(jīng)過病理診斷明確病例。所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后進行全程護理干預(yù)，均恢復(fù)出院。本組942例患者均分別進行隨訪，失訪23例，無因該病死亡病例。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移92例，再次手術(shù)治療61例，無永久性喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷發(fā)生。

1.2 方法鑒于1996年USI(全民普遍食鹽加碘)、2000年下調(diào)碘鹽碘含量，以碘環(huán)境改變?yōu)閰⒖?，將病例?991-1995年、1996-2000年、2001-2010年分為三個階段進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多個率的比較采用Pearson χ2檢驗，多個率的兩兩比較采用(Scheffe法)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三個階段中，年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、教育程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。三個階段中，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，第1階段與第2階段、第2階段與第3階段的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，第3階段與第1階段的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，顯示近10年以來甲狀腺癌圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率最高，見表2、表3。

表1 患者一般資料表(例)

表2 三個階段甲狀腺癌圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較(例)

表3 三個階段甲狀腺癌圍手術(shù)期并發(fā)癥兩兩比較(Scheffe法)

3 討論

過去我們對于甲狀腺癌的臨床護理重點是強調(diào)術(shù)后患者的護理干預(yù)，對患者的碘營養(yǎng)狀況缺乏監(jiān)測，對出院后的指導(dǎo)缺乏重視，甲狀腺癌術(shù)后的遠期療效無跟蹤隨訪。前期研究顯示我院樣本中甲狀腺癌構(gòu)成比呈增高趨勢，即為臨床甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌護理策略調(diào)整提供了依據(jù)。因此，護理干預(yù)措施需要適應(yīng)新的變化，作出針對性調(diào)整。為適應(yīng)疾病譜的變化，我們認為，全程的碘營養(yǎng)監(jiān)測及心理干預(yù)，個體化的護理指導(dǎo)，提高對高危甲狀腺癌患者術(shù)后的護理管理水平，以及規(guī)范化的出院指導(dǎo)和隨訪是提高甲狀腺癌綜合療效的保證。

3.1 碘營養(yǎng)監(jiān)測在以往關(guān)于甲狀腺疾病尤其是甲狀腺癌的護理中，對碘營養(yǎng)監(jiān)測提及較少。我們認為：隨著甲狀腺癌構(gòu)成比的不斷增加，甲狀腺癌與碘營養(yǎng)關(guān)系的不斷深入研究，碘營養(yǎng)的監(jiān)測對于該類疾病的護理尤為重要。目前國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，在冰島、夏威夷以及中國，碘過量很可能是導(dǎo)致分化性甲狀腺癌流行的外部因素之一[3]。長期缺碘和地方性甲狀腺腫流行病區(qū)的患者患濾泡性甲狀腺癌的風(fēng)險較高，長期碘攝入過多人群則可能有患乳頭狀癌的風(fēng)險[4]。護理人員應(yīng)根據(jù)不同病種、不同碘營養(yǎng)狀況指導(dǎo)患者合理補碘，著重監(jiān)測甲狀腺體積和尿碘這兩個生物學(xué)指標(biāo)來評估患者的碘營養(yǎng)狀況。對于高?；颊呷鐦虮臼讲?、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等要囑該類患者定期復(fù)查，避免碘攝入過多。告知所有就診患者均應(yīng)了解自身的碘營養(yǎng)狀況，根據(jù)個人的碘營養(yǎng)狀況指導(dǎo)個體化補碘，避免碘缺乏及碘過剩的發(fā)生。

3.2 圍手術(shù)期護理

3.2.1 術(shù)前宣教根據(jù)甲狀腺癌構(gòu)成比的變化，我們將術(shù)前健康宣教的側(cè)重點進行了調(diào)整。由于甲狀腺癌構(gòu)成比呈增高趨勢，且因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫入院手術(shù)最后確診為甲狀腺癌的患者逐年增加，目前臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)中有5%～10%為甲狀腺癌[5]，要求在術(shù)中明確診斷，一次手術(shù)的要求越來越高，有條件的醫(yī)院均采取術(shù)中冰凍切片檢查力求術(shù)中確診，從而避免二次手術(shù)，但由此亦造成患者心理適應(yīng)期短，心理反應(yīng)反差大的狀況。本組大多數(shù)患者在圍手術(shù)期特別是確診后均表現(xiàn)出較為強烈的焦慮、抑郁情緒，甚至有部分患者拒絕接受診斷及拒絕手術(shù)。尤其以35歲以下和36～55歲兩個年齡段突出，與文獻報道相似[6]。原因在于這兩個年齡段的患者正處于年富力強的學(xué)習(xí)和事業(yè)階段，對術(shù)后的前途等現(xiàn)實問題擔(dān)擾會成為他們心理上的負擔(dān)，嚴重影響情緒狀態(tài)，而在以往的術(shù)前健康宣教內(nèi)容中往往只重視強調(diào)術(shù)中及術(shù)后的配合、體位訓(xùn)練等。針對以上心理特點我們術(shù)前重點告知患者術(shù)中需行冰凍檢查的目的是為避免二次手術(shù)，若病理提示為甲狀腺癌需行甲狀腺癌根治術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)。這不是手術(shù)失敗，而是安全性以及手術(shù)徹底性的需要。因術(shù)中需等待病理時間較長，難以保持頭頸過伸位姿勢，所以術(shù)前要循序漸進地進行體位訓(xùn)練。幫助患者正確定位自已的健康狀態(tài)，應(yīng)告知患者甲狀腺癌和其他器官的惡性腫瘤相比，預(yù)后相對良好，不會影響今后的學(xué)習(xí)和工作，使患者增加信心。

3.2.2 臨床路徑我們對臨床路徑的內(nèi)容作出了相應(yīng)調(diào)整，即在原有臨床診療和護理程序的基礎(chǔ)上，著重規(guī)范各種必備的檢查和護理措施，強調(diào)根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的要求由專人進行個體化的健康宣教。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展保證了護理的專業(yè)性，使患者得到整體、連續(xù)而安全的護理[7]。具體實施方法是在患者住院期間，為每名患者制作一個個體化的護理工作計劃表，明確護士職責(zé)，對何時該做哪些護理、何時給予各類健康宣教、特殊健康宣教內(nèi)容等目標(biāo)進行詳細的描述、說明和記錄，尤其重視每名患者的個體化差異和需求，確保護理工作有序進行，提高患者的配合程度。并向患者及其家屬說明臨床護理路徑的目的、經(jīng)過及整個治療過程，護患雙方共同參與，共同合作。臨床路徑的調(diào)整和實施除了使健康教育及護理工作制度化、具體化外，還增強了患者參與治療及康復(fù)的主動性，從而提高患者的滿意度[8]。

3.2.3 并發(fā)癥預(yù)見性處理隨著甲狀腺癌構(gòu)成比的增高，臨床實施頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的例數(shù)亦逐年增多。伴隨手術(shù)范圍的擴大，手術(shù)時間的延長，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高。針對以上特點，護理措施應(yīng)作出相應(yīng)的調(diào)整：首先我們強調(diào)的是術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性處理，而不是并發(fā)癥的處理。護理人員需要對嚴重并發(fā)癥有較高的護理預(yù)見性，即重視并發(fā)癥的預(yù)防，重視術(shù)前評估。王光琳等[9]也提出了類似的觀點。護理人員除了在術(shù)后著重監(jiān)測患者的生命體征，避免甲亢危象的發(fā)生外，特別需要指出的是要結(jié)合患者的生理特點和并發(fā)癥的特點，結(jié)合術(shù)前評估加以干預(yù)：如對術(shù)前評估心肺功能異常的患者在術(shù)后要嚴格進行輸液管理；術(shù)前血糖波動異常的患者術(shù)后要重點監(jiān)測血糖的變化，避免高血糖或低血糖的發(fā)生，在患者進食后及時恢復(fù)降糖藥物治療；術(shù)前評估有慢性肺部疾病的患者，術(shù)后護理重點在于加強呼吸道管理，加強抗感染,避免發(fā)生肺不張和肺部感染。

3.2.4 呼吸道管理甲狀腺癌手術(shù)后護理的重點和難點是呼吸道管理。隨著構(gòu)成比的增高，呼吸道管理的難度也相應(yīng)增加。其中，呼吸困難和窒息是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，常因為喉頭水腫和出血壓迫引起。在以往的常規(guī)護理中，護理人員往往只重視因術(shù)中操作不當(dāng)引起的出血(如術(shù)中止血不完善、結(jié)扎不牢固、結(jié)扎線脫落、電灼燒焦痂脫落等)，而忽略了因術(shù)后護理不當(dāng)引起的出血因素。為避免其發(fā)生，我們認為術(shù)后呼吸道管理還應(yīng)注意避免患者劇烈咳嗽；避免因長時間臥床不適頻繁扭動頸部；保持引流管的通暢；避免患者過早進食、說話牽拉手術(shù)野；避免引流管過早拔除等。特別需要強調(diào)的是對該類并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)和及時采取相關(guān)的急救措施，該類患者床頭常規(guī)備氣管切開包，發(fā)現(xiàn)因引流不暢出現(xiàn)血腫導(dǎo)致的呼吸困難及時行床旁切開引流。對術(shù)前評估合并肺部疾病的患者要尤為注意呼吸道管理。筆者所在科室1例合并支氣管哮喘的老年患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，由于主訴困難，結(jié)合病史考慮急性哮喘發(fā)作，予抗過敏治療效果欠佳，經(jīng)綜合分析考慮為繼發(fā)出血壓迫氣管，即刻行氣管切開術(shù)，拆除縫線，打開切口，清理血腫并止血，癥狀體征消失的后一周封管后愈合。

3.3 出院指導(dǎo)及隨訪甲狀腺癌患者后續(xù)個體化治療項目多，時間長，所有患者均需終身治療，需要長期的隨訪和分類指導(dǎo)。我們在以往的護理中表現(xiàn)為重治療，輕隨訪?；颊咝g(shù)后病情追蹤隨訪、激素替代和抑制治療在降低腫瘤復(fù)發(fā)、早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，以及改善患者生存質(zhì)量等方面均有重要作用[10]。我們的做法是：根據(jù)患者腫瘤病理類型及病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)危險性的大小將術(shù)后患者分為高危、中危、低危三個層次進行隨訪。強調(diào)個體化用藥，并根據(jù)患者年齡、體重、心臟狀態(tài)和甲狀腺功能的監(jiān)測來制定和調(diào)整術(shù)后用藥。通過出院衛(wèi)生宣教及日常隨訪，提高患者的隨訪意識，使部分依從性差的患者能夠嚴格根據(jù)醫(yī)囑進行治療，以提高療效。

總之，在甲狀腺癌圍手術(shù)期護理上，即要兼顧常規(guī)護理，也要結(jié)合構(gòu)成比增高及并發(fā)癥的特點，制定相應(yīng)的護理策略。同時，對于并發(fā)癥人群的護理，對護士的綜合素質(zhì)提出了更高要求。為適應(yīng)新的疾病譜的變化，護理人員的素質(zhì)提高顯得尤為重要，我們強調(diào)一專多能，以點帶面，從而提高整個護理團隊的業(yè)務(wù)水平。

[1]Sherman SI.Thyroid carcinoma[J].Lancet,2003,361:501-511.

[2]何紅艷,何雪芳,張嘉越.廣西地區(qū)10000例甲狀腺手術(shù)患者疾病譜變遷及護理干預(yù)研究[J].護理學(xué)報,2012,19(11B):1-3.

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Whole course nursing intervention for thyroid carcinoma:a report of 942 cases.

HE Hong-yan,LI Rui,PANG Fei-xiong,WANG Li-jing,YANG Fa-xiu,ZHANG Jia-yue.Department of General Surgery,the 303rdHospital of Chinese PLA,Nanning 530021,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo explore the adjustment of nursing intervention on thyroid carcinoma according to the change of thyroid surgery spectrum in Guangxi between 1991 and 2010.MethodsThe pathological reports of thyroid surgery of 942 cases in three periods(1991-1995,1996-2000 and 2001-2010)were reviewed retrospectively. The clinical nursingResultswere analyzed.ResultsThe incidents of complication during perioperative period were 16.8%,8.5%and 4.0%,respectively.The clinical result was the best in the latest 10 years(P＜0.05).ConclusionAccording to the change of spectrum of thyroid surgery,it is necessary to adjust the Methods of nursing intervention.The whole course model of nursing intervention is the key point to improve clinical quality.

Thyroid diseases;Thyroid carcinoma;Spectrum of disease;Nursing intervention

R473.73

A

1003—6350（2014）03—0460—03

2013-08-21)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0179

廣西自然科學(xué)基金(編號：桂科自0728254、2013GXNSFAA019243)；廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費課題（編號：E2011014）

何紅艷。E-mail：402812646@qq.com