羅東斌，焦 鋒，張文佳

(廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨外科，廣東 廣州 510800)

負壓封閉引流技術在下肢大面積皮膚撕脫傷治療中的應用

羅東斌，焦 鋒，張文佳

(廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨外科，廣東 廣州 510800)

目的 探討負壓封閉引流技術在下肢大面積皮膚撕脫傷治療中的療效。方法 采用反取皮全厚、中厚皮片和真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位植皮聯(lián)合負壓封閉引流技術治療下肢大面積皮膚撕脫傷患者24例。結果 16例患者創(chuàng)面一期封閉，6例發(fā)生小范圍皮片壞死，經(jīng)換藥后愈合，2例皮片壞死較大者經(jīng)過二次郵票植皮完全愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均24個月。保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位植皮者肢體外觀色澤接近正常，彈性及感覺功能較好，關節(jié)功能良好；全厚及中厚皮片原位植皮者有少量瘢痕增生，功能恢復滿意。本組未發(fā)生骨、關節(jié)及軟組織感染等并發(fā)癥。結論 下肢大面積皮膚撕脫傷植皮后應用負壓封閉引流技術，可有效控制感染，促進皮片與創(chuàng)面貼附，有利于皮片存活，值得臨床推廣應用。

大面積皮膚撕脫傷；原位植皮術；負壓封閉引流

下肢大面積皮膚撕脫傷是現(xiàn)代創(chuàng)傷外科的復雜損傷之一，常合并肌肉、肌腱、神經(jīng)血管、骨關節(jié)等深部組織損傷及休克[1]。處理不當容易引起嚴重感染和軟組織廣泛壞死，影響患肢外觀和功能，甚至導致最終截肢和危及生命[2]。2002年6月至2012年2月，我們采用反取皮全厚、中厚皮片和真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位植皮聯(lián)合負壓封閉引流(Vacuum sealing drainage，VSD)技術治療下肢大面積皮膚撕脫傷患者24例，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性15例，女性9例；年齡18～48歲，平均36歲。所有病例均為車禍所致。套狀皮膚撕脫傷5例，片狀皮膚撕脫傷15例，潛行皮膚撕脫傷4例。單下肢損傷者20例，雙下肢損傷者4例。所有患者均合并不同程度的休克，21例合并脛腓骨或踝部骨折，3例合并股骨骨折。受傷至就診時間20～120 min，平均40 min。

1.2 手術方法 入院后積極進行抗休克處理，同時做好各種術前準備，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。先用大量純凈水及肥皂水盡量將患肢沖洗干凈，再以大量過氧化氫、生理鹽水及稀釋碘伏溶液沖洗3次。檢查血管損傷情況，主干血管先用血管夾止血，檢查出血點并結扎止血。由淺入深進行徹底清創(chuàng)，切除所有挫傷和污染嚴重的皮膚、筋膜及肌肉。然后修復損傷的血管、神經(jīng)及肌腱，復位并以外固定架固定骨折，血管、神經(jīng)、肌腱及骨外露部位行鄰近肌瓣轉移覆蓋。將血液循環(huán)較差、撕脫嚴重的皮膚修剪成全厚或中厚皮片；潛行撕脫或蒂部周圍血液循環(huán)較好的皮膚修剪為保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣，保留撕脫皮瓣與健康皮膚相連的蒂部。各種皮片均用尖刀戳多個小孔以利引流，沖洗后用鹽水紗布包裹備用。再次沖洗創(chuàng)面，徹底止血后，將修剪好的大張皮瓣原位縫合，缺損區(qū)另取健肢中厚皮片植皮。

1.3 負壓封閉引流 用“串聯(lián)法”[3]將多塊武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的VSD敷料覆蓋在植皮創(chuàng)面上，修剪VSD敷料邊緣，使其略大于缺損區(qū)，然后將其縫合固定在周圍的健康皮膚上。將周圍皮膚擦干后，用生物半透薄膜將整個植皮區(qū)封閉。再將引流管連接至負壓源上，調節(jié)負壓至40～60 kPa，24 h持續(xù)負壓吸引，密切觀察引流液的量和性質。

1.4 術后處理 術后抬高患肢制動，常規(guī)大劑量應用抗生素治療1周，及時補足血容量，糾正貧血及低蛋白血癥。根據(jù)負壓引流情況，6～7 d后去除負壓吸引裝置，檢查所植皮片愈合情況。小壞死灶進行換藥治療，皮片壞死較大者，繼續(xù)行負壓封閉引流，待創(chuàng)面允許后二期植皮消滅創(chuàng)面。

2 結 果

16例患者創(chuàng)面一期封閉，6例發(fā)生小范圍皮片壞死，經(jīng)換藥后愈合，2例皮片壞死較大者經(jīng)過二次郵票植皮完全愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均24個月。保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位植皮者肢體外觀色澤接近正常，彈性及感覺功能較好，關節(jié)功能良好(圖1)；全厚及中厚皮片原位植皮者有少量瘢痕增生，功能恢復滿意。本組未發(fā)生骨、關節(jié)及軟組織感染等并發(fā)癥。

圖1 患者，女，31歲，車禍致右下肢大面積皮膚撕脫合并脛腓骨骨折

3 討論

下肢皮膚撕脫傷多為車禍中車輪碾壓所致，撕脫發(fā)生在皮下組織與深筋膜之間[4]。傷后即使患肢皮膚外觀無明顯損傷或損傷很小，或者尚未與肢體分離，但是此時損傷部位的直接皮動脈和肌皮動脈均已破壞，如果將撕脫的皮膚直接原位縫合，最終會因無法重建撕脫皮膚的血液循環(huán)，導致撕脫皮膚壞死[5-6]。早期或延期將撕脫的皮膚修整后回植是治療大面積皮膚撕脫傷的首選方法[7]，目前應用最多的是全厚皮片原位回植。

絕大多數(shù)下肢大面積皮膚撕脫傷創(chuàng)面污染嚴重，同時伴有軟組織缺損、骨折、骨及肌腱外露等。因此要先徹底清除所有失活和污染的組織，簡單有效地固定骨折，通過肌瓣轉移覆蓋外露的骨和肌腱等組織，為植皮營造良好的軟組織床。大面積的損傷創(chuàng)面，術后有大量的組織液滲出，為預防感染，保持創(chuàng)面清潔、徹底引流、防止死腔形成是植皮成活的關鍵。

VSD是德國Fleischmann等在20世紀90年代中期首創(chuàng)，自其應用于軟組織缺損和感染的治療以來取得了良好治療效果[8]。與傳統(tǒng)的植皮后創(chuàng)面處理方法相比，VSD可進行由點到面的引流，負壓源產(chǎn)生的持續(xù)高負壓吸引力能徹底清除創(chuàng)面和腔隙內的滲液，保證創(chuàng)面潔凈，也可加速組織消腫，改善局部循環(huán)，促進皮片粘附，促進創(chuàng)面修復，保證了一期反植皮的療效[2]。黃思貴等[1]的研究表明，在篩孔狀全厚皮片移植法原位修復基礎上應用VSD處理下肢皮膚撕脫創(chuàng)面，可以在一期關閉創(chuàng)面的同時更好地進行引流，有效降低感染發(fā)生率，促進皮片和創(chuàng)面貼附，有利于皮片存活，是治療下肢皮膚撕脫傷較好的處理方法。

本組患者的治療效果和以往的研究均證實了VSD在處理大面積皮膚撕脫傷中的良好療效。結合在臨床中應用VSD技術的經(jīng)驗，筆者認為在應用該技術時應注意以下幾點：①術中徹底清創(chuàng)；②配合全身抗感染治療；③術后加強護理，防止出現(xiàn)漏氣、負壓不達標、引流管堵塞等現(xiàn)象，影響治療效果。

總之，筆者認為下肢大面積皮膚撕脫傷植皮后應用VSD技術，可有效控制感染，促進皮片與創(chuàng)面貼附，有利于皮片存活，值得臨床推廣應用。

[1]黃思貴,劉 春,鐘吉華.負壓封閉技術在下肢大面積皮膚撕脫傷的治療探析[J].重慶醫(yī)科大學學報,2009,34(1):122-124.

[2]陳 川,孫士錦,姚元章,等.負壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷[J].重慶醫(yī)學,2010,39(9): 1069-1070.

[3]張 宇,姚元章,孫士錦,等.反植皮法聯(lián)合負壓封閉引流技術治療嚴重創(chuàng)傷合并大面積皮膚撕脫傷42例[J].第三軍醫(yī)大學學報, 2008,30(14):1389-1390.

[4]張祥運.皮膚撕脫傷研究治療進展[J].四川醫(yī)學,2011,32(6): 952-954.

[5]成 亮,柴益民.肢體皮膚撕脫傷的治療進展[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(6):758-760.

[6]張建超,沈國良,趙小瑜,等.中厚皮片和真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合封閉式負壓引流技術修復四肢大面積皮膚撕脫傷[J].中國修復重建外科雜志,2010,24(3):374-375.

[7]王 強,趙玉玲,朱典勇,等.介紹一種用于大面積皮膚撕脫回植術的簡便修皮法[J].中華整形外科雜志,2012,28(5):383-384.

[8]韓家宏,雷楚林,李仁鵬.負壓封閉引流技術在下肢大面積皮膚缺損合并感染的應用[J].組織工程與重建外科雜志,2010,6(4):206-207.

Application of vacuum sealing drainage in the treatment of large skin avulsion of lower extremities.

LUO Dong-bin, JIAO Feng,ZHANG Wen-jia.
Department of Orthopaedics,Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and West Medicine, Guangzhou 510800,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the efficacy of vacuum sealing drainage in the treatment of large skin avulsion of lower extremities.MethodsThe anti-take the skin thickness in the skin graft and subdermal vascular network flap in situ graft joint vacuum sealing drainage were performed in the treatment of 24 patients with skin of lower limbs avulsion.ResultsSixteen patients suffered a closed wound;6 suffered small skin graft necrosis and were cured after changing dressing;2 suffered skin flap necrosis and were healed completely after the second stamp skin graft.All patients were followed up for 6 to 36 months,with an average of 24 months.The subdermal vascular network flap in situ graft limb had appearance and color close to normal,with good flexibility and joint function;situ skin grafting of full-thickness skin graft had a small amount of scar,and functional recovery was satisfactory.No bones,joints and soft tissue infections and other complications occured.ConclusionVacuum sealing drainage can effectively control the infection,and promote skin grafts and wound attached in the treatment of the skin of lower limbs avulsion,which is good for the survival of skin grafts.

Extremity skin avulsion;In situ skin grafting;Vacuum sealing drainage

R64

A

1003—6350（2014）02—0252—03

2013-07-12)

羅東斌。E-mail：624887177@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0095