易旦冰，丁建林，曾娜芬，楊 紅，陳曉雪

(深圳市第四人民醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田人民醫(yī)院手術(shù)室1、影像科2，廣東 深圳 518033)

婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期眼壓的變化及護理

易旦冰1，丁建林2，曾娜芬1，楊 紅1，陳曉雪1

(深圳市第四人民醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳福田人民醫(yī)院手術(shù)室1、影像科2，廣東 深圳 518033)

目的 觀察婦科腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹及頭低位對患者眼內(nèi)壓的影響，探討相應(yīng)的護理措施。方法 分析20例婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中各時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、眼壓的變化并總結(jié)預(yù)防眼內(nèi)壓增高的護理要點。結(jié)果 術(shù)中各時點的HR、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義；CO2氣腹開始后眼內(nèi)壓逐漸升高，改變?yōu)轭^低腳高位后眼內(nèi)壓增高更為明顯，氣腹結(jié)束前達(dá)最高峰，氣腹結(jié)束恢復(fù)平臥位后10 min眼內(nèi)壓基本回落至氣腹前水平。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中眼壓隨著CO2氣腹、頭低腳高位及手術(shù)時間的延長而進行性升高，有發(fā)生視力損害的危險，須引起重視并采取有效的護理措施。

眼內(nèi)壓；腹腔鏡手術(shù)；護理

腹腔鏡手術(shù)通過CO2氣腹以增加手術(shù)操作空間，術(shù)中常常需要改變體位來配合手術(shù)需要。CO2氣腹可使患者CO2過多過快吸收，引起患者一系列病理生理改變，最突出的是CO2氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥引起的病理改變，婦科腹腔鏡手術(shù)需要配合膀胱截石位并頭低腳高位以適應(yīng)手術(shù)操作，以上多種原因可能會影響眼內(nèi)壓的變化。為此，我們觀察20例婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中眼內(nèi)壓的變化，并總結(jié)相關(guān)的護理預(yù)防措施，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年4月本院婦科腹腔鏡手術(shù)患者20例，年齡21～47歲，平均(32.5±6.5)歲，其中子宮肌瘤7例，卵巢囊腫6例，輸卵管妊娠4例，不妊癥腹腔鏡檢查3例，均無手術(shù)禁忌證，患者均無眼部疾病。

1.2 觀察指標(biāo) 所有患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻。氣腹壓力均調(diào)節(jié)為12 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。分別在全麻誘導(dǎo)前(T0)、全麻插管后5 min (T1)、建立氣腹5 min(T2)、頭低腳高位后10 min(T3)、氣腹結(jié)束前5 min(T4)、氣腹結(jié)束體位恢復(fù)平臥位后10 min(T5)測量患者HR、MAP、眼內(nèi)壓。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間40～100 min。無一例出現(xiàn)視力損害。術(shù)中各時點HR、MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；T0時點眼壓在正常范圍，T1較T0下降；氣腹開始后T2～T4眼內(nèi)壓逐漸增高(P＜0.05)，改變?yōu)轭^低腳高位后眼內(nèi)壓增高更為明顯，T4達(dá)到最高峰，T5基本回落到T0時的水平(見表1)。

表1 術(shù)中各時點心率、血壓、眼內(nèi)壓變化比較(±s)

表1 術(shù)中各時點心率、血壓、眼內(nèi)壓變化比較(±s)

注：與T0比較，aP＜0.05。

3 護理

3.1 術(shù)前訪視 詳盡了解患者病史，進行全面評估，特別明確是否有圍手術(shù)期眼部損害的危險因素：如高齡、貧血、低氧血癥、高碳酸血癥、青光眼、原發(fā)視網(wǎng)膜病變、動脈粥樣硬化、嚴(yán)重的冠心病、糖尿病等[1]。必要時請眼科會診；評估圍手術(shù)期眼內(nèi)壓升高的風(fēng)險，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對術(shù)前高眼內(nèi)壓患者，盡可能避免或慎行婦科腹腔鏡手術(shù)。同時告知患者術(shù)后如果出現(xiàn)眼結(jié)膜充血、眼脹、頭痛、眼痛、視力模糊等癥狀應(yīng)盡早告知醫(yī)生，及時做相應(yīng)處理。術(shù)前一般不主張使用如阿托品等散瞳作用藥物。

3.2 氣腹壓力的調(diào)節(jié) 氣腹壓力與眼壓成正相關(guān)，低氣腹壓力相比高氣腹壓力對患者機體損害更小，各項應(yīng)激反應(yīng)更為輕微[2]。氣腹壓力過大流量過高，短時內(nèi)即達(dá)到預(yù)定氣腹壓力，不但對循環(huán)系統(tǒng)干擾大，而且引起高碳酸血癥及相關(guān)并發(fā)癥的機會增多，出現(xiàn)高眼內(nèi)壓的幾率也增加。因此，我們建議氣腹壓力選擇12 mmHg，流量一般控制在3 L/min。

3.3 高危因素患者眼壓增高的預(yù)防措施 術(shù)中動態(tài)眼壓監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)眼壓的動態(tài)變化，若出現(xiàn)接近病理性眼壓(24 mmHg)須及時告知手術(shù)和麻醉醫(yī)生，采取相應(yīng)措施：可通過調(diào)低氣腹壓力和調(diào)整每分鐘通氣量來控制二氧化碳分壓(PaCO2)升高和高碳酸血癥的發(fā)展；縮短手術(shù)氣腹時間；減少頭低位角度，一般調(diào)節(jié)頭低腳高位角度＜40°，同時適當(dāng)抬高背板。及時和有效的措施可使眼內(nèi)壓保持在正常范圍，避免發(fā)生視力損害，必要時請眼科醫(yī)生會診。

3.4 熟練掌握眼壓計的使用 測量眼壓的護士要經(jīng)過專科專門訓(xùn)練，熟練掌握眼壓計的操作方法。眼壓測量采用筆式眼壓計，有條件最好采用非接觸式眼壓計(NCT)。使用前常規(guī)校準(zhǔn)，操作時動作要輕柔準(zhǔn)確，全身麻醉前測量要先滴表麻眼藥水，勿擠壓眼球，一般測量單側(cè)眼睛，若出現(xiàn)接近病理性眼壓，則測量雙側(cè)眼壓的動態(tài)變化，眼壓計連續(xù)快速垂直輕觸角膜3次，取3次測量值的平均值為一次有效眼內(nèi)壓。眼壓計頭端用無菌硅膠薄膜隔離防護，每個患者一用一換，每次測量后及術(shù)后常規(guī)點滴抗菌素眼藥水預(yù)防感染。另外，患者全麻后雙眼涂眼膏或用粘貼膜讓上眼瞼閉合，保護角膜及避免眼部受壓。

4 討論

眼內(nèi)壓是眼內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。生理性眼內(nèi)壓的穩(wěn)定主要有賴于房水的生成量與排出量的動態(tài)平衡[3]。眼內(nèi)壓=平均動脈壓-眼灌注壓，其正常范圍為11～21 mmHg。病理類型的視力損害可能是由于眼內(nèi)壓升高壓迫視網(wǎng)膜中央動脈，導(dǎo)致眼灌注壓降低，從而造成視網(wǎng)膜缺血(嚴(yán)重時眼內(nèi)壓超過視網(wǎng)膜動脈的收縮壓使視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的血流中斷[4-5])。

CO2氣腹和頭低腳高位可導(dǎo)致一過性眼壓升高的主要原因有：CO2氣腹導(dǎo)致CO2吸收增加，PaCO2升高，引起高碳酸血癥，從而引起頭面部血管擴張，眼脈絡(luò)叢的血管擴張，靜脈瘀血，毛細(xì)血管壓增加，房水生成增加和房水排出不暢，兩方面的因素引起眼內(nèi)壓升高；術(shù)中采用氣腹導(dǎo)致膈肌上抬影響肺通氣，胸內(nèi)壓上升，心臟充盈受限，同時采用膀胱截石位并頭低腳高位回心血量增加，均可致中心靜脈壓(CVP)升高；氣腹建立期間CO2刺激引起兒茶酚胺、腎素原血管緊張素系統(tǒng)及血管加壓素的釋放量增加，也可引起循環(huán)阻力增加高CVP使頸靜脈血液回流受阻，眼脈絡(luò)叢血管擴張，壓力增高，房水生成進一步增加，進一步引起眼內(nèi)壓升高；研究證實，CVP的升高是導(dǎo)致手術(shù)期患者眼壓升高的主要原因[6]；而眼部靜脈系統(tǒng)的特點是無靜脈瓣[3]，頭低腳高位、胸內(nèi)壓上升及CVP的升高直接影響眼部靜脈系統(tǒng)致眼靜脈壓升高，靜脈擴張及房水回流受阻從而引起眼內(nèi)壓升高。T1較T0的眼內(nèi)壓下降可能與麻醉誘導(dǎo)時大劑量丙泊酚短時間注入以及芬太尼等藥物的使用、外周血管擴張、CVP下降有關(guān)[6]。T2～4眼內(nèi)壓逐漸增高，改變?yōu)轭^低腳高位后眼內(nèi)壓增高更為明顯，T4達(dá)到最高峰，最接近病理性眼壓，說明視力損害的隱患主要在人工氣腹頭低位期間[7]。此期應(yīng)密切觀察，必要時測量雙側(cè)眼壓的動態(tài)變化，及時告知手術(shù)和麻醉醫(yī)生，采取相應(yīng)措施控制眼內(nèi)壓的升高。

本組病例并未出現(xiàn)任何病理類型的視力損害。雖然可能與本組病例均為中青年患者，一般狀態(tài)較好、手術(shù)時間較短有關(guān)，但護理措施仍是預(yù)防眼內(nèi)壓升高的關(guān)鍵。隨著復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的開展和手術(shù)時間的延長，尤其是老年患者接受腹腔鏡手術(shù)機會的增多，患者視力損害的風(fēng)險也相應(yīng)增高，應(yīng)引起臨床高度重視，有效的護理措施可預(yù)防視力損害的發(fā)生，降低視力損害的風(fēng)險。

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Changes and nursing on intraocular pressure of patients in laparoscopic gynecological surgery.

YI Dan-bing1, DING Jian-lin2,ZENG Na-fen1,YANG Hong1,CHEN Xiao-xue1.
The Operating Room1,Department of Medical Imaging2,the Fourth People's Hospital of Shenzhen,Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shenzhen 518033,Guangdong,CHINA

Objective To observe the changes and the causation of intraocular pressure in patients undergoing laparoscopic gynecologic operations,and summarize the proper nursing care during the operation.MethodsThe heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP)and the intraocular pressure were observed in 20 patients undergoing laparoscopic gynecologic operation at different time points.during the process of operation.ResultsHR and MAP showed no statistically significant differemce at different time points.The intraocular pressure gradually increased during the process of CO2pneumoperitoneum,significantly increased at head-down position,reach the peak at the end of CO2pneumoperitoneum,and return to the basic level 10 min after horizontal position.ConclusionThe phenomenon that intraocular pressure of patients undergoing laparoscopic gynecologic operation gradually increases with CO2pneumoperitoneum,the head-down position,and expand of operation time indicates the risk for visual impairment,which should be paid attention to.Effective nursing measures should be taken.

Intraocular pressure;Laparoscopic surgery;Nursing

R473.71

A

1003—6350(2014)02—0306—03

2013-06-16)

易旦冰。E-mail：danbingy@aliyun.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0120