楊 勇，林潤(rùn)英，曹官銘

(1.重慶市急救醫(yī)療中心呼吸科，重慶 400014；

2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心內(nèi)科，重慶 400036)

機(jī)械通氣治療中人機(jī)對(duì)抗病因分析及處理對(duì)策

楊 勇1，林潤(rùn)英2，曹官銘1

(1.重慶市急救醫(yī)療中心呼吸科，重慶 400014；

2.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心內(nèi)科，重慶 400036)

目的 目的探討機(jī)械通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的主要原因及其處理方法。方法 選取2004年1月至2010年9月間在ICU科行機(jī)械通氣治療過程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的87例ICU患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 87例患者在機(jī)械通氣過程中共發(fā)生人機(jī)對(duì)抗162例次，其中死亡3例(3.4%)。人機(jī)對(duì)抗的原因是：患者自身因素130例次(80.2%)，人工氣道因素17例次(10.5%)，呼吸機(jī)因素5例次(3.1%)，使用者技術(shù)水平因素10例次(6.2%)。結(jié)論 在機(jī)械通氣過程中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)，應(yīng)先從患者方面查找原因。加強(qiáng)氣道管理、加強(qiáng)原發(fā)病治療、設(shè)置合適的參數(shù)、祛除誘因等，可避免和減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。

機(jī)械通氣；人機(jī)對(duì)抗；原因；對(duì)策

自呼吸機(jī)問世后，其愈來愈在急救復(fù)蘇和治療各種原因引起的呼吸衰竭方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗(Patient-ventilator asynchrony)現(xiàn)象，即機(jī)械通氣患者自主呼吸與呼吸機(jī)不同步。這樣不僅使患者呼吸做功和氧耗量增加，每分鐘通氣量和潮氣量下降，缺氧加重并形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響機(jī)械通氣治療的效果，還可使循環(huán)負(fù)擔(dān)增加，導(dǎo)致心功能下降，最終可引起患者窒息、休克甚至死亡[1]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，并積極采取科學(xué)有效的處理措施，糾正這種自主呼吸與呼吸機(jī)的不協(xié)調(diào)尤其重要。本研究旨在探討機(jī)械通氣患者發(fā)生人機(jī)對(duì)抗的主要原因及其處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月至2010年9月間我院ICU科在對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療過程中出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗患者87例，其中男性52例，女性35例；年齡27～80歲，平均50.7歲。包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)29例，重癥哮喘7例，重癥肺炎6例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)8例，急性肺水腫6例，腦血管意外10例，胸外傷致多發(fā)肋骨骨折并發(fā)血(氣)胸、反常呼吸2例，外科手術(shù)后7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，農(nóng)藥中毒3例，重癥肌無力2例，溺水2例。實(shí)施機(jī)械通氣的患者經(jīng)鼻氣管插管3例，經(jīng)口氣管插管78例，氣管切開6例。

1.2 方法 本研究采用的呼吸機(jī)為Bear 1000、PB 840及Newport e500型。通氣模式分別采用輔助/控制通氣(A/C)，同步間歇指令通氣(SIMV或P-SIMV)和壓力支持通氣(PSV)，部分患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)。設(shè)置吸氣壓力觸發(fā)為-1～-3 cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)或流量觸發(fā)3～5 L，使用PEEP時(shí)做適當(dāng)調(diào)整。呼吸頻率(R)12～20次/min，吸呼比(I:E)1: 1.5～2.5。吸入氧濃度(FiO2)通常35～40%，少數(shù)患者短期＞50%，潮氣量(VT)6～15 ml/kg。

1.3 人機(jī)對(duì)抗的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]人機(jī)對(duì)抗的診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)以及呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)信息。患者在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：煩躁不安，大汗，呼吸困難，呼吸節(jié)律、呼吸動(dòng)度不規(guī)則，血氧飽和度下降，心率增快，血壓升高，呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓或低壓報(bào)警等。但本研究排除了氣道壓力氣道濕化及吸痰之后短暫人機(jī)對(duì)抗和嚴(yán)重中樞損害導(dǎo)致的呼吸頻率過快的患者。

2 結(jié)果

87例患者中共有人機(jī)對(duì)抗l62例次，其中正常機(jī)械通氣過程中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗78例(89.7%)，插管上機(jī)即刻發(fā)生人機(jī)對(duì)抗9例(10.3%)。經(jīng)積極處理后，有84例(96.6%)人機(jī)對(duì)抗消失，死亡3例(3.4%)，其中急性心肌梗死致心衰合并急性肺水腫1例，嚴(yán)重氣道阻塞1例，支氣管持續(xù)痙攣1例。人機(jī)對(duì)抗具體原因及處理方法見表1。

表1 人機(jī)對(duì)抗原因及處置

3 討論

機(jī)械通氣(Mechanical ventilation，MV)不僅可以治療原發(fā)病，而且能夠解除呼吸肌疲勞及防止通氣相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，因而在危急重癥的搶救中發(fā)揮重要作用。人機(jī)對(duì)抗是MV過程中較常發(fā)生的問題之一，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將對(duì)患者造成不良甚至嚴(yán)重后果。因此，在發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)應(yīng)及時(shí)找出病因，迅速做出科學(xué)有效的處理，才能保障患者的正常的呼吸功能，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 人機(jī)對(duì)抗的原因分析 人機(jī)對(duì)抗的原因甚多，目前研究發(fā)現(xiàn)主要有氣道分泌物過多、缺氧誘發(fā)呼吸加快、氣道痙攣以及不能耐受氣管插管等四方面[3-9]。本研究總結(jié)得出，氣道分泌物過多導(dǎo)致痰痂形成導(dǎo)致的人機(jī)對(duì)抗占32.1%，缺氧誘發(fā)呼吸加快占14.2%，氣道痙攣占14.2%，不能耐受氣管插管占6.2%。由于近年來專業(yè)人員的培訓(xùn)，使其對(duì)呼吸機(jī)性能和呼吸機(jī)使用水平的不斷提高，因而由呼吸機(jī)技術(shù)水平因素及呼吸機(jī)相關(guān)因素引起人機(jī)對(duì)抗較少。而患者的各種病情所導(dǎo)致的人機(jī)對(duì)抗已逐漸增多。所以，在診治中應(yīng)首先要排除患者有無器質(zhì)性損害后，再考慮呼吸機(jī)、管道問題、人工氣道及操作者參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)纫蛩厮碌娜藱C(jī)不協(xié)調(diào)。

3.2 人機(jī)對(duì)抗處理對(duì)策 為了達(dá)到MV的最大治療效應(yīng)和最小負(fù)效應(yīng)，糾正人機(jī)對(duì)抗是重要的處理對(duì)策。為此，建議做到下述幾點(diǎn)：(1)保證基本的通氣和氧和：根據(jù)患者的實(shí)際情況科學(xué)合理的調(diào)整吸入氧濃度和潮氣量等參數(shù)或使用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣。(2)去除病因：采用體格檢查、吸痰管或氣管鏡探查氣道、胸片、ECG、血?dú)獾葯z查積極而迅速的找出病因，并及時(shí)去除之。一般來說MV治療早期，神志清楚、呼吸急促的患者(ARDS、肺栓塞、胸肺外傷等)由于不了解呼吸機(jī)治療目的不能很好合作，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，所以在應(yīng)用呼吸機(jī)前應(yīng)詳細(xì)向其解說治療目的、意義、方法及配合要求，并逐漸過渡到機(jī)械通氣，必要時(shí)可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物。此外，氣管插管過深，進(jìn)入右側(cè)支氣管也是出現(xiàn)MV早期人機(jī)對(duì)抗的常見原因，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整體位，調(diào)整氣管插入深度。對(duì)MV過程中突發(fā)緊急情況首先要考慮氣道阻塞、氣胸、肺栓塞及呼吸機(jī)故障可能，及時(shí)排除。(3)簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸在尋找人機(jī)對(duì)抗病因也具有重要作用：當(dāng)簡(jiǎn)易呼吸器同步性好，可初步排除病理因素；當(dāng)簡(jiǎn)易呼吸器同步性不好，則病理因素可能性較大，此時(shí)應(yīng)該檢查是否有痰液堵塞、插管遠(yuǎn)端頂在氣管壁上、氣管插管扭曲或因體位不當(dāng)、肺部病變惡化或出現(xiàn)新的病變等情況。(4)及時(shí)觀察患者病情變化，及時(shí)予以對(duì)癥處理，避免因病情進(jìn)一步惡化而導(dǎo)致需氧量增加所出現(xiàn)的人機(jī)對(duì)抗；(5)強(qiáng)調(diào)綜合治療措施：在機(jī)械通氣的全過程中強(qiáng)調(diào)綜合治療原則，積極予以霧化、濕化、引流痰以及改變體位、叩背等對(duì)癥措施，防治人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生，保證有效的肺泡通氣和改善氧合。(6)關(guān)注患者的心理因素：患者的焦慮、緊張、恐懼等不良情緒也是人機(jī)對(duì)抗的病因，目前研究發(fā)現(xiàn)，患者的這些不良情感反應(yīng)可以造成呼吸頻率加快或憋氣引起人機(jī)同步性失調(diào)[10]。因而，針對(duì)患者的消極情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)及相關(guān)護(hù)理是十分必要的。嚴(yán)重患者甚至需要采用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑，但在采取該治療措施時(shí)應(yīng)慎重考慮，因?yàn)椴捎面?zhèn)靜劑與肌松劑可以掩蓋危及生命的臨床情況，導(dǎo)致治療的延誤。(7)熟練掌握呼吸機(jī)的操作技能：在充分了解患者呼吸衰竭的病理生理特點(diǎn)、通氣方式的生理學(xué)效應(yīng)以及治療目的的基礎(chǔ)上，對(duì)呼吸機(jī)性能、工作原理及操作要領(lǐng)要有更全面的掌握。根據(jù)患者的實(shí)際病情設(shè)置個(gè)體化的通氣參數(shù)，避免人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。(8)提倡使用同步性能好故障發(fā)生率少的高檔呼吸機(jī)，以減少和避免人機(jī)對(duì)抗；(9)對(duì)呼吸機(jī)的維護(hù)也很重要：應(yīng)由專業(yè)人員對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行定期檢修和維護(hù)，防止緊急使用時(shí)的故障發(fā)生，延誤治療時(shí)機(jī)。

總之，本研究通過對(duì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗患者的病因及處理措施的回顧性分析，我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗是機(jī)械通氣過程中較為常見的問題。然而，只要我們仔細(xì)觀察，認(rèn)真評(píng)估和分析病因，積極給予科學(xué)合理的處理措施，就可出現(xiàn)立竿見影的效果。

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R454.4

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1003—6350（2014）02—0243—03

2013-07-30)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0091

林潤(rùn)英，E-mail:lin740320@sina.com