□申文江

甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌

□申文江

申文江教授現(xiàn)任《癌癥康復(fù)》雜志副主編，北京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射腫瘤科主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師、政府津貼獲得者。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)兒童腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，北京抗癌協(xié)會(huì)理事。擅長(zhǎng)對(duì)肺癌、大腸癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤的診治。

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見(jiàn)疾病，就是非缺碘的地區(qū)，5%的女性和1%的男性可能在甲狀腺觸及結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺里的孤立結(jié)節(jié)，可以單發(fā)（一個(gè)），也可以多發(fā)（幾個(gè)），超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)與周圍的甲狀腺組織界限清楚。有些可以摸到的結(jié)節(jié)，超聲檢查可能未發(fā)現(xiàn)，有些超聲檢查出來(lái)的結(jié)果，可能摸不到，不管超聲檢查是否能發(fā)現(xiàn)，或是臨床檢查摸到摸不到，這些結(jié)節(jié)的性質(zhì)相同，惡性概率也一樣。

一般來(lái)說(shuō)，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1厘米，就要特別注意，因?yàn)槌^(guò)1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)容易發(fā)生惡變。如果甲狀腺結(jié)節(jié)不到1厘米，但過(guò)去頸部作過(guò)放射治療，或有甲狀腺癌家族史，也要謹(jǐn)慎注意評(píng)估，不要遺漏甲狀腺癌。對(duì)有頸淋巴結(jié)腫大，甲狀腺結(jié)節(jié)硬且固定，這都是惡變的征象。

檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是良性還是惡性，應(yīng)當(dāng)先檢查血清促甲狀腺激素（TSH）的水平。如果TSH降低，可以作放射性核素的甲狀腺掃描，確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否有功能。有功能的結(jié)節(jié)極少為惡性。如果TSH并不降低，可用超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，明確甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、是否有囊性變。這會(huì)對(duì)甲狀腺細(xì)針穿刺提供幫助。超聲檢查發(fā)現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)中有砂粒樣鈣化，低回聲，有豐富的血液供應(yīng)，提示結(jié)節(jié)可能為惡性。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺檢查（FNA），是可靠和最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的檢查方法。針吸的結(jié)果可能是良性或惡性，這就可得到確切診斷。也可能不確定或無(wú)法確定診斷，這就需要再作超聲和細(xì)針穿刺。實(shí)在弄不清診斷，最好手術(shù)切除，很多囊性結(jié)節(jié)可能是惡性的癌。針吸活檢假陰性率為5%，所以應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。

甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的惡性危險(xiǎn)和單發(fā)孤立結(jié)節(jié)相似。

血清甲狀腺球蛋白的檢查，對(duì)甲狀腺癌來(lái)說(shuō)，既不敏感，也不特異。很多甲狀腺疾病中都會(huì)升高。血清降鈣素檢查可早期檢出甲狀腺髓樣癌和甲狀旁腺細(xì)胞增生。

甲狀腺發(fā)生的橋本氏甲狀腺炎與正常甲狀腺發(fā)生癌的機(jī)會(huì)一樣。

甲狀腺癌分為分化型甲狀腺癌和未分化型甲狀腺癌兩類。

分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。乳頭狀癌約占90%。分化型甲狀腺癌中約有20～50%有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此分化型甲狀腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是切除腫瘤并行頸淋巴結(jié)清掃。如果腫瘤有殘余，淋巴結(jié)未能徹底清除，或侵犯了周圍的氣管、食管、或神經(jīng)組織，術(shù)后很可能復(fù)發(fā)，就應(yīng)給予術(shù)后放療。

分化型甲狀腺癌患者，手術(shù)后可按復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度分為低、中、高三個(gè)危險(xiǎn)組。

低?；颊撸菏中g(shù)完全切除原發(fā)病灶，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。腫瘤沒(méi)有侵犯周圍組織或血管，病理也不具高度侵襲性。

中危患者：初次手術(shù)時(shí)，肉眼可見(jiàn)腫瘤已經(jīng)侵入甲狀腺周圍組織，或侵入血管，病理有侵襲性。

高?；颊撸撼醮问中g(shù)時(shí)，肉眼可見(jiàn)腫瘤侵入周圍組織，而且手術(shù)切除腫瘤不完整，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或已經(jīng)清除殘余病灶后，用碘-131掃描仍可見(jiàn)甲狀腺床外有碘攝取。

對(duì)中、高?；颊?，仍需采取進(jìn)一步治療的措施。如再次手術(shù)、放療，用抑制促甲狀腺激素的藥物等。

檢測(cè)甲狀腺球蛋白（Tg）是檢出殘留或轉(zhuǎn)移病灶的重要方法。全身碘-131掃描（RxWBS）是隨訪中常用的發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的方法。

對(duì)晚期或復(fù)發(fā)的分化型甲狀腺癌，可用放射治療或碘-131治療。盡管碘-131有顯著療效，但最佳治療劑量還不得而知。

在大批量分化型甲狀腺癌病例分析中得出結(jié)論，甲狀腺激素抑制劑的使用仍存在爭(zhēng)議。主張甲狀腺癌手術(shù)后應(yīng)終生服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片，有兩個(gè)作用：一是防止甲狀腺功能低下，二是反饋抑制促甲狀腺激素的釋放，預(yù)防癌的復(fù)發(fā)或延緩復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。口服甲狀腺素片的劑量應(yīng)以TSH低于0.05mu/L為宜，也可用心率維持在每分鐘80次左右為準(zhǔn)，調(diào)節(jié)甲狀腺素片的用量。術(shù)后服用甲狀腺素片，以每天80～120毫克為宜。隨時(shí)檢查血中的T3、T4、TSH濃度，請(qǐng)醫(yī)生提供使用劑量更好，因?yàn)門SH是甲狀腺癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

甲狀腺分化型癌的預(yù)后較好，乳頭狀癌的10年生存率可達(dá)85%；20年生存率低危組90%，高危組61%。