羅從鋼，魏守元，覃家昆，王 敬，付光揚(yáng) （貴州省興義市黔西南州中醫(yī)醫(yī)院外二科，貴州興義562400）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

便攜式 B超在基層神經(jīng)外科的推廣價(jià)值

羅從鋼，魏守元，覃家昆，王 敬，付光揚(yáng) （貴州省興義市黔西南州中醫(yī)醫(yī)院外二科，貴州興義562400）

目的：結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討便攜式 B超在基層神經(jīng)外科的推廣價(jià)值.方法：結(jié)合我院神經(jīng)外科應(yīng)用便攜式B超的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)便攜式 B超在基層神經(jīng)外科應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)，并加以分析.結(jié)果：B超在神經(jīng)外科應(yīng)用中安全可靠，易于被患者及其家屬接受，且價(jià)格便宜.但優(yōu)化手術(shù)切口方面存在困難，手術(shù)入路的優(yōu)化方面存在不足，在體積較小和位置較深的病灶定位上存在困難.結(jié)論：便攜式 B超可以在基層神經(jīng)外科手術(shù)中推廣使用，但存在諸多不足，需逐步改善.

便攜式 B超；基層神經(jīng)外科；推廣價(jià)值

0 引言

基層神經(jīng)外科的主要病種為顱腦損傷以及腦血管疾病，手術(shù)操作以血腫清除術(shù)為主，提高基層神經(jīng)外科手術(shù)質(zhì)量，盡可能因地制宜的開(kāi)展神經(jīng)外科微創(chuàng)或?qū)Ш绞中g(shù)是提高醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)途徑［1－2］.但是價(jià)格高昂的手術(shù)導(dǎo)航設(shè)備使基層醫(yī)院的神經(jīng)外科微創(chuàng)、導(dǎo)航手術(shù)望而卻步，常見(jiàn)的神經(jīng)外科導(dǎo)航手術(shù)顯微鏡價(jià)格不菲，而最先進(jìn)的術(shù)中 MR手術(shù)室造價(jià)更是高達(dá)900多萬(wàn)美元，并需要配備相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人才.我院作為基層醫(yī)院，充分發(fā)揮便攜式B超在神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航中的應(yīng)用，取得了較為滿(mǎn)意的效果.

1 資料來(lái)源

我院為基層醫(yī)院，于2013-06使用便攜式B超在神經(jīng)外科手術(shù)中導(dǎo)航.資料均取自我院臨床資料，來(lái)源真實(shí)可靠.

2 方法與結(jié)果

神經(jīng)外科手術(shù)中，術(shù)前使用無(wú)菌保護(hù)膜包裹涂抹耦合劑的B超探頭，常規(guī)開(kāi)顱后在硬膜外使用B超探查，明確病灶部位后，打開(kāi)硬膜，選擇無(wú)血管皮層切口，再次用 B超確定病變部位、方向、深度、范圍后進(jìn)行手術(shù)操作；清除病灶后再次用 B超探查確定病灶清除情況以及有無(wú)其他新發(fā)病灶，確認(rèn)無(wú)誤后常規(guī)關(guān)顱.使用一年來(lái)，B超的術(shù)中使用已經(jīng)形成常規(guī)，甚至醫(yī)生已習(xí)慣使用B超透過(guò)骨窗或骨孔觀察術(shù)后病灶或中線(xiàn)變化，并在使用中積累了一些經(jīng)驗(yàn)（圖1）.

圖1 術(shù)前 B超定位影像

便攜式 B超覆蓋了我科室開(kāi)展的所有神經(jīng)外科手術(shù)，包括硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫開(kāi)顱手術(shù)等.微創(chuàng)錐顱置管術(shù)前也使用 B超在顳部探查血腫的部位、深度、范圍，以此選擇最佳的置管點(diǎn)、方向、深度.開(kāi)展 B超導(dǎo)航后，手術(shù)入路選擇準(zhǔn)確，血腫清除徹底，放置引流管位置、深度理想，術(shù)后殘余血腫明顯減少.部分有殘余血腫的病例多為引流不暢或凝血功能障礙再出血導(dǎo)致.手術(shù)結(jié)束前 B超探查意義重大，在使用一年時(shí)間內(nèi)多次在手術(shù)結(jié)束后 B超探查發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷后新增腦內(nèi)血腫.除第一例術(shù)前CT顯示為單純硬膜下血腫，B超在手術(shù)結(jié)束時(shí)探查及腦內(nèi)血腫，但因經(jīng)驗(yàn)不足，未處理，術(shù)后復(fù)查CT證實(shí)了B超探查的準(zhǔn)確性.其余病例均及時(shí)處理新發(fā)病灶.另外對(duì)于一些復(fù)雜出血病灶，如多發(fā)出血點(diǎn)的淀粉樣出血病例，術(shù)中 B超逐一指導(dǎo)清除較大血腫直至顱壓下降，如果在沒(méi)有B超探查的情況下進(jìn)行本例手術(shù)，將給手術(shù)者帶來(lái)較大的困擾（圖2）.

對(duì)于顱內(nèi)出血開(kāi)顱手術(shù)患者，傳統(tǒng)手術(shù)如術(shù)中憑經(jīng)驗(yàn)定位予腦穿針穿刺，往往需反復(fù)穿刺，且定位不甚準(zhǔn)確，在手術(shù)尋找血腫過(guò)程中，有時(shí)會(huì)多方牽拉腦組織，加重副損傷，且對(duì)有無(wú)再出血現(xiàn)象和殘余血腫量缺乏直接依據(jù).手術(shù)CT檢查與 MRI檢查圖像雖然較為清晰，但是術(shù)中要將患者放在專(zhuān)門(mén)的房間、固定架及清毒磁場(chǎng)內(nèi)，每次掃描時(shí)間大概為數(shù)分鐘，而且設(shè)備復(fù)雜，價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院較難推廣.

圖2 CT單純硬膜下血腫術(shù)后B超發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫影像

在受傷后短期內(nèi) CT檢查往往不能被發(fā)現(xiàn)，極易被臨床醫(yī)生所忽視，如得不到及時(shí)診治，致殘率和死亡率較高.因此，為避免盲目探查對(duì)腦組織的損傷及再次行頭顱 CT檢查而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，減少遺漏血腫的發(fā)生，可應(yīng)用 B超進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫的情況，從而達(dá)到最佳治療效果.

在手術(shù)中，引用 B超可在一定范圍內(nèi)確定手術(shù)范圍，引領(lǐng)手術(shù)入手部位，降低手術(shù)難度，減輕術(shù)中副損傷；此外，如出現(xiàn)再出血情況，可第一時(shí)間施行補(bǔ)救措施，提高手術(shù)可控性，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可減少并發(fā)癥的發(fā)生.且手術(shù)B超在手術(shù)室應(yīng)用沒(méi)有空間、時(shí)間方面的限制，對(duì)人體也無(wú)損傷，操作簡(jiǎn)便、靈活，能幫助縮短手術(shù)時(shí)間.如果采用多普勒 B超，將能在腦血管手術(shù)中監(jiān)測(cè)腦血流的通暢情況，給手術(shù)醫(yī)師提供有價(jià)值的影像學(xué)資料和數(shù)據(jù)（圖3）.

圖3 術(shù)后 B超影像

3 討論

3.1 我國(guó)B超在神經(jīng)外科的手術(shù)運(yùn)用現(xiàn)狀 B超是基層醫(yī)院的常見(jiàn)設(shè)備，而 B超在神經(jīng)外科手術(shù)中的使用已開(kāi)展多年，其可行性得到一致的認(rèn)可；B型超聲技術(shù)在 20世紀(jì)70年代和 80年代得到迅速發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的二維型超聲，如何對(duì)顱腦病變進(jìn)行準(zhǔn)確的檢測(cè)和定位成為神經(jīng)外科醫(yī)師急需解決的首要問(wèn)題.在此情況下，高頻 B型超聲以及彩色多普勒 B超應(yīng)運(yùn)而生.相關(guān)文獻(xiàn)［1－2］表明，新型的傳感器顯示了腦腫瘤和腦的解剖，并肯定了術(shù)中超聲在術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，體現(xiàn)為判斷夾閉動(dòng)脈瘤及殘余腫瘤、輔助切除腫瘤、對(duì)病變的準(zhǔn)確定位等.

我國(guó)對(duì)于 B超在神經(jīng)外科的手術(shù)運(yùn)用主要集中在2000年以后，研究單位以地區(qū)級(jí)醫(yī)療單位為主，研究一直認(rèn)為神經(jīng)外科手術(shù)中 B超使用是可行的，并有諸多優(yōu)點(diǎn).綜述文獻(xiàn)［3－5］結(jié)果后認(rèn)為，神經(jīng)外科手術(shù)中，精準(zhǔn)的定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而術(shù)中B超可實(shí)現(xiàn)諸多作用，如協(xié)助診斷和治療，及時(shí)反饋信息，顯示病變的輪廓和質(zhì)地，最終達(dá)到最大限度切除病變的目的.所以運(yùn)用 B超作為基層醫(yī)院神經(jīng)外科的常規(guī)導(dǎo)航設(shè)備是一種最佳選擇.文獻(xiàn)［6］顯示，B超術(shù)中運(yùn)用主要集中在國(guó)內(nèi)地區(qū)一級(jí)醫(yī)院，使用的B超型號(hào)和廠(chǎng)商各異，結(jié)果均認(rèn)為 B超在神經(jīng)外科術(shù)中運(yùn)用是可行的，有效性也得到肯定.

3.2 便攜式 B超在基層神經(jīng)外科應(yīng)用的優(yōu)勢(shì) 術(shù)中B超在神經(jīng)外科應(yīng)用中，操作簡(jiǎn)單且安全可靠，此外，更加容易被患者及其家屬所理解和接受，現(xiàn)階段較適合在基層醫(yī)院展開(kāi).應(yīng)用 B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)行神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)，在手術(shù)中，其定位不受腦組織漂移的影響，在硬腦膜表面或腦組織表面可進(jìn)行反復(fù)操作，可精確地反映患者病患的部位、深度、大小等.此外，術(shù)中 B超便于醫(yī)師準(zhǔn)確找到病灶位置，并進(jìn)行精密細(xì)致的操作，方便醫(yī)師在病灶切除術(shù)完畢后停止?fàn)坷?－8］，更加準(zhǔn)確判斷術(shù)后患者可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行處理如出血等癥狀，縮短患者手術(shù)及住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用.

3.3 便攜式 B超在基層神經(jīng)外科應(yīng)用中的劣勢(shì) B

超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)當(dāng)然也存在一定劣勢(shì)：①在手術(shù)切口優(yōu)化方面，只能在骨窗打開(kāi)后才可進(jìn)行探查，以利于確定病灶位置，但在此之前無(wú)法定位；②在手術(shù)切入口方面存在問(wèn)題，此因素與 B超成像清晰度以及其他原因有關(guān)，如儀器、血流、空氣等方面，對(duì)于功能區(qū)等相對(duì)重要的結(jié)構(gòu)和顱底層面辨別也存在不足；③B超成像由于體積較小，位置較深，病灶定位因素不確定等方面，故準(zhǔn)確程度存在誤差.

綜上所述，B超應(yīng)該在基層神經(jīng)外科手術(shù)中推廣使用，首先，B超是基層醫(yī)院的常見(jiàn)設(shè)備，多種 B超機(jī)型已經(jīng)臨床研究證明可以在神經(jīng)外科手術(shù)中使用；其次，B超的導(dǎo)航作用已經(jīng)被多項(xiàng)研究肯定；第三，探頭的多樣化、設(shè)備的升級(jí)帶來(lái)的成像技術(shù)改善將為 B超以后在神經(jīng)外科手術(shù)中的廣泛運(yùn)用奠定可靠地基石.

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A

2095-6894（2014）06-096-03

2014-09-02；接受日期：2014-09-16

羅從鋼.E-mail：luoconggang88＠126.com