尹海波 （內(nèi)蒙古自治區(qū)牙克石市林業(yè)總醫(yī)院，內(nèi)蒙古牙克石 022150）

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

創(chuàng)傷失血性休克的治療中液體復(fù)蘇的應(yīng)用

尹海波 （內(nèi)蒙古自治區(qū)牙克石市林業(yè)總醫(yī)院，內(nèi)蒙古牙克石 022150）

目的：探討治療創(chuàng)傷性的失血休克過(guò)程中液體復(fù)蘇方法的應(yīng)用研究.方法：對(duì)本院創(chuàng)傷失血性休克的 60例患者采用的液體復(fù)蘇手段進(jìn)行了回顧性分析，比較常規(guī)液體復(fù)蘇組和限制性液體復(fù)蘇組的治愈率、多器官功能衰竭（MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生率以及死亡率.結(jié)果：對(duì)于常規(guī)液體復(fù)蘇組：創(chuàng)傷性的失血休克病癥的治愈率為70.0%，死亡率為30.0%，ARDS發(fā)生率為30.0%，DIC發(fā)生率為23.3%，MODS發(fā)生率36.7%；限制性液體復(fù)蘇組：創(chuàng)傷性的失血休克病癥治愈率為86.7%，其死亡率為 13.3%，ARDS發(fā)生率為 16.7%，而DIC發(fā)生率為13.3%，MODS發(fā)生率為 10.0%.兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.結(jié)論：限制性液體復(fù)蘇治療能減少創(chuàng)傷失血性休克患者M(jìn)ODS、DIC和ARDS的發(fā)生率，提高其治愈率.

創(chuàng)傷；失血性休克；液體復(fù)蘇

0 引言

伴隨著現(xiàn)代化水平的迅速發(fā)展，多發(fā)性創(chuàng)傷的產(chǎn)生率逐年增長(zhǎng)，隨之增高的創(chuàng)傷性休克的患者數(shù)量不容忽視.臨床上的常規(guī)意識(shí)認(rèn)為患有失血性休克的病人通常治療的基本途徑是強(qiáng)調(diào)對(duì)病因的控制才是關(guān)鍵，然而在早期的重點(diǎn)則是液體補(bǔ)充治療手段，只有通過(guò)恢復(fù)血容量，失血性休克患者的治療功效才能得到提高和改善，從而使死亡率降低［1］.我們回顧性對(duì)我院收治的60例創(chuàng)傷失血性休克患者進(jìn)行分析，討論如何將液體復(fù)蘇應(yīng)用于在此類(lèi)患者的情況治療中，從而提供更多的臨床信息供參考.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自本院2010-01／2013-12收治的60例創(chuàng)傷失血性休克患者病例資料，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例.觀察組中男19例，女11例；年齡8～78（平均 36.7）歲；9例患者為交通事故受傷，13例為墜落受傷，1例為重物砸傷，其他原因致傷7例；受傷就診時(shí)間為 1～6（平均 2.7）h.對(duì)照組中男17例，女13例；年齡11～69（平均39.2）歲；10例為交通事故受傷患者，12例為墜落傷，2例為重物砸

傷患者，6例為其他原因致傷病患；受傷就診時(shí)間為1～5（平均2.6）h.將兩組病患的基本資料進(jìn)行相互類(lèi)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性.

1.2 方法 及時(shí)對(duì)入院后的兩組患者給予有效可靠的靜脈連接，并提供其初步復(fù)蘇所需的平衡鹽.系統(tǒng)對(duì)患者病情有了全面的了解之后再對(duì)其進(jìn)行診療，對(duì)照組利用液體復(fù)蘇的手段，盡快對(duì)患者輸入液體和血液，對(duì)血容量進(jìn)行補(bǔ)給，膠體液與晶體液的比例大概是1∶2；使收縮壓快速大于或等于90 mmHg.而對(duì)觀察組，我們使用限制性液體復(fù)蘇的方案，向患者體內(nèi)迅速的輸入注射膠體液以及平衡液，同時(shí)保持血壓恒定在50～70 mmHg，并且使輸液的速率減緩，進(jìn)入體內(nèi)的液體量被限定，膠體液和晶體液的比例大約是1∶2.然后，基于每日輸液量和中心的靜脈壓對(duì)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后的補(bǔ)液量進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)對(duì)生命征體的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行詳細(xì)觀測(cè)，隨后對(duì)其他檢查進(jìn)行完善補(bǔ)充，確定是否需要再實(shí)施其他方面的救治方案.

1.3 觀察項(xiàng)目 對(duì)兩組患者輸入液體的量、愈合后的出院率、膿毒血癥、可能會(huì)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，例如：彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）、急性腎功能衰竭（A-cute Renal Failure，ARF）、多器官功能性障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）等疾病的發(fā)生率等進(jìn)行觀察和記錄.1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件來(lái)分析患者的資料，采用χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)的資料，并以±s表示；用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)輸液量方面，觀察組的量顯然要比對(duì)照組更少；其治愈出院率方面，觀察組比對(duì)照組更高；并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組顯著比對(duì)照組的低，兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）.

3 討論

失血性休克進(jìn)行補(bǔ)液的主要目的是使得機(jī)體能夠快速的恢復(fù)，同時(shí)使休克機(jī)體細(xì)胞內(nèi)、血管內(nèi)和間質(zhì)之間的體液容量保持不變，使得器官以及機(jī)體組織的毛細(xì)血管灌注得到充分的改善和提高，使機(jī)體對(duì)常規(guī)的氧運(yùn)輸機(jī)能得到保證和復(fù)原，盡量避免將炎性介質(zhì)激活，減小其概率，降低再次灌注時(shí)對(duì)細(xì)胞的損傷程度.入院之前對(duì)患者進(jìn)行早期的液體治療，可以促進(jìn)機(jī)體維持一定程度的心血管功能，與此同時(shí)，注意仔細(xì)觀察其低于正常標(biāo)準(zhǔn)的可能性，盡量使得發(fā)生循環(huán)休克的可能性降低.

表1 兩組輸液量、治愈情況以及并發(fā)癥發(fā)生幾率比較［n＝30，n（%）］

本研究入選的創(chuàng)傷失血性休克患者，傳統(tǒng)的處理目的是及時(shí)、有效地補(bǔ)充液體，從而使心肺功能快速?gòu)?fù)原，使容量有效的恢復(fù)，血壓的水平達(dá)到正常值，確保灌注組織和各個(gè)臟器，避免休克癥狀的進(jìn)一步出現(xiàn)，這種模式就是通常的液體復(fù)蘇手段，也就是積極的液體復(fù)蘇或者充分的液體復(fù)蘇［2］.最近幾年以來(lái)，在臨床上一種診療和低血容量治愈的有效方案之一就是液體復(fù)蘇方法，其最基本的目的就是將較低血容量得以恢復(fù)，循環(huán)血量得到有利的增長(zhǎng)，確?；颊叩钠鞴俚难鞴嘧⑴c輸出量恢復(fù)有效正常的循環(huán)［3］.創(chuàng)傷性失血之后，液體復(fù)蘇的方案是一種提高重癥病患的準(zhǔn)確選擇和正確的及時(shí)處理手段，這在臨床治療中起著至關(guān)重要的積極作用，反之，液體復(fù)蘇的方式失敗之后，則會(huì)致使病患出現(xiàn)多器官功能不全綜合征等一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí){生命［4］.既往早期普遍性的，在液體充分時(shí)，并且出血尚未控制的狀態(tài)之下，血壓升高可以使得保護(hù)性的血管痙攣消失，從而致使患者的血管進(jìn)一步擴(kuò)大，出血量會(huì)越來(lái)越大；補(bǔ)液量過(guò)大會(huì)將凝血因子逐步稀釋?zhuān)瑥亩鴮?dǎo)致出血量加大；此外，脈壓由于液體復(fù)蘇而升高，而且可以機(jī)械性地將已經(jīng)凝固了的血凝塊刺破，致使出血量進(jìn)一步增大，然而這一類(lèi)情況對(duì)患者的救治危害性更大.而為了避免以上弊端的產(chǎn)生，我們?cè)诨顒?dòng)性出血調(diào)控之前，采用限制性的液體復(fù)蘇手段［5］.同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)意識(shí)到，由于液體復(fù)蘇的這種模式在臨床應(yīng)用中還尚未研究透徹，所以，對(duì)于機(jī)體內(nèi)各器官的臟器功能、體內(nèi)微循環(huán)灌注、神經(jīng)體液的控制、液體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、能量代謝和使用、細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)與免疫系統(tǒng)的激活、細(xì)胞與分子生物學(xué)等很多方面的研究，我們還需進(jìn)一步積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，從而使得探究更有說(shuō)服性.

綜上所述，將限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于失血性休克患者的急救治療，能夠顯著降低液體的使用量，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量，是一種能運(yùn)用于臨床的安全有效可靠的方案.

［1］劉良明.有關(guān)戰(zhàn)（創(chuàng)）傷休克早期液體復(fù)蘇的一些新概念［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（2）：101－104.

［2］邵 敏，劉 寶，王錦權(quán)，等.感染性休克復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后限制補(bǔ)液對(duì)預(yù)后的影響［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（9）：773－776.

［3］張朝旭，王 軍，陳 強(qiáng).創(chuàng)傷失血性休克病人圍術(shù)期容量治療的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（2）：125－126.

［4］余伶俐.高滲高膠液對(duì)創(chuàng)傷和失血性休克機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32（10）：907－909.

［5］沈建慶，丁 焱，周立剛，等.失血性休克限制性液體復(fù)蘇的療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（4）：29－30，33.

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2095-6894（2014）06-074-02

2014-04-11；接受日期：2014-04-15

尹海波.本科，副主任醫(yī)師.研究方向：心血管專(zhuān)業(yè)、重癥醫(yī)學(xué).Tel：0470-7231069 E-mail：yinhaiboww＠126.com