祁莉英 （河北省寧晉縣第一人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 055550）

·臨床與轉化醫(yī)學·

高位肌間溝加頸深淺叢阻滯在鎖骨骨折手術中的麻醉效果觀察

祁莉英 （河北省寧晉縣第一人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺 055550）

目的：觀察高位肌間溝頸深淺叢阻滯麻醉 ＋同側臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折內固定手術中的麻醉效果.方法：60例鎖骨骨折患者分為對照組和實驗組，每組 30例.對照組：高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯注入 2%利多卡因 20 mL.實驗組：高位肌間溝臂叢阻滯注入 1.5%利多卡因 20 mL加頸深叢0.5%羅哌卡因7 mL、頸淺叢0.5%羅哌卡因 8 mL.檢驗麻醉功效的方式是根據(jù)病患對手術中疼痛感的耐受程度表現(xiàn)的.結果：忍耐疼痛程度方面，實驗組的患者要明顯高于對照組，并且其具有顯著性差異（P＜0.05）.結論：頸深淺叢＋高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的手段伴隨使用，要比單獨運用高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方案的效果更佳.

鎖骨骨折手術；臂叢神經(jīng)阻滯；頸深淺叢阻滯；羅哌卡因

0 引言

鎖骨骨折內固定手術的麻醉方式多樣，各個醫(yī)院也都有自己相應的方法.多年來，大部分采用單純高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或頸深淺叢阻滯麻醉的方案，其中有一部分患者的麻醉功效不佳［1］.本次研究運用同側頸深淺叢神經(jīng)阻滯伴隨高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉手段，將其應用于病患骨折的鎖骨內部固定的手術之中，對于麻醉的功效，患者感覺良好，尤其是無并發(fā)癥等其他癥狀出現(xiàn).

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院外傷所致的鎖骨骨折患者60例，術前進行常規(guī) X線攝片、實驗室檢查、心電圖檢查，年齡18～60歲，體質量40～80 kg，ASA為 I級或 II級，無精神疾病及藥物過敏史和家族病史.隨機將其分為30例對照組：單獨性的使用高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉手段；30例實驗組：聯(lián)合利用高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法 ＋同側頸深淺叢神經(jīng)阻滯的麻醉方案，擬定對骨折的鎖骨部位切開，然后內部復位進行固定手術.局麻藥配方：單獨性的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方案采用20 mL濃度為2%的利多卡因.而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方案 ＋頸深叢和淺叢神經(jīng)阻滯用藥為1.5%利多卡因20 mL、0.5%羅哌卡因15 mL.手術時間：60～150 min.

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規(guī)禁食，麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg、安定10 mg.入室后常規(guī)開放靜脈，接心電監(jiān)護.患者去枕仰臥，頭偏向一側，兩臂置于身體兩側，兩腿自然伸直，枕頭橫直于床頭，盡量露出患者脖頸部位.實驗組：首先進行高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方案，穿刺位置為肌間溝頂點的前、中、斜角肌，用20 mL注射器接七號針頭，進針后患者訴手臂麻或肩部異感，回抽無血、無腦脊液后，注入1.5%利多卡因20 mL，然后行C4橫突頸深叢阻滯，定位：找到 C4橫突的體表標志，用手指向深處觸摸可捫及C4橫突，用20 mL注射器接七號針頭，方向垂直于皮膚緩慢進針至觸及骨質感為止，無需尋找異感，退針少許，回抽無血，無腦脊液后，推注0.5%羅哌卡因7 mL，然后退針到頸闊肌筋膜下，針頭向鎖骨方向沿胸鎖乳突肌后緣深入，行頸淺叢阻滯，注入剩下的8 mL濃度為0.5%的羅哌卡因.對照組：單獨性的高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉手段同上述方法，所有的患者在找到異感之后再開始準備注射藥物.若穿刺時無法找到異感，則從實驗病例中剔除.麻醉效果評定標準：患者無痛覺，并無需添加輔助藥情況為優(yōu)；患者微痛感覺，并需添加輔助藥，這種情況為良好；患者疼痛感明顯，再加入輔助藥物之后療效不是很顯著，這種情況下，就可能需要使用其他的麻醉手段，此種情況為不佳.運用統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，以 P＜0.05為差異有顯著性.

2 結果

對照組中的 12例在有切皮時患者自覺疼痛，手術前使用局麻藥，術中無痛覺.其余8例在分離骨膜時患者疼痛，加用靜脈復合藥，無明顯效果.實驗組有1例分離骨膜時出現(xiàn)疼痛，靜脈給予地佐辛 5 mg、咪達唑侖2 mg，3 min后，安靜入睡，順利完成手術.有2例SPO2低于95%，經(jīng)面罩吸氧后緩解.優(yōu)良率對照組為73.3%，實驗組為100%（P＜0.05，表1）.

表1 兩組患者麻醉效果比較 ［n＝30，n（%）］

3 討論

鎖骨骨折是一種常見的骨外科創(chuàng)傷性疾病，鎖骨骨折切開復位內固定術前，大部分通過肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯來進行麻醉，部分患者自覺疼痛，鎖骨骨折手術區(qū)域受頸叢和臂叢神經(jīng)雙重支配，導致阻滯效果不佳，單一的神經(jīng)阻滯很難達到理想的麻醉效果［2］.C1～C4脊神經(jīng)構成頸叢神經(jīng)，C5～T1脊神經(jīng)前支構成臂叢神經(jīng)，或者由C4及T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支組成.由發(fā)自C3～C4脊神經(jīng)根的頸淺叢分支鎖骨神經(jīng)支配鎖骨骨折手術區(qū)域的皮膚，大部分由發(fā)自C5～C6脊神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配鎖骨周圍的肌肉筋膜等組織，（C5、C6）腋神經(jīng)、（C5、C6）肩胛上神經(jīng)、（C5、C6、C7）胸前外側神經(jīng)控制肩鎖關節(jié)的活動.由鎖骨上神經(jīng)（C3、C4）及鎖骨下肌神經(jīng)（C5、C6）支配胸鎖關節(jié)、鎖骨間韌帶和肋鎖韌帶.位于胸鎖乳突肌后緣中點的頸淺叢神經(jīng)，朝向前方就是頸前神經(jīng)、鎖骨下神經(jīng)位于其下方、耳大神經(jīng)處于后上方、枕小神經(jīng)從頸淺叢神經(jīng)位于后側，它的形狀呈現(xiàn)放射狀分支，頭頸及胸肩的后部由以上神經(jīng)支配，似披肩狀.如果手術控制在皮膚區(qū)域進行，術者則只需要在皮下及頸闊肌筋膜下或者淺叢僅需在胸鎖乳突肌后緣進行阻滯即可.臂叢神經(jīng)均為運動神經(jīng)，且均從其根部分出，其中鎖骨下肌神經(jīng)（C5、C6）分別調控鎖骨下肌和斜方肌，（C5、C6、C7）胸前外側神經(jīng)其中比較粗大的一條分支調控著前鋸肌，這些分支的阻滯一般只能夠控制在斜角肌的縫隙之間.從臂叢神經(jīng)分支肩胛上神經(jīng)處在 C5和 C6的交點位置，調控肩胛背側肌的肌肉群，與此同時，它也是肩關節(jié)關鍵的感覺神經(jīng)，在肩臂部位的手術中，此種方案明顯比其他的方案更占優(yōu)勢，特別是鎖骨手術、肩鎖關節(jié)及肩關節(jié)的復位手術，但還有一部分鎖骨骨折患者做內固定時會出現(xiàn)胸鎖關節(jié)的疼痛，所以頸深淺叢就要阻滯.本研究為了避免叢阻滯的不全阻滯，鎖骨骨折手術利用 C4橫突阻滯伴隨頸淺叢 ＋高位肌間溝神經(jīng)阻滯方案，效果非常滿意，復合麻醉了頸橈神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)及臂叢神經(jīng)，將鎖骨周圍皮膚和組織、支配肩部的神經(jīng)進行阻滯，并且效果良好，從而使病患有輕微的疼痛感亦或是無疼痛感，同時術者也滿意，使手術順利完成.本試驗組麻醉效果好，僅1例出現(xiàn)霍納氏綜合征，但是對麻醉效果和手術無任何影響.隨著麻醉作用消失，霍納氏征也消失［3］.

綜上所述，高位肌間溝頸深淺叢阻滯麻醉＋同側臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折內固定手術中，具有容易控制、操作方便、手術損害較低、麻醉阻滯具有全面性等優(yōu)點.本研究使用的藥量雖偏大，但未出現(xiàn)一例有局麻藥中毒反應及膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)局部麻痹等副作用，與此同時，因為選擇的穿刺部位比較高，所以使得氣胸的發(fā)生被完全消除，確保了此麻醉方案的安全性能更高.麻醉效果優(yōu)良，讓患者和術者均滿意，值得在臨床進一步推廣.

［1］程國林，李繼春，鄧 健.鎖骨骨折三種內固定方法的比較［J］.實用骨科雜志，2001，7（5）：367－368.

［2］康慶林，張春才，許碩貴.形狀記憶合金為骨折治療開辟新天地兼論 MO（Memory osteosynthesis）概念的提出［J］.中國骨傷，2003，16（11）：670－671.

［3］鄭萬平，成明傳，官 建，等.156例鎖骨骨折的幾種治療方法療效分析［J］.重慶醫(yī)學，2005，34（9）：1397－1398.

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2095-6894（2014）06-065-02

2014-11-05；接受日期：2014-11-19

祁莉英.本科，副主任醫(yī)師.Tel：0319-5890993 E-mail：2962397303＠qq.com