洪亞明 浙江省富陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 富陽 311400

348株肺炎克雷伯菌感染的臨床分布與耐藥性分析

洪亞明 浙江省富陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 富陽 311400

肺炎克雷伯菌；超廣譜β內(nèi)酰胺酶；耐藥性

肺炎克雷伯菌屬革蘭氏陰性桿菌，是一種常見的引起院內(nèi)感染的病原菌，在免疫力低下或接受有創(chuàng)性醫(yī)療操作的嚴(yán)重疾病患者中可引起肺炎、敗血癥、尿道和腹腔感染[1]。近年來隨著廣譜抗菌藥物在臨床的大量應(yīng)用、不斷更新以及化療等多種因素，促使該菌引起的醫(yī)院院內(nèi)感染和耐藥率上升[2-3]，給臨床抗感染治療帶來極大的困難。為了解醫(yī)院肺炎克雷伯菌的臨床分布及耐藥情況，以指導(dǎo)臨床合理用藥，本文就我院臨床標(biāo)本中分離出來的348株肺炎克雷伯菌臨床分布與耐藥性回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源 2012年1月—2013年12月，本院住院患者臨床標(biāo)本中分離的348株肺炎克雷伯菌，剔除重復(fù)菌株。

1.2細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 鑒定采用VITEK2進(jìn)行鑒定和藥敏。

1.3質(zhì)控菌株 ATCC700603由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

2 結(jié)果

2.1肺炎克雷伯菌標(biāo)本分布 以痰液中分布最多，占82.2%，見表1。

表1 348株肺炎克雷伯菌的標(biāo)本分布

2.2肺炎克雷伯菌病區(qū)分布 呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)位居前三位，見表2。

表2 348株肺炎克雷伯菌的病區(qū)分別構(gòu)成比

2.3肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的藥敏率 348株肺炎克雷伯菌株中產(chǎn)ESBLs檢出率為20.1%，非產(chǎn)ESBLs占79.9%。非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對氨芐西林、呋喃妥因耐藥率較高，分別為100%、35.2%，對其他常見藥物耐藥率均＜11.5%；而產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類（亞胺培南）、含酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）、氨基糖苷類（丁胺卡那）及第四代頭孢菌素（頭孢吡肟）抗菌藥物敏感，對其他抗菌藥物耐藥率均較高。見表3。

3 討論

肺炎克雷伯菌廣泛存在于水和土壤等微生態(tài)環(huán)境中，易在住院患者的呼吸道定植，在機(jī)體免疫力低下時，可引起呼吸道、泌尿道、消化道等多種部位感染，是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染常見的致病菌之一。

本組結(jié)果顯示，我院臨床送檢的各類標(biāo)本所分離的348株肺炎克雷伯菌株，以痰液標(biāo)本分離株最多，占82.2%。表明其所導(dǎo)致的醫(yī)院感染仍以呼吸道感染多見。與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致[4-7]。發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的科室主要分布呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科，其中呼吸內(nèi)科比例高達(dá)23.6%，說明肺炎克雷伯菌是下呼吸道醫(yī)院感染重要病原菌。呼吸內(nèi)科患者主要為老年人，免疫力低下，?；加衅渌A(chǔ)疾病，普遍存在病情嚴(yán)重，住院時間長等情況，這使得主要來源于患者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌，在各種因素作用下進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致感染。而在重癥醫(yī)學(xué)科住院的患者多為各種休克、嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷、重大手術(shù)后、大出血、多臟器衰竭等，其身體營養(yǎng)狀況較差，且使用過多種藥物治療和有創(chuàng)傷診療操作等多種危險因素，使得肺炎克雷伯菌檢出率相對較高。因此對這些科室送檢的痰液、尿液、血液、膿液標(biāo)本應(yīng)加強(qiáng)肺炎克雷伯菌的監(jiān)測。此外，對上述科室的患者要特別注意加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免定植的肺炎克雷伯菌移位至下呼吸道。

表3 非產(chǎn)ESBLs和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率

肺炎克雷伯菌是臨床常見的分離菌，也是產(chǎn)ESBLs的典型細(xì)菌，其耐藥機(jī)制為質(zhì)粒介導(dǎo)，且可通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥基因在細(xì)菌間傳遞擴(kuò)散，引起耐藥菌株的個體傳播，常導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)院感染和社區(qū)獲得性感染，易出現(xiàn)多重耐藥，近年來此菌的耐藥狀況備受關(guān)注。隨著大量抗生素的應(yīng)用及侵入性診療技術(shù)的發(fā)展，其所引起的感染逐漸增多。本調(diào)查顯示，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率20.1%，與黨好等[8]報道相近，明顯低于韋衍莉等[9]的檢測結(jié)果。表明我院抗菌藥物的用藥管理和院感管理相對規(guī)范。結(jié)果也顯示，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株對氨芐西林耐藥率達(dá)100%。主要是肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥所致[10]。也對頭孢唑啉、呋喃妥因、氨曲南、復(fù)方新諾明、慶大霉素等抗菌藥物嚴(yán)重耐藥，耐藥率分別為97.1%、60.0%、51.4%、48.6%和42.9%。亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那對肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs株均表現(xiàn)出較高的抗菌活性[11]。因此，亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那可以作為治療肺炎克雷伯菌，尤其是產(chǎn)ESBLs株所致重癥感染的首選藥物，丁胺卡那的作用機(jī)制是作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，并破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，致使細(xì)菌細(xì)胞膜破壞，造成細(xì)菌死亡。肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥低，這是因?yàn)槊敢种苿┠芴岣弋a(chǎn)ESBLs菌對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物的敏感率。頭孢菌素中以頭孢吡肟作用最強(qiáng)，因頭孢吡肟具有比第三代頭孢更強(qiáng)的細(xì)胞膜穿透性，對青霉素結(jié)合蛋白的高親和力和對酶更強(qiáng)的穩(wěn)定性等特點(diǎn)。碳青霉烯類具有特殊的空間構(gòu)象，亞胺培南具有抗菌譜廣，殺菌活性強(qiáng)的特點(diǎn)，使其保持較高的抗菌活性。還可以同時選用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、呃它培南，這樣不但可以提高治愈率，還可減少肺炎克雷伯菌耐藥菌株的產(chǎn)生。頭孢唑啉、頭孢他啶、慶大霉素、左旋氧氟沙星、氨曲南、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、妥布霉素對肺炎克雷伯菌非產(chǎn)ESBLs株較敏感較，而對產(chǎn)ESBLs株耐藥性較高，可用于非產(chǎn)ESBLs株引起的感染。本組藥敏結(jié)果顯示，丁胺卡那的耐藥率比同類的慶大霉素耐藥率低，原因可能是這兩種藥物的作用靶位不同，且慶大霉素使用時間長，導(dǎo)致其耐藥率更高。

由于肺炎克雷伯菌的菌耐機(jī)制較為復(fù)查，易對抗生素產(chǎn)生多重菌耐，為有效地預(yù)防肺炎克雷伯菌耐藥菌株的快速增長，建議加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用有效的抗菌藥物，同時臨床應(yīng)加強(qiáng)消毒，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。檢驗(yàn)科應(yīng)對本院病原菌及其藥敏情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并及時反映給臨床，以便更好的指導(dǎo)臨床合理用藥。

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修回日期：2014-02-21

2014-01-20