孔靜霞

【摘要】我國社會老齡化趨勢日益明顯，給社會帶來了巨大壓力，但我們也應該看到蘊藏在此的巨大商機。隨著我國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展、收入水平不斷提高，人們對健康保障的需求將大幅增加，這給商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來了機遇。文章從社會老齡化角度著手分析了商業(yè)健康保險面臨的機遇和挑戰(zhàn)。

【關鍵詞】老齡化 商業(yè)健康保險 機遇 挑戰(zhàn)

【中圖分類號】F293.1 【文獻標識碼】A

我國社會老齡化已經(jīng)成為一個不爭的事實，由此帶來的醫(yī)療、養(yǎng)老等社會問題也日漸突出，成為當今社會的關注焦點。老齡化進程的加劇給社會各方帶來了巨大的壓力，但我們在直面問題的同時，也應該發(fā)掘潛藏的機遇。雖然我國的商業(yè)健康保險起步晚，至今僅有二、三十年的發(fā)展時間，從保費規(guī)模、保險密度、保險深度、保障水平等方面與發(fā)達國家相比還存在著巨大差距。但我們應該看到，隨著我國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展、收入水平不斷提高、老齡化進程加劇、疾病譜的變化，將使人們對健康保障的需求大量增加。

我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀和機遇

按照國際通行標準，自2000年我國就已進入老齡化社會。到2011年底，我國60歲以上的老年人達到1.85億，占中國總人口的13.7%，約占亞洲老年人口總量的二分之一，約占世界老年人口總量的五分之一。目前，中國已經(jīng)成為世界上老年人口數(shù)量最多和老年人口增長速度最快的國家。預計到2030年，65歲以上的老齡人口將達2.38億（詳見表1），占總人口的16.4%，人口老齡化必將催生出對養(yǎng)老、疾病、護理保險等的巨大需求。

表1：2005～2030年世界老齡化人口增加數(shù)量前10國（單位：百萬）

社會老齡化的加劇會從社會整體層面加速疾病譜比例的變化。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)學模式的轉變以及老齡化程度的不斷加劇，慢性病已經(jīng)成為當今影響人們健康的重要因素，對人類的影響時限也隨著期望壽命的增加而不斷延長，成為疾病負擔的主要組成部分。而在我國現(xiàn)有“低水平、廣覆蓋”的社會醫(yī)療保障制度下，在醫(yī)療費用的支出上，個人自付比例還是比較高的。對慢性病人來說，長期檢查、配藥等造成的直接疾病負擔以及由于慢性病而造成的失能等間接的疾病負擔也居高不下，僅僅依靠社會醫(yī)療保障的支持還是難以逃脫“因病致貧，因病返貧”的狀態(tài)，這種情況在農(nóng)村居民中表現(xiàn)得尤為突出。而在社會老齡化日趨嚴重的今天，慢性病患病人群的數(shù)量將越來越多。因此，我國商業(yè)保險公司若能緊緊抓住這個機遇，開發(fā)出適合這部分人群的健康保險產(chǎn)品特別是疾病相關險種，將會有一個很大的市場。

社會老齡化的加劇會增加社會醫(yī)療數(shù)量，刺激醫(yī)療、養(yǎng)老等相關險種需求。社會老齡化帶來的老年人口大量增加，勢必引起社會醫(yī)療需求遞增，特別是一些慢性病的醫(yī)療需求將大幅提升。加上我國“未富先老”的特點，有大量老年人只能靠有限的社保來為自己的醫(yī)療費用買單。社保具有覆蓋面廣、保障低的特點，只能提供人們生活中最基本的保障。保而不包的社保遠不能解決現(xiàn)代人面臨的養(yǎng)老和醫(yī)療壓力，需要機制更加靈活的商業(yè)保險來補充社保的不足。

年齡及社會條件決定老年人亟待解決的就是安全和健康兩大問題。傳統(tǒng)的險種設定往往因為老年人出險率高、賠付金額大等原因而被排除在可保人群之外，這在規(guī)避保險公司風險的同時也損失了大量的商機。如果保險公司特別是健康保險公司能轉變經(jīng)營思路，從提高精算能力等專業(yè)化經(jīng)營手段入手，開發(fā)新的適合老年人特點的養(yǎng)老和疾病等相關險種，緊緊抓住占總人口10%以上的老齡人口，在合理控制公司風險的基礎上可以實現(xiàn)公司規(guī)模和利潤的雙提升以及企業(yè)的突破性發(fā)展，并有機會借此率先成為行業(yè)龍頭。

老齡人口增加會加大對醫(yī)療護理的服務需求。隨著老年人平均壽命的提高、臥床護理周期的延長、病程的增加，以及養(yǎng)老觀念的逐步轉變，由過去的“生命養(yǎng)老”（延長壽命）向“品質養(yǎng)老”（提高生活質量）轉變，對醫(yī)療、護理等方面的健康保障需求將不斷增加。老年人的日常生活自理能力隨著年齡的增長和經(jīng)濟狀況的下降呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。隨著喪失或部分喪失生活自理能量的老年人口的大量增加，必將增加針對長期護理和失能方面的健康保障需求，這應該是今后商業(yè)保險公司在健康保險中的一個機遇。

老齡化導致的家庭結構變化也促進了醫(yī)療護理需求的增長。根據(jù)第六次全國人口普查結果，平均每個家庭戶的人口為3.10人。與此同時，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、住宅環(huán)境的改善以及異地就業(yè)人口大量增加，從而導致無法依賴子女而獨立生活的老年人增加，“空巢”家庭（也稱獨居型老年家庭）大量產(chǎn)生，加之隨著生活水平和醫(yī)療技術的不斷提高，老年人比以往更為長壽，需要護理的周期也逐漸延長。因此，由專業(yè)保險公司提供長期護理保險將成為未來養(yǎng)老的重要選擇。

社會老齡化的加劇催生對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的巨大需求。中國作為人口最多的國家，隨著社會老齡化的到來，必將產(chǎn)生全球最多的老齡人口，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)將是未來中國的一大重要產(chǎn)業(yè)。根據(jù)國際經(jīng)驗及我國實際，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的業(yè)態(tài)必將要有公立與私立的共同發(fā)展?；攫B(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的提供可以由國家和政府提供，但相對高端的養(yǎng)老服務應該由商業(yè)公司來補充。比如，對于經(jīng)濟條件較好，有高端養(yǎng)老服務需求的老年人，可以開發(fā)提供專業(yè)的長短期租賃公寓式養(yǎng)老服務，并可考慮配備住公寓的醫(yī)療護理專業(yè)人員，實現(xiàn)公寓內的健康醫(yī)療服務。而商業(yè)保險公司尤其是健康保險公司由于其具有健康保險及健康管理的相關經(jīng)營和管理經(jīng)驗，在開發(fā)綜合醫(yī)療、養(yǎng)老等多項功能于一體的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)上有其自身獨特的優(yōu)勢。如能在起初就能參與整個養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)體系的建設，開發(fā)出適合不同老年人需求、設施完善、理念先進、功能健全的新型養(yǎng)老服務項目，必定能找到健康保險公司新的利潤增長點，實現(xiàn)企業(yè)的跨越式發(fā)展、經(jīng)濟利益和社會效益的協(xié)同提升。

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展前景

在老齡化進程不斷加劇的今天，在給商業(yè)健康保險發(fā)展創(chuàng)造機遇的同時，也需要憑借商業(yè)健康保險的力量來促進老齡化社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展。但不可否認，我國目前商業(yè)健康保險的發(fā)展不盡如人意，保險覆蓋率、保險密度和保險深度均較低，商業(yè)健康保險對醫(yī)療費用的分擔也較低，總體上來說我國的商業(yè)健康保險還處于發(fā)展的初級階段。究其原因，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展受到行業(yè)內外因素的雙向影響和制約，在實際的發(fā)展過程中存在很多障礙和挑戰(zhàn)，這也是在面臨巨大發(fā)展機遇下健康保險行業(yè)亟須面對和解決的難題。endprint

外部環(huán)境的挑戰(zhàn)。首先，醫(yī)療風險控制難度大。健康險和一般的保險業(yè)務不同，它除了涉及保險相關領域之外，還設計醫(yī)療服務機構，而恰恰是這個第三方機構的出現(xiàn)，使得健康市場中的三方關系變的復雜，而且由三者復雜關系所衍生出來的信息不對稱問題導致商業(yè)健康保險市場中充斥著大量的道德風險和逆選擇。尤其是20世紀80年代我國進行的以“放權讓利、自主經(jīng)營”、“給政策不給錢”為導向的市場化取向的醫(yī)療體制改革，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的機制、公立醫(yī)院在改革中所形成的壟斷格局、按醫(yī)療服務項目收費的支付方式等弊端，助長了健康保險市場中投保人和醫(yī)療機構逆向選擇的風氣，增加了道德風險的發(fā)生概率。

在逆向選擇風險方面，如果保險公司和醫(yī)療機構不能共享被保險人的健康信息，保險公司只能依靠健康告知或體檢等方式來獲得被保險人的健康信息，了解程度有限。而被保險人大多會選擇購買對自己有利的產(chǎn)品，可能造成經(jīng)常患病或患病機率大的人購買健康保險的積極性更高。

在道德風險方面，難以控制被保險人接受過度醫(yī)療服務和欺詐騙保等。擁有健康保險保障的患者主觀上希望獲得更好、更多的醫(yī)療服務。醫(yī)療機構為了獲得更多的經(jīng)濟利益，也希望患者服用更昂貴的藥物、使用更先進的醫(yī)療設備、享受更長時間的醫(yī)療服務。同時，被保險人的健康狀況和出險狀況需要醫(yī)療機構確認，賠付金額也需要根據(jù)實際醫(yī)療費用確定（主要是費用補償型醫(yī)療）?？傊?，風險控制難度大、風險控制能力薄弱是目前我國商業(yè)健康保險市場所面臨的最大挑戰(zhàn)。因此，如何加強商業(yè)保險公司在健康保險中的風險控制能力，是目前我國商業(yè)保險公司急需解決的重要問題。

其次，國家行業(yè)政策法律支持尚不到位。我國商業(yè)健康保險的發(fā)展受國家醫(yī)療體制的相關政策影響較大。一方面，國家政策中對商業(yè)健康保險的定位，影響著健康保險的發(fā)展方向和服務領域。基本醫(yī)療保障制度在保障水平、保障范圍和統(tǒng)籌層次等方面的變化，直接影響著與其緊密銜接的商業(yè)健康保險的發(fā)展。如基本醫(yī)療保險封頂線逐步提高，報銷比例逐步加大，將在一定程度上擠壓商業(yè)健康保險尤其是社保補充業(yè)務的發(fā)展空間。基本醫(yī)療保障的迅速擴容和統(tǒng)籌層次的逐步提高，也要求保險業(yè)迅速提升管理服務能力。

另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對健康保險業(yè)將產(chǎn)生深遠影響。例如，醫(yī)療服務價格管理和醫(yī)藥分開，客觀上對保險企業(yè)控制醫(yī)療風險是有利的。鼓勵和支持引進社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生機構，為保險機構產(chǎn)業(yè)鏈的延伸提供了較好的機會，但最后的效果還要看具體實施的過程，也有著各種不確定性，這對于商業(yè)保險公司特別是商業(yè)健康保險公司來說是機遇和挑戰(zhàn)并存的地方。

最后，居民的投保意識較薄弱。雖然隨著國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民收入的不斷增加，人們主觀上對健康保障的需求越來越強烈。而且隨著人口老齡化的加劇，慢性病患病人數(shù)的不斷增加，客觀上人民群眾對健康保障產(chǎn)品的需求也有越來越迫切的愿望。但事實上，就目前來說，受傳統(tǒng)思維和體制的影響，我國廣大民眾習慣于依賴“單位—國家”模式解決醫(yī)療保障需求，對“社會—商業(yè)”模式還有一個熟悉和適應的過程，社會中巨大的商業(yè)健康保險需求處于潛在狀態(tài)，有待進一步開發(fā)。而且，由于我國保險業(yè)擴張期初期部分公司部分員工在銷售過程中存在這欺詐客戶的行為，使得老百姓對商業(yè)健康保險的信任度比較低，使得很多有潛在需求的老百姓最終還是沒有選擇商業(yè)健康保險。因此，如何加強宣傳、誠信經(jīng)營，從而獲得消費者的信賴，把市場中巨大的潛在需求變成實實在在的保單是目前我國商業(yè)保險公司面臨的又一大挑戰(zhàn)。

自身的挑戰(zhàn)。其一，健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平不足是目前整個健康保險業(yè)面臨的最主要問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展中，專業(yè)化程度低是制約健康險發(fā)展的最大因素。從市場準入到產(chǎn)品定位，從客戶開發(fā)到市場營銷，從核保流程到風險管理，都尚缺乏專業(yè)化的經(jīng)營理念和管理方式。因此，要最終實現(xiàn)健康保險市場的專業(yè)化經(jīng)營，就要逐步摒棄非專業(yè)化的經(jīng)營方式，最終實現(xiàn)專業(yè)健康保險公司為主導的專業(yè)化經(jīng)營市場。

專業(yè)健康保險公司尚未達到真正意義上的專業(yè)化經(jīng)營。隨著陸續(xù)出現(xiàn)的專業(yè)健康保險公司在經(jīng)營模式、業(yè)務領域、管理技術能方面的探索和實踐，可以說我國健康保險的專業(yè)化經(jīng)營取得了不小的進展。然而，就目前的水平來說，我國的健康保險專業(yè)化經(jīng)營尚處于初級階段。缺乏對健康險經(jīng)營思路和盈利模式成熟、清晰的認識。盡管大部分的公司都在公司內部設立了專門的健康保險部或醫(yī)務管理部，但卻很少有公司完全達到《健康保險管理辦法》的規(guī)定，專業(yè)健康保險公司關于健康險的經(jīng)營經(jīng)驗、專業(yè)技術、人才儲備明顯不足，風險控制手段和辦法極其有限，這種僅僅是組織形式上的專業(yè)化經(jīng)營同樣也制約著健康保險市場的發(fā)展。

另一個專業(yè)化經(jīng)營的問題是缺乏專業(yè)化人才。商業(yè)健康保險業(yè)缺乏具有經(jīng)驗的精算師、能夠開拓團險業(yè)務的營銷人員和能夠有效運用多元付費方式的組合對醫(yī)療服務行為加以監(jiān)測和控制的專業(yè)人士從事商業(yè)健康險。人才匱乏，是導致我國商業(yè)健康保險至今落后于發(fā)達國家的又一重要因素。

其二，健康保險行業(yè)管理能力尚待提高。健康險經(jīng)營因其險種本身的特質及其獨特的技術要求，普通壽險經(jīng)營技術難以奏效，但我國目前商業(yè)健康保險的經(jīng)營管理技術還比較落后，難以滿足發(fā)展要求。產(chǎn)品設計不夠合理、產(chǎn)品同質化現(xiàn)象比較普遍。據(jù)不完全統(tǒng)計，市場上的健康保險產(chǎn)品中，疾病保險和醫(yī)療保險產(chǎn)品數(shù)量約占98%，而護理保險和失能收入損失保險產(chǎn)品只占2%左右。健康保險產(chǎn)品主要集中于與基本醫(yī)療保險具有替代性的醫(yī)療保險、與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險、重大疾病保險等方面，定額給付型產(chǎn)品、短期產(chǎn)品、以附加險形式銷售的產(chǎn)品居多。存在較大需求的高額醫(yī)療費用保險、長期醫(yī)療保險以及護理保險等產(chǎn)品還相對較少。

基礎數(shù)據(jù)缺乏也是保險行業(yè)管理領域中存在的一個重要問題。這種數(shù)據(jù)的缺乏不單純是保險公司缺乏數(shù)據(jù)，更突出的是缺乏數(shù)據(jù)積累和數(shù)據(jù)分析的能力。一方面，缺少科學的編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，很難進行科學的歸類、分析。另一方面，缺乏嚴格有效的數(shù)據(jù)管理，數(shù)據(jù)失真、流失現(xiàn)象較為嚴重。多數(shù)公司也未建成健康保險相對獨立、功能完善、標準化程度較高的業(yè)務處理系統(tǒng)和信息管理系統(tǒng)，業(yè)務管控、數(shù)據(jù)分析和服務管理的效率不高。此外，保險行業(yè)內部、保險行業(yè)與醫(yī)療、社保行業(yè)間都沒有建立起有效的數(shù)據(jù)共享機制。

造成上述問題的原因主要在于專業(yè)健康保險公司對健康保險經(jīng)營規(guī)律的認識不足。許多兼營健康保險業(yè)務的公司迫于主業(yè)的發(fā)展壓力，忽視或無暇顧及對健康保險運作規(guī)律的深入研究，缺乏清晰的健康保險經(jīng)營理念，普遍采用首先模式經(jīng)營商業(yè)健康保險。在這種經(jīng)營模式下，保險公司沒有動力對經(jīng)營健康保險進行必要的投入，特別是對健康保險經(jīng)營數(shù)據(jù)進行積累和分析，以及對信息技術的開發(fā)和應用。而這些核心技術和經(jīng)營手段的缺乏，反過來影響了對健康保險經(jīng)營規(guī)律的認識和把握，制約了專業(yè)化經(jīng)營水平的進一步提高。

綜上所述，社會老齡化給商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來了巨大的機遇，只要從專業(yè)化經(jīng)營入手，內外兼修，提升行業(yè)整體運行和管理能力，我國的商業(yè)健康保險發(fā)展終將迎來光明。

（作者為浙江大學博士研究生，浙江金融職業(yè)學院投資與保險系講師）

【注釋】

①段家喜：“我國商業(yè)健康保險發(fā)展的歷史機遇”，《中國保險》，2008年第8期，第14～21頁。

②詹長春，鄧佩媚，周綠林：“我國商業(yè)健康保險可持續(xù)發(fā)展研究”，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2009年第28期，第35～37頁。

③張卓：“現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險的發(fā)展機遇探析”，《現(xiàn)代商業(yè)》，2012年第26期，第79～80頁。

責編/韓露（實習）endprint