陳慕貞

關(guān)鍵詞：燒傷；腸內(nèi)營養(yǎng)；細菌移位；護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0216-01

燒傷后由于腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能受損，導致腸道細菌移位而引發(fā)全身感染，已被眾多的的實驗及臨床研究證^[1]。近年來，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在治療嚴重燒傷患者中的作用已被肯定并廣泛使用^[2]。本文現(xiàn)就燒傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)在維護腸道功能保護作用、危重燒傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施及護理綜述如下。

1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)維護腸粘膜功能，防止腸道細菌移位

燒傷由于腸粘膜的應(yīng)激性損害，使腸粘膜出現(xiàn)了一系列形態(tài)學及病理生理學改變，導致了腸粘膜消腫，通透性增加，致使腸粘膜的機械屏障及免疫屏障功能下降，從而促進腸道細菌移位。應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低腸道細菌的移位，從而減少感染并發(fā)癥發(fā)生率的有關(guān)的研究，目前已成為該領(lǐng)域的主要方向。Peng^[3]等對22例嚴重燒傷患者分別給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)及延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，比較24h尿乳果糖（L）及甘露醇（M）量、血漿脂多糖（LPS）和腫瘤壞死因子，結(jié)果上述指標明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組。實驗結(jié)果表明：燒傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能降低腸粘膜通透性，保護腸粘膜功能，對減少腸源性感染有較好的作用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的主要作用是改善了腸道結(jié)構(gòu)的完整性，維護了腸道屏障功能。通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)，一方面使腸粘膜的高代謝反應(yīng)降低，增加了粘膜下血流量，減輕了腸道的再灌注損傷及“內(nèi)毒素-炎癥介質(zhì)-腸粘膜損傷”連鎖反應(yīng)，確保了腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整^[4]；另一方面早期腸內(nèi)營養(yǎng)能直接滋養(yǎng)腸粘膜上皮細胞，逆轉(zhuǎn)損傷的粘膜、維護腸道生態(tài)平衡，發(fā)揮其粘膜營養(yǎng)作用，防止腸道細菌移位^[5]。此外，許多臨床研究已證明，危重患者應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效，能明顯降低患者住院天數(shù)、感染并發(fā)癥的發(fā)生率。嚴重燒傷后的高代謝反應(yīng)能導致機體免疫力下降、創(chuàng)面愈合延遲、增加感染并發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生率。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低嚴重燒傷后高代謝反應(yīng)^[6]。

2 危重燒傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

大量的研究表明，對于胃腸道耐受的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)的方式明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)，正確認識和理解腸內(nèi)營養(yǎng)的概念，是危重癥及應(yīng)激期患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的前提。

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機：

傷后營養(yǎng)支持的時間對病人的預后也具有重要的意義。早期適宜、有效的營養(yǎng)支持能安全、有效、快速逆轉(zhuǎn)高代謝和激素對病人的影響，減少細菌移位，阻止胃腸粘膜營養(yǎng)不良^[7]，提高生存率。首先，應(yīng)在危重患者有腸道功能時，并在全身血液動力指標安全、有效監(jiān)測下，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)。其次，要明確對危重患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的，是重在發(fā)揮營養(yǎng)藥理作用，并非以營養(yǎng)支持為主要目的^[8]。大部分學者認為傷后6-24h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)是安全和適宜的。一般主張從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量，在腸內(nèi)營養(yǎng)初期可輔以腸外營養(yǎng)，最終過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式

2.2.1 經(jīng)口營養(yǎng)： 口服是供給營養(yǎng)最主要的途徑，經(jīng)口進食不僅經(jīng)濟，而且營養(yǎng)素完全。同時通過咀嚼，吞咽既增加肌肉活動，又促進涎腺分泌，起到清潔口腔的作用^[9]。

2.2.2 在病人無法進食的情況下，經(jīng)鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)被認為是最符合生理的，但當病人給予大量營養(yǎng)物質(zhì)時，經(jīng)鼻十二指腸和鼻空腸管相對較為合適。對于需要較長時間營養(yǎng)支持的病人，經(jīng)皮的胃造口給予也是較好的選擇之一。目前國外許多重癥監(jiān)護病房都采用這種途徑。在外國學者的調(diào)查中，經(jīng)皮的內(nèi)鏡胃造口比經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)支持并發(fā)癥更少且更舒適。對于大面積燒傷和吸入性損傷的病人，經(jīng)皮的內(nèi)鏡胃造口無疑是適宜的。Sheridan R等^[10]對14例此種方法支持的病人進行研究，顯示其為一種安全有效的支持手段。但對于腹部有創(chuàng)面，過度肥胖的病人限制了這一技術(shù)的使用。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

認真做好導管的護理，營養(yǎng)液的配制、病情監(jiān)測及做好并發(fā)癥的防治是危重燒傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持順利實施的保證。

3.1 評估并制定營養(yǎng)計劃：根據(jù)患者具體情況計算每日所需總熱量、各種營養(yǎng)素量，選擇合適的胃管，成人用16號硅膠胃管，兒童用小兒胃管或12號硅膠胃管，保證滴注流質(zhì)及開放吸出的通暢。營養(yǎng)液類別，通常早期選用力全平，能全力。每1日成人一般營養(yǎng)液濃度為5%，速度為30～50ml/h，以后濃度逐日遞增2.5%，直至25%，速度逐日遞增20～30ml/h，直至達到125ml/h，控制滴注時間在16～20小時，初時每日總量為300～500ml，逐漸達到2000～3000ml^[11]。 根據(jù)胃腸癥狀適當調(diào)整管飼的營養(yǎng)成份，其計算方法，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生對胃腸吸收情況決定補液量及補液種類。

3.2 管飼的注意事項：配制營養(yǎng)液時，嚴格無菌操作，避免污染營養(yǎng)液；營養(yǎng)液控制在39℃～41℃，并均勻輸注。各種營養(yǎng)液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，每次輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)液懸掛時間不超過8h，避免污染變質(zhì)。輸注導管應(yīng)每天更換，大小合適，當營養(yǎng)液濃度超過20%時，在輸注過程中每8小時用30ml溫開水沖管1次，并定時定量注入促胃動力藥物以促進胃腸排空功能。

3.3 嚴密觀察腹部情況及大便次數(shù)、性狀，如有腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，應(yīng)調(diào)整營養(yǎng)液濃度、溫度及速度，根據(jù)腹瀉原因分別采用低脂、等滲、無乳糖、含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑^[12]。同時記錄大便的次數(shù)、量、性狀，留取標本送檢，做好肛周護理。

3.4 血糖監(jiān)測：由于重癥燒傷患者的激素平衡失調(diào)，分解代謝激素分泌增強，合成代謝激素分泌相對不足，組織產(chǎn)生胰島素抵抗，從而導致血糖升高。每日監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖高低決定是否應(yīng)用胰島素并及時調(diào)整胰島素劑量。對血糖超過11.1mmol/L的患者原則上給予胰島素治療，同時增加水量，將血糖控制在6.7-11.1mmol/L。

綜上所述，燒傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)的理論和實踐體系已步形成，隨著營養(yǎng)學的發(fā)展和對機體傷后病理生理改變了解的深入，對病人營養(yǎng)支持的方法及護理將會更加科學、合理。

參考文獻

[1] 曹麗萍，鄧詩琳，危重燒傷患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的進展，中華燒傷雜志2003，4：247-249.

[2] 陳芳，孫燕，許涌，燒傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療的觀察與護理，天津護理，2012，3：169-170.

[3] PengYZ，Yuan ZQ，Xiao GX，Effects of early feeding on the prevention of enterogenic infection in severely burned patients.butns，2001，27：145-146.

[4] 汪仕良，黎鰲，燒傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道功能保護作用的臨床研究。中華整形燒傷外科雜志，1997，4：265-271.

[5] Hansbrough JF.Enteral nutritional support in burn patients.Gastrointest Endosc Clin N Am，1998，8：645-667.

[6] 汪仕良，尤忠義.早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低嚴重燒傷高代謝反應(yīng)的的臨床研究.中華外科雜志，1997，35：44-47.

[7] 任建安，汪仕良，黎鰲，富含精氨酸早期腸內(nèi)營養(yǎng)對燒傷后腸粘膜增殖的實驗研究.中華燒傷雜志，2001，17：219-221.

[8] Bastian L，Weimann A. Practical aspects of early enteral feeding. Anaesthesiol Reanim，1999，24：156-163.

[9] 姜文荃，黃昌林.燒傷大鼠早期胃腸喂養(yǎng)的實驗研究.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2000，1：12～13

[10] Montejo JC. Enteral nutrition-rilated gastrointestinal complications in critically ill patients： a ulticenter study.Crit Care Mcd，1999，27：1447-1453.

[11] 朱婉紅，王賽君，重癥燒傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理，護理與康復，2005，4：274-275.

[12] 慕江兵，安續(xù)寧.實用護理與新技術(shù)[M].北京：科學技術(shù)出版社，2003.219-201.