李斌

摘要：

目的：對(duì)當(dāng)前護(hù)理文書書寫中潛在的醫(yī)療糾紛問題以及原因進(jìn)行探討分析。方法：在本院相關(guān)臨床科室當(dāng)中隨機(jī)抽取2000份出院病歷，并依據(jù)我國醫(yī)療單位所制定的《病歷書書寫規(guī)范》對(duì)所選取的2000份出院病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：在所抽查的2000份出院病歷中，有176份病歷具有書寫缺陷，書寫不合格率達(dá)到8.80%，其中共有24份醫(yī)囑單存在書寫缺陷，132份體溫單存有書寫缺陷、20份護(hù)理記錄單存有書寫缺陷。結(jié)論：書寫質(zhì)量高的護(hù)理文書能夠有效降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生幾率。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書；書寫缺陷；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0168-02

護(hù)理文書是指醫(yī)務(wù)人員通過將體格檢查、 問診、 診斷、輔助檢查以及護(hù)理等檢查、治療手段所獲取到的患者癥狀信息、治療信息進(jìn)行整理歸納，并記錄于病理書上的一種病癥信息記錄方式，同時(shí)護(hù)理文書還是護(hù)士在工作時(shí)患者癥狀信息的客觀記錄以及記錄醫(yī)囑的一種手段，是對(duì)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行質(zhì)量控制、科研教育以及效益評(píng)估的一項(xiàng)關(guān)鍵工作，當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，護(hù)理文書還是判定醫(yī)療事故責(zé)任方的重要證據(jù)與依據(jù)^[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源：

在本院2013年5月至2014年1月期間各臨床科室所書寫的護(hù)理文書當(dāng)中隨機(jī)選取2000份，并對(duì)其書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

1.2 評(píng)估方法：

依照我國衛(wèi)生部2004年所制定發(fā)布的《醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》當(dāng)中與護(hù)理文書書寫相關(guān)要求對(duì)對(duì)所選取的2000份護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，在護(hù)理文書書寫質(zhì)量評(píng)估中，以患者體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單以及病?；颊咦o(hù)理記錄單作為評(píng)估重點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理文書中所在的書寫問題

2.1.1 體溫單：

在2000份被檢查的護(hù)理文書當(dāng)中，共有132份體溫單出現(xiàn)書寫問題，其問題主要集中于以下幾點(diǎn)：1.時(shí)間。患者的入院時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員未使用24小時(shí)制進(jìn)行記錄；2.基本信息?；颊叩某鲈?、入院以及轉(zhuǎn)院等記錄漏寫亦或是患者的體量、血壓以及過敏藥物的信息未填寫或是在轉(zhuǎn)頁記錄時(shí)為未將這些信息進(jìn)行轉(zhuǎn)抄。此外，醫(yī)護(hù)人員在患者入院治療后，未能依照”入院前三天，每天進(jìn)行2次體溫測量“的要求進(jìn)行體溫測量，亦或是對(duì)于37.5攝氏度或38.5攝氏度以上的患者未進(jìn)行及時(shí)測量，且在對(duì)患者進(jìn)行物理降溫后，未能進(jìn)行復(fù)測。這些問題都是體溫單在檢查中所暴漏出的書寫問題。

2.1.2 長期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單：

在本次評(píng)價(jià)中，長期醫(yī)囑單以及臨時(shí)醫(yī)囑單暴露出以下書寫問題，分別是：

（1）臨時(shí)醫(yī)囑單以及長期醫(yī)囑單都有較嚴(yán)重的姓名漏簽情況，其原因大多為責(zé)任醫(yī)師或護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑后，未在醫(yī)囑單上及時(shí)簽名，而事后因?yàn)橛洃涍z忘的問題，導(dǎo)致相關(guān)人員無法證明醫(yī)囑是否已被執(zhí)行，從而導(dǎo)致在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)囑單無法提供有力的證據(jù)支持^[2]；（2） 醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，由于臨時(shí)醫(yī)囑皮試時(shí)間和所用藥物的靜脈滴注時(shí)間之間存有一定差距，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在簽署臨時(shí)醫(yī)囑單時(shí)，其記錄時(shí)間多為回溯時(shí)間，而非實(shí)際靜脈滴注時(shí)間，導(dǎo)致實(shí)際所用時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑上的時(shí)間存有一定誤差；（3）有時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑單中有兩種皮試醫(yī)囑，且皮試時(shí)間均為同一時(shí)間，那么醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行時(shí)往往會(huì)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行兩種藥物的皮試測驗(yàn)，若患者對(duì)其中任一藥物或全部藥物均有過敏反應(yīng)，那么醫(yī)護(hù)人員將無法準(zhǔn)確判斷患者對(duì)哪一藥物產(chǎn)生過敏，從而對(duì)接下來的治療產(chǎn)生巨大的影響。

2.1.3 醫(yī)務(wù)護(hù)理記錄單： 護(hù)理單常見的缺陷具體有以下幾點(diǎn)：

2.1.3.1 醫(yī)務(wù)護(hù)理人員的護(hù)理記錄不夠及時(shí)、全面，同時(shí)還存存在嚴(yán)重的漏記與補(bǔ)記情況。當(dāng)患者的病情出現(xiàn)較大變化亦或需要進(jìn)行特殊的身體檢查、用藥以及治療時(shí)，其相關(guān)信息未能做到隨做隨記，而是在交接班時(shí)采用回溯記憶的方式記錄信息，使得信息每班次才得以記錄一次，導(dǎo)致記錄信息與實(shí)際信息之間存有一定偏差；

2.1.3.2 護(hù)理記錄的相關(guān)信息缺乏完整性與連續(xù)性，對(duì)于患者的動(dòng)態(tài)病情發(fā)展以及治療過程缺乏相應(yīng)的記錄。護(hù)理病歷與其它病歷的性質(zhì)存有一定差異，其它種類的病歷大多為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者某一階段病情發(fā)展與治療信息的整理與記錄，而護(hù)理單由于醫(yī)務(wù)人員需要交接班的原因，所以其護(hù)理單的信息更新較快，往往一張護(hù)理單在同一天會(huì)有多個(gè)護(hù)理人員填寫，因此其具有較強(qiáng)的動(dòng)態(tài)性，一旦某一位護(hù)理人員未能完整記錄病患信息，從而使得護(hù)理單出現(xiàn)斷層、不連貫，那么下面接班的醫(yī)務(wù)人員將無法及時(shí)、完整的去了解病人的病情發(fā)展?fàn)顩r，從而為接下來的護(hù)理工作造成阻礙。

2.1.3.3 護(hù)理單的記錄缺乏客觀性。部分醫(yī)務(wù)人員在填寫護(hù)理時(shí)，其能如實(shí)的將護(hù)理信息進(jìn)行記錄，大部分護(hù)理單的記錄內(nèi)容多為患者近期病情變化以及相關(guān)治療信息，與醫(yī)生所記錄的病歷內(nèi)容存在較大的相似度，而對(duì)于其護(hù)理的過程、行為等信息卻未進(jìn)行任何記錄，導(dǎo)致護(hù)理單所記錄的內(nèi)容缺乏實(shí)際性與客觀性。

2.1.3.4 缺少對(duì)患者所用護(hù)理措施與方法的記錄。部分醫(yī)務(wù)護(hù)理人員只對(duì)患者當(dāng)前出現(xiàn)的癥狀以及醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行簡單的記錄，而對(duì)于所采取的護(hù)理措施、過程等信息缺乏相應(yīng)記錄。

2.1.3.5 護(hù)理記錄的字跡存在潦草與隨意涂改的情況。部分護(hù)士為了提高護(hù)理記錄的書寫速度，導(dǎo)致護(hù)理單的字跡非常潦草，從而增大了書寫錯(cuò)誤率，因此這部分護(hù)士為了節(jié)省時(shí)間而在原內(nèi)容的基礎(chǔ)上隨意涂改，使得護(hù)理單整體缺乏完整性與整潔性。而一些護(hù)士為了內(nèi)容的完整性與整潔性而讓其他護(hù)士代為書寫，甚至于代簽姓名。

3 解決措施

對(duì)于此類現(xiàn)象，可以通過加強(qiáng)醫(yī)院管理力度，合理安排護(hù)理工作等方式提高醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)院的管理水平有著直接聯(lián)系，甚至在一定程度上與患者的生命安全有著直接聯(lián)系，所以為了保證患者的生命安全以及提高管理質(zhì)量，需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的管理，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)管理制度的實(shí)施，尤其是與醫(yī)患糾紛存有聯(lián)系的護(hù)理文書，更需加強(qiáng)相關(guān)管理，以下為護(hù)理文書的相關(guān)改進(jìn)意見：

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員的法律觀念：

醫(yī)院需以患者為核心，以護(hù)理質(zhì)量為重心，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)護(hù)理人員相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)其法制觀念與意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書書寫質(zhì)量的重要性，從而提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量^[3]。

3.2 加強(qiáng)護(hù)士個(gè)人素質(zhì)以及責(zé)任心的培養(yǎng)：

通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人素質(zhì)的培養(yǎng)，從而提高其職業(yè)道德水平，使其具有良好的職業(yè)操守以及責(zé)任感，責(zé)任感以及職業(yè)操守的培養(yǎng)會(huì)使護(hù)理人員工作更加仔細(xì)，同時(shí)能夠與病人及時(shí)溝通，最終達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

3.3 建立完善的護(hù)理文書檢查制度：

通過建立完善的護(hù)理文書檢查制度，以此提高護(hù)理人員的責(zé)任感以及約束力，對(duì)于護(hù)理文書書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤的護(hù)士，需依據(jù)制度給與其相應(yīng)的懲罰，如：第一次犯錯(cuò)的給予口頭警告；第二次出現(xiàn)的給予通報(bào)批評(píng)；對(duì)于屢犯不止的可視情況給予罰款，甚至解聘處理。從而以制度來約束護(hù)理人員的工作，從而提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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