伍少華

摘要：

目的：探討應用人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：應用人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折26例。結(jié)果：傷口均一期愈合，無一例發(fā)生感染。術后1～2周所有患者均能下床活動和進行早期的功能鍛煉。隨訪1年后根據(jù)Harris評分標準進行功能評定，總優(yōu)良率達92%。

關鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；人工股骨頭置換術

【中圖分類號】

R274.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0140-01

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一，發(fā)病率約占全部骨折的3%～4%^[1]。由于老年人骨質(zhì)疏松，骨的脆性較大，輕微的扭轉(zhuǎn)暴力，或大轉(zhuǎn)子直接受到撞擊，均可造成骨折。在老年人骨與關節(jié)損傷中比較常見。有統(tǒng)計保守治療的死亡率為3.6%，而手術治療者為0.8%^[2]。以前多采用切開復位內(nèi)同定，但因老年患者大多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，該類患者手術后內(nèi)固定不牢固或長時間臥床出現(xiàn)各種并發(fā)癥，常導致治療失敗。我院于2008年1月至2009年11月間采用人工股骨頭置換術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折共26例，療效可靠，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

26例為2008～2009年在我科住院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，均經(jīng)影像學檢查明確骨折診斷。男22例，女4例；年齡70～88歲，平均年齡77歲，80歲以上患者8例；交通傷2例，跌傷24例，均為閉合性骨折；按Evans分類法可分ⅢA型（小粗隆間骨折變?yōu)橛坞x骨片，粗隆間骨折移位，內(nèi)翻畸形）8例；ⅢB型（粗隆間骨折加大粗隆骨折，成為單獨骨折塊）10例；Ⅳ型（除粗隆間骨折外，大小粗隆各成為單獨骨折塊，亦可為粉碎性骨折）8例。所有病例均患有中度以上骨質(zhì)疏松癥。患者在骨折前均并存各種程度不同的內(nèi)科疾患，如：糖尿病、高血壓、冠心病、肺心病等，并存2種疾病者15例，3種疾病者11例，但傷前大部分患者能生活自理或部分自理。

2 治療方法

術前準備：患者入院后均給予牽引（骨折移位不明顯，在1周內(nèi)手術者，給予膝踝套牽引；骨折移位明顯或合并其他內(nèi)科疾病不能在1周內(nèi)手術者，給予患肢股骨髁上牽引），牽引期間，完善常規(guī)術前檢查。對其合并的內(nèi)科疾病作相應處理，妥善處理合并癥后手術治療。所有患者手術前一天及當天靜脈應用抗生素，手術時間為傷后3～10d，平均為5d。

手術方法：患者入手術室取仰臥位，采用全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉，待麻醉生效后。側(cè)臥位，患肢在上，后外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子為中心向髂后上棘作一弧形切口，視患者體型決定切口長度，沿大轉(zhuǎn)子后沿平行的方向切開，依次切開皮膚、皮下及闊筋膜，沿切口方向劈開臀大肌纖維，切開短旋外肌及關節(jié)囊，顯露髖關節(jié)，屈曲、內(nèi)旋髖關節(jié)使股骨頭脫位。用取頭器取出股骨頭，進一步顯露后，修整園韌帶殘端、股骨頸殘端。由小粗隆上緣以上1.5cm處到股骨頸與粗隆最外側(cè)交界處垂直切斷股骨頸，截骨后選用髓腔擴大器，由股骨頸斷面的外側(cè)面，靠近大粗隆處，插入股骨髓腔。貼近大粗隆旋轉(zhuǎn)髓腔擴大器，擴大髓腔，然后再選用比預選用的人工股骨柄部直徑小1mm之髓腔擴大器繼續(xù)擴大髓腔，深度稍超過人工股骨柄的長度，擴髓成功后重建大小粗隆并用鋼絲捆扎固定，骨折斷端骨缺損區(qū)植入取自股骨頭的松質(zhì)骨。復沖冼髓腔及創(chuàng)面。測量已切除的股骨頭的直徑或髖臼的直徑，選用相應大小的人工股骨頭，插入人工股骨頭固定，插入人工股骨頭柄時緊貼大粗隆基底部髓腔。防止人工股骨頭在髓腔處于內(nèi)翻位。注意保持人工股骨頭10°～15°的前傾角度。安裝成功后反復沖冼創(chuàng)面將髖關節(jié)復位。經(jīng)C臂透視見假體位置良好，仔細修復關節(jié)囊及周圍肌肉，查無活動性出血后，放置引流管，縫合切口。

術后處理：術后抗生素繼續(xù)應用7～10d以防感染。術后倡導主、被動活動肢體，患肢丁字鞋輔助矯正。術后第2天指導并幫助其開始股四頭肌等長肌肉收縮以及踝、趾關節(jié)屈、伸練習。最重要的是術后早期起床，如果患者的一般情況允許，鼓勵患者咳嗽、咳痰，注意定時翻身拍背，防止肺部并發(fā)癥。繼續(xù)加強內(nèi)科治療及抗感染、支持治療，下肢深靜脈血栓高?；颊呤褂玫头肿痈嗡乜鼓委?～7d，應用奧美拉唑預防應激性潰瘍，視引流情況2～3d后拔除引流管。術后1周可在保護下扶拐下床活動。

3 療效評定標準

術后8個月至1年根據(jù)Harris評分標準對患者進行功能評定。包括以下項目：關節(jié)疼痛（占44分），關節(jié)功能（占47分），關節(jié)活動（占5分），關節(jié)畸形（占4分），各項目總分為100分?？傇u分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差，優(yōu)良率為優(yōu)與良的例數(shù)與總例數(shù)之比乘以100%^[3]。

4 治療結(jié)果

術后情況：全部病例均安全度過手術期，無切口感染及嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。手術時間60～120分鐘，平均95分鐘。術中出血最多600ml，最少200ml，平均400ml。術中無休克征象。術后1～2周所有患者均能下床活動和行早期的功能鍛煉。并于術后2～4周出院，所有患者均無褥瘡感染，無心、肺并發(fā)癥，無深靜脈血栓形成。

手術療效：對26例患者。隨訪8～14個月，平均11個月。術后根據(jù)Harris評分標準進行功能評定，其中優(yōu)10例（90～100分）、良14（80～89分）、可2例（70～79分），優(yōu)良率為92%。26例患者在隨訪期間均可自立生活，全組病例均無再次骨折者，無人工股骨頭假體松動者。

5 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人好發(fā)的常見病，發(fā)生率為髖部骨折的10%～30%^[1]?；颊咂骄挲g比股骨頸骨折高出5～10歲，由于轉(zhuǎn)子間血供豐富，骨折后局部內(nèi)出血多、腫脹、疼痛劇烈，極少發(fā)生不愈合，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻，尤其在粉碎性骨折更常見，有資料報道發(fā)生率為87.6%^[4]，嚴重影響患者功能的恢復。另一方面老年人多體弱多病，臟腑功能代償?shù)拖?，機體應激能力差，常伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)、老年性骨質(zhì)疏松等疾病。保守治療往往導致骨折延遲愈合或不愈合，長期臥床、最易引起墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血管栓塞等并發(fā)癥。

髖關節(jié)的受力是非常復雜的，是一種復合載荷作用于股骨頭上。因此在股骨頸橫斷面上所作用的力是壓力、彎力、剪切力的復合，從股骨頸骨小梁的分布可以看出壓力線和張力線十分明顯，這充分說明了股骨頸處于最大的應力狀態(tài)^[5]。而老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折多以不穩(wěn)定性骨折居多，主要表現(xiàn)為股骨距，大、小粗隆三塊以上骨折，這類骨折復位較為困難，且復位后穩(wěn)定性也較差，現(xiàn)在較為流行的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法較多，常見的有動力髖螺釘（DHS）、PFN、DCS、AO/ASIFL、角鋼板、Ender釘?shù)?，目前應用效果最好的是DHS、DCS及Richards滑動加壓螺釘板，對大部分的股骨轉(zhuǎn)子間骨折有良好的效果，但由于老年人骨質(zhì)疏松明顯，對螺釘抓持力降低，股骨頸部骨小梁減少，骨皮質(zhì)變薄，易致內(nèi)固定螺釘松動，髖頸部深螺紋螺釘切割股骨頭頸，造成骨折錯位，髖內(nèi)翻畸形，加之骨折本身的不穩(wěn)定因素，內(nèi)固定治療常達不到滿意的療效。近年來國內(nèi)外研究表明人工股骨頭假體置換治療高齡老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能夠迅速恢復患肢功能，減少臥床時間，早下地負重，避免墜積性肺炎、髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折我們認為：1、術前正確評估全身情況，合理治療伴隨疾病，提高手術耐受能力；2、若患者全身情況許可，應及早進行手術治療可將人工假體置換手術作為一種有效的治療方式進行選擇，以達到早期下地活動的目的。

經(jīng)臨床觀察，筆者認為只要嚴格掌握好手術適應證，其療效是肯定的。手術選擇標準：（1）高齡患者（70歲以上）；（2）轉(zhuǎn)子間骨折嚴重粉碎難以簡單復位內(nèi)固定；（3）嚴重骨質(zhì)疏松，Singh指數(shù)？級以下者；（4）全身情況差，需早期活動，術后無需高強度運動。

因此采用人工股骨頭置換治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，我們認為主要有以下優(yōu)點：（1）能提供早期的關節(jié)活動及負重，解決了一般內(nèi)固定不牢的弊端，避免因內(nèi)固定不良造成的畸形愈合及骨不連。（2）人工關節(jié)置換術與切開復位、內(nèi)固定相比，治療費用和手術時間、出血量相近，兩者死亡率無差別，且無需二次手術取內(nèi)固定，其中最大優(yōu)點是可早期下地活動、早期恢復生活自理，并能很快恢復至傷前的生活質(zhì)量。本組患者術后平均7d下床，避免了長期臥床造成的諸多并發(fā)癥。本組患者無1例死于并發(fā)癥，說明此類手術并不比其他內(nèi)固定手術風險高。

我們在過去的1年中對26例患者行人工股骨頭置換術治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折，體會到該手術方式簡單、創(chuàng)傷較小、出血較少、手術時間短，對患者生命體征干擾小、手術風險較小，且術中可達即刻穩(wěn)定，術后勿須擔心骨折愈合狀況，且無需二次手術取內(nèi)固定，其中最大優(yōu)點是可早期下地活動、早期恢復生活自理，極大地提高了患者戰(zhàn)勝傷病的信心，并可避免褥瘡、呼吸系統(tǒng)感染及心、腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，顯著提高了生活質(zhì)量。

本組病例數(shù)尚少，長期療效尚需進一步隨訪觀察。

參考文獻

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[2] 周秉文，潘達德主編.簡明骨科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社、1999.117.

[3] 林偉龍，朱越峰，李連升.老年骨質(zhì)疏松型股骨粗隆兼顧者的手術治療經(jīng)驗[J].上海醫(yī)學，2004，27（7）：4852-4861.

[4] 王亦聰.骨與關節(jié)損傷[M].第3、4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.866.

[5] 唐海，羅先正，任素梅，等.股骨頸骨密度和股骨頸長軸與老年髖部骨折的關系[J].中華骨科雜志，2000，20（4）：223-224.