楊明德 黃忠朝

【中圖分類號】R529 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0173-01 我院自2012年1月至12月共完成腹腔鏡下膽囊切除術260例，術中有32例出現(xiàn)心律失常，經過積極處理，病人均轉危為安，現(xiàn)報告如下.

1 一般資料

本文包括32例腹腔鏡手術期間出現(xiàn)心律失常病例，男21例，女11例，年齡25～78歲，平均45歲；體重42～98Kg，平均64 Kg；本組32例心律失常病人術前檢查有6例合并心電圖異常，包括心肌缺血、左室肥大、ST段改變、心動過緩及右束支傳導阻滯。無高血壓、冠心病等心肺疾患病例，腎功能、血電解質均正常。術前藥常規(guī)苯巴比妥鈉0.1和阿托品0.5mg，術前30min肌注。監(jiān)測BP、HR、ECG、PETCO2、SpO2。改組所有病人均采取全麻符合硬膜外阻滯，全麻誘導用芬太尼2～4μg/kg，異丙酚2～2.5mg/kg，維庫溴銨0.07～0.1mg/kg，氣管插管后施行機械控制呼吸；麻醉維持用0.8%～1.5%異氟醚吸入。選取T8～9為穿刺點，旁正中穿刺法，硬膜外腔置管3～5cm，2%利多卡因實驗量4 ml，5分鐘后無全脊麻征象分次注入2%利多卡因8～12 ml。

2 結果

該組所有病人手術經過均順利，無麻醉及圍術期嚴重并發(fā)癥。麻醉后血壓和心率有所下降和減慢，麻黃素或多巴胺升壓有效，很快恢復至正常范圍，本組32例在腹腔注CO2氣時出現(xiàn)的心律失常其中心動過緩21例，占65.6%；室性早搏4例；房室分離2列；結性心律1例。其余11例心率降至40～50bpm，除靜脈注射阿托品0.5～1.0mg外，有2例靜脈注射異丙腎上腺素，同時解除氣腹后恢復正常。心率減慢同時低血壓者，給予麻黃堿10～15mg靜脈注射治療。6例室性早搏給予利多卡因50mg靜脈注射后消失。經上述處理后，當再次腹腔注CO2氣時未再出現(xiàn)心律失常。

3 討論

3.1 本組患者當腹腔內快速注入CO2氣體時均出現(xiàn)以心動過緩為主的心律失常，提示此類心律失常與CO2氣腹有關。分析其發(fā)生機制有：①腹腔快速充氣形成腹膜膨脹刺激，腹膜牽張感受器興奮迷走神經而引起心律失常，主要表現(xiàn)為心動過緩，結性心律，早搏，房室分離，甚至心臟停搏[1]。本組心動過緩者占心律失常總數的65.6%；②腹腔內壓增加，導致內臟血管受壓、下腔靜脈回流受阻，回心血量下降；腹腔內持續(xù)高壓促使膈肌上升、胸內壓增高，使回心血量進一步下降。上述綜合因素導致心排量下降，從而出現(xiàn)心律失常；③全身麻醉藥對心血管的抑制作用，促使血壓降低和心率減慢；芬太尼對延髓迷走神經核的興奮促使心率減慢[2]。椎管內麻醉的交感神經阻滯，引起血管擴張，血壓下降；以上這些麻醉因素是CO2氣腹導致心律失常的基礎，腹腔充入CO2氣是心律失常的誘發(fā)因素。

3.2 我們認為在該類手術中應該注意以下幾點，①術前藥應常規(guī)使用抗膽堿藥，以防在高迷走神經張力情況下因麻醉、氣腹、手術牽拉等刺激誘發(fā)的膽心綜合癥。②人工氣腹增加心臟負荷，降低心排血量，在麻醉藥的選擇上應以對循環(huán)影響輕及短效藥物為妥[3]，同時要避免全麻過深。一旦出現(xiàn)血壓過低，心率慢于60bpm者應使用升壓藥糾正，并同時通知手術醫(yī)生適當減慢進氣速度或暫停進氣，必要時解除氣腹，待病情平穩(wěn)后再予充氣；③腹腔注入CO2時宜強調速度緩慢，使機體對腹內壓的增高有一個適應代償時間；氣腹壓應維持在9.8～13.5mmHg；氣流量在1.5～2.0L/min為宜，避免氣腹壓過高，一般不超過2kPa[4]。筆者認為，腹腔鏡下膽囊手術CO2氣腹引起心律失常的原因，主要與腹內壓增高、回心血量減少和迷走神經興奮有關，而麻醉因素可能是觸發(fā)因素。因此需強調嚴密觀察和及時治療，防止出現(xiàn)嚴重的心臟并發(fā)癥，以提高手術安全性。

參考文獻

[1] 徐啟明，李文碩，主編. 臨床麻醉學.第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社 2000，364.

[2] 徐啟明，李文碩，主編. 臨床麻醉學.第1版. 北京：人民衛(wèi)生出版社 2000，86.

[3] 劉俊杰，趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社 1999，799.

[4] 唐時榮，鄒清遠. 二氧化碳氣腹不同壓力對呼吸、循環(huán)、血氣參數的影響. 中華麻醉學雜志 1996，16：27.