張瑩瑩

摘 要：人口老齡化的加劇給上海醫(yī)療保險基金的持續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行帶來了挑戰(zhàn)。在分析上海市人口老齡化和人口老齡化對上海醫(yī)療保險帶來的影響的基礎(chǔ)上，提出進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險基金覆蓋范圍和增強(qiáng)參保人群的可持續(xù)性、鼓勵和引導(dǎo)老年人去社區(qū)醫(yī)院就診、提高醫(yī)療保障中的財政支付水平、制定相對穩(wěn)定的人口發(fā)展政策等建議。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；上海；醫(yī)療保險

中圖分類號：F812.44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）08-0067-03

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，對老年人口的關(guān)注也逐漸成為人口研究當(dāng)中的一個核心命題。尤其是隨著老年人口的增多，老年患病人口尤其是患慢性病人口的增加這一突出問題也開始顯現(xiàn)，用于老年人的醫(yī)療保險費(fèi)用支出也呈現(xiàn)出大幅度增加，這無疑給醫(yī)療保險基金支付帶來了壓力。那么，人口老齡化將會給醫(yī)療保險帶來哪些影響呢？對這一問題的回答將會使我們更好地應(yīng)對人口老齡化給醫(yī)療保險基金帶來的風(fēng)險。尤其是，上海市是我國最早進(jìn)入老齡化階段的城市，并且也是目前全國老齡化程度最嚴(yán)峻的城市，因而研究人口老齡化對上海市醫(yī)療保險的影響將更具現(xiàn)實(shí)意義。基于此，本文對人口老齡化對上海市醫(yī)療保險的影響進(jìn)行了研究，并有針對性地提出了對策建議。

一、上海市人口老齡化的現(xiàn)狀和特點(diǎn)

上海市是中國最早進(jìn)入老齡化的城市之一，發(fā)展至今，上海市人口老齡化主要呈現(xiàn)出老齡化的程度高、速度快和高齡化突出等特點(diǎn)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，上海市60歲以上戶籍老年人口占比有逐步增大的趨勢，老齡化速度更是明顯。

概括起來，上海市人口老齡化主要呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)：第一，老齡人口基數(shù)較大，增速快。從上海市統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)來看，截至2012年，上海市60歲以上戶籍老年人口數(shù)已經(jīng)達(dá)到367.32萬人，老年人口較多；而且從60歲以上戶籍老年人口占比來看，2012年度，上海市60歲以上戶籍老年人口占比已經(jīng)達(dá)到25.74%，高于國際社會公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)約15.74個百分點(diǎn)，也遠(yuǎn)高于1979年上海市首次進(jìn)入人口老齡化時的比例。這一現(xiàn)象說明上海市老年人口不但絕對數(shù)額較大，而且老齡化增速也快。第二，高齡化發(fā)展態(tài)勢迅猛。隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，以及人民生活水平和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，上海市人均預(yù)期壽命大大延長，人口老齡化已經(jīng)表現(xiàn)出明顯的高齡化趨勢。20世紀(jì)90年代后，上海市老年人口中高齡老人占比不斷上升。1964年，上海市高齡老人占比僅為4.43%，到1996年，這一比例已經(jīng)升至10.80%；同時，絕對數(shù)額，也從1964年的2.9萬人上升到1996年的24.9萬人。這說明無論從相對數(shù)量還是從絕對數(shù)量來講，上海市高齡化發(fā)展都非常迅速，并且都達(dá)到了一個相對較高的水平。高齡老人的增加也意味著需要用于老年人醫(yī)療的費(fèi)用也將增加。

二、人口老齡化對上海市醫(yī)療保險的影響

隨著上海市人口老齡化的到來和日益加劇，社會負(fù)擔(dān)也在不斷加大，用于老年參保職工的醫(yī)療費(fèi)用也將不斷增長，老齡化將給上海市醫(yī)療保險基金帶來沉重的壓力。從老年人的疾病特點(diǎn)來看，一般而言，老年群體發(fā)病率比年輕人高3—4倍，住院率高2倍左右，因而用于老年參保人員每年消費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用一般來講要高于年輕人。與此同時，隨著人口老齡化程度的加深和老年群體基數(shù)的增大，社會上的大部分醫(yī)療資源將被老年群體所消耗，整個社會的醫(yī)療費(fèi)用亦將呈現(xiàn)上升趨勢。凡此種種，我們不難設(shè)想，在老齡化加劇的形勢下，如果維持現(xiàn)有的參保規(guī)模、籌資水平及享受水平不變，上海市醫(yī)療保險資金在未來將面臨巨大的壓力。

1.社會年齡結(jié)構(gòu)老化導(dǎo)致醫(yī)療保險基金積累不足

由于退休老人的醫(yī)療保險支出主要依靠在職職工繳納的醫(yī)療保險基金來支出，因而，人口老齡化將會使提供醫(yī)療保險基金繳費(fèi)的人數(shù)相對減少，而享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)增多。加上老年人發(fā)病率比年輕人高3-4倍、住院率高2倍左右這一患病特點(diǎn)，因而，毫無疑問的是社會年齡結(jié)構(gòu)的老化對未來醫(yī)?；鸬姆e累提出了挑戰(zhàn)。

首先，離退休、退職人數(shù)增加。從圖1上海市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保情況來看，隨著老齡化程度的加深，每年離退休、退職人員占總參保人員的比例呈上升趨勢。從圖中來看，2001年末參保人數(shù)中離退休、退職人數(shù)為239萬人，到2012年，該人數(shù)直線上升至421.52萬人，短短11年間，參保人數(shù)中離退休、退職人數(shù)就增加了182.52萬人。從上升趨勢和幅度來看，離退休、退職人數(shù)的絕對數(shù)額每年都呈上升趨勢，最初年份年增加5-7萬人，2004年以后，每年絕對數(shù)額增加達(dá)到10-15萬人。

圖1 2000—2012年上海城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保情況

資料來源：上海市統(tǒng)計局編.上海市統(tǒng)計年鑒[M].中國統(tǒng)計出版社，2004—2013年.

注：根據(jù)《中華人民共和國保險法》，2011年對社會保險政策進(jìn)行了調(diào)整。原參加“小城鎮(zhèn)社會保險”和“來滬從業(yè)人員綜合保險”的從業(yè)人員被納入城鎮(zhèn)職工保險范圍內(nèi)，并對養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險的相關(guān)政策作出了調(diào)整。

其次，享受醫(yī)療保險的離退休人員占全部參保人員的比例較高。由圖1上海市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保情況來看，2000—2010年間，享受醫(yī)保的離退休人員占全部參保人員的比重大概在35%—40%之間，并且這一比重基本上呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，即參保人員老齡化程度在不斷加深。隨著上海市人口老齡化的加劇，退休人數(shù)的增長速度逐年加大，甚至超過在職人員的增長速度。這客觀上要求需要有更多的醫(yī)療保險基金，以應(yīng)對老齡化高峰到來和醫(yī)?；鸬牟痪?。2011年和2012年，享受醫(yī)保的離退休人員占全部參保人員的比重有所下降，這主要是因?yàn)?2011年起上海市社會保險政策調(diào)整時，將原參加“小城鎮(zhèn)社會保險”和“來滬從業(yè)人員綜合保險”的從業(yè)人員納入了城鎮(zhèn)職工保險范圍，由于參加綜合保險的外來人口多為年輕人，客觀上使得上海市享受醫(yī)保的離退休人員占全部參保人員的比重有所下降。但從具體數(shù)值來看，雖然2011年以后有關(guān)政策將大量外來人口納入到上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍，但享受醫(yī)保的離退休人員占全部參保人員的比重仍保持在30%左右。endprint

另外，饒克勤、尹力和劉遠(yuǎn)立（2000）的研究表明，在醫(yī)療費(fèi)用價格保持1998年的實(shí)際價格不變時，人口老齡化將導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)增加。2000—2015年間，人口老齡化所造成的醫(yī)療需要費(fèi)用負(fù)擔(dān)將增加28.7%，醫(yī)療需求費(fèi)用負(fù)擔(dān)將增加26.4%。上海市作為全國人口老齡化程度最高的城市之一，不難設(shè)想，其未來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將更嚴(yán)重。

2.人類疾病譜的變化，老年群體醫(yī)療需求量上升，對醫(yī)療保險基金產(chǎn)生壓力

上海市人口老齡化程度和速度居全國之首，人口老齡化將對人群的疾病模式及死亡模式產(chǎn)生影響，而疾病譜和死因譜的改變又將影響醫(yī)療保健服務(wù)的數(shù)量、內(nèi)容及醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出量。

近100年來，人類的“疾病譜”發(fā)生了歷史性的轉(zhuǎn)折。上世紀(jì)初，急慢性傳染病、營養(yǎng)不良及寄生蟲病等是威脅人類健康的主要疾病。2012年，排在上海市人類死亡“疾病譜”最前列的疾病分別是循環(huán)系?。ㄕ妓劳隹倲?shù)37.02%）、腫瘤（占死亡總數(shù)30.67%）和呼吸系病（占死亡總數(shù)10.48%）。導(dǎo)致這些疾病的主要因素有社會、心理、環(huán)境等因素以及人們的生活方式等。同時，這些疾病的發(fā)生與年齡有很強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系，隨著人群老化，這類疾病發(fā)病率呈現(xiàn)增高趨勢。另外，由于老年人期望壽命的延長，一般老年人患此類疾病的數(shù)量要明顯高于其他人群。因此，隨著老齡化的加劇，總?cè)巳簩︶t(yī)療保險的需求量也會進(jìn)一步增加，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額也會增加。

衛(wèi)生部有關(guān)調(diào)查顯示，老年人發(fā)病率比中青年人高3—4倍，住院率高2倍。老年患慢性病的比率為71.4%，其中有42%的老年人患有2種以上的疾病，這也進(jìn)一步表明，老齡化所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的消耗也將大幅增長。老年人群具有在其生病周期當(dāng)中的特殊性，一般而言，老年人群由于其生理特點(diǎn)，已經(jīng)淡出了勞動力市場，對社會而言，老年群體更多的是一個消費(fèi)主體而非生產(chǎn)主體，進(jìn)入退休階段后，他們不再繳納醫(yī)療保險基金卻大幅度的享有醫(yī)保基金帶來的福利，這對我國實(shí)行的現(xiàn)收現(xiàn)付的醫(yī)療保險模式無疑是一個巨大的壓力和挑戰(zhàn)。

三、對策和建議

1.擴(kuò)大醫(yī)療保險基金覆蓋人群，增強(qiáng)參保人群的可持續(xù)性，是減少基金風(fēng)險、應(yīng)對未來嚴(yán)峻老齡化形勢的有效渠道

上文已就人口老齡化對基金可能造成的壓力和問題進(jìn)行了分析，我們知道，如果保持現(xiàn)有參保人群不變，隨著老齡化程度加深，醫(yī)療保險基金在未來是不可能應(yīng)對老齡化所帶來的風(fēng)險的?？尚械慕鉀Q方案在于擴(kuò)大醫(yī)療保險參保人群，從而增加基金數(shù)額。醫(yī)?；饠?shù)額的增加，不僅能夠減緩老齡化壓力，而且更能較好地發(fā)揮保險所追求的互濟(jì)功能。

從人口自然增長來看，21年來上海市戶籍人口一直處于負(fù)增長狀態(tài)，戶籍人口參保人群呈現(xiàn)出明顯老化狀態(tài)，單純依靠目前參保人群中在職職工的較少增量而退休職工的較大增量，很難保持未來基金的平衡。但上海市是中國一個巨大的經(jīng)濟(jì)增長體，其經(jīng)濟(jì)的增長每年對外來人口的拉力是巨大的，每年都吸引了大量外來人口入滬，如2012年上海市外來常住人口達(dá)960萬人，戶籍人口為1426.93萬人，外來常住人口占戶籍人口的比例已經(jīng)高達(dá)67.28%。如若能夠把這部分外來勞動力很好地吸納進(jìn)來，無疑對緩解醫(yī)?；饓毫Φ呢暙I(xiàn)是巨大的。若從此角度看，自2002年上海市對外來勞動力實(shí)行的綜合保險政策是有很大積極意義的。

事實(shí)上，2011年起，上海市已將“小城鎮(zhèn)社會保險”和“來滬從業(yè)人員綜合保險”納入了城鎮(zhèn)職工保險范圍，從而擴(kuò)大了醫(yī)療保險參保人群，尤其是參保人群中的年輕群體。

然而，雖然參保人群有所擴(kuò)大，但參保人群的可持續(xù)性卻有待增強(qiáng)。很明顯，雖然上海市從2011年起已將“小城鎮(zhèn)社會保險”和“來滬從業(yè)人員綜合保險”納入了城鎮(zhèn)職工保險范圍，但現(xiàn)行戶籍制度并不利于外來勞動力持久地納入到參保系統(tǒng)當(dāng)中來。外來人口在上海市工作多年，也參加了綜合保險，但往往由于遲遲不能夠落戶而使他們考慮去其他城市發(fā)展。從這個角度來講，現(xiàn)行的戶籍政策束縛了基金的長遠(yuǎn)積累。因此，改革戶籍制度，弱化附著在戶籍上的福利，逐步放寬落戶條件，是未來增強(qiáng)參保人群可持續(xù)性根本途徑。

2.醫(yī)保政策設(shè)計可鼓勵引導(dǎo)老年人去社區(qū)醫(yī)院就診

社區(qū)醫(yī)院相對于大的三級醫(yī)院，具有醫(yī)療費(fèi)用低的特點(diǎn)，醫(yī)保政策設(shè)計時可以鼓勵患者去社區(qū)醫(yī)院就診，以降低醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)。

首先，就老年人的患病特點(diǎn)來講，去社區(qū)醫(yī)院就診是一個很好的選擇。從老年人的發(fā)病特點(diǎn)來看，老年人是慢性病的多發(fā)群體。世界衛(wèi)生組織早就指出，居民80%的常見病和多發(fā)病都可以由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷和治療。老年人的身體一般都較弱，而且經(jīng)濟(jì)狀況相對處于劣勢，去離自己居住地較近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不但方便，而且治療費(fèi)用較三級醫(yī)院低。所以，醫(yī)療保險在設(shè)計上可以秉持“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的原則，鼓勵參保老年人去社區(qū)就診。

其次，從上海市醫(yī)療資源利用現(xiàn)狀來看，鼓勵老年人進(jìn)社區(qū)可以更充分地利用社區(qū)醫(yī)療資源。目前，“看病難、看病貴”的問題主要集中在三級醫(yī)院，一、二級醫(yī)院尤其以社區(qū)醫(yī)院為代表存在較為嚴(yán)重的病源不足問題。三級醫(yī)院目前大量的工作和時間都消耗在常見病、慢性病的診療上面，因而用于高難度的診療和研究項(xiàng)目上的精力比較少，長期來看不利于三級醫(yī)院技術(shù)的精進(jìn)；而一、二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院完全有能力對這些常見病、慢性病進(jìn)行診療，卻由于參保人的心理等等因素的影響，病源比較少，這造成了一、二級醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院資源利用不足，大量的資源被閑置。

最后，做好醫(yī)保政策設(shè)計，降低醫(yī)療保險壓力。醫(yī)保政策設(shè)計時可以采取自由就診和雙向轉(zhuǎn)診相結(jié)合的方式。對直接去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治的老年人，可以給予一定數(shù)額的醫(yī)療保險優(yōu)惠。

社區(qū)醫(yī)院通過全科醫(yī)生服務(wù)于老年人，全科醫(yī)生不能解決的問題，可以將患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；直接到上級醫(yī)院就診的病人，可以根據(jù)需要將患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)保部門在對雙向轉(zhuǎn)診提供的基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行結(jié)算時，要對不同的就診方式采取有差異的醫(yī)療保險待遇，比如：直接到社區(qū)醫(yī)院就診的老年患者享受程度高于非直接到社區(qū)醫(yī)院就診的患者；到社區(qū)醫(yī)院就診的患者享受程度高于轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診的患者；轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院就診的患者高于直接到上級醫(yī)院就診的老年患者。endprint

3.提高醫(yī)療保障中的財政支付水平

我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重相對較高，個人支出比例過大，政府和社會支出不足。上海市財政支出中每年用于非公費(fèi)醫(yī)療的衛(wèi)生支出比重也不高，高齡無保老人、精減退職回鄉(xiāng)老職工、農(nóng)保以及居民醫(yī)療保險醫(yī)保報銷比例都不高。所以，隨著老齡社會的到來，未來上海市還要加大醫(yī)療保險的財政投入力度，建立健全醫(yī)療保險制度，使醫(yī)療保障費(fèi)用隨著居民的收入增長而增加，提高保障力度，減輕居民患病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從根本上解決“看病貴”及人口老齡化對上海市醫(yī)療保險帶來的問題。

4.從全局和長遠(yuǎn)看，應(yīng)該制定相對穩(wěn)定的人口發(fā)展政策

年齡結(jié)構(gòu)給醫(yī)療保險帶來的問題是我們思考制定相對穩(wěn)定的人口發(fā)展政策的一個重要原因。從老齡化進(jìn)程來看，發(fā)達(dá)國家社會年齡結(jié)構(gòu)從成年型到老年型持續(xù)了幾十年至100年時間，如法國用了155年，瑞士用了85年，英國用了80年，美國用了60年，日本用了25年，而我國的老齡化只用了18年（1981—1999）。

我國提前進(jìn)入老齡化是由于政策性因素引起的，20世紀(jì)80年代初實(shí)行的獨(dú)生子女政策加劇了我國老齡化的進(jìn)程。又由于我國人口基數(shù)大，進(jìn)入老齡階段的人口絕對數(shù)額很大，這給整個國家的社會保障帶來巨大的負(fù)擔(dān)和風(fēng)險。因此，充分把握人口發(fā)展規(guī)律，從人口發(fā)展的戰(zhàn)略高度制定相對穩(wěn)定的人口政策，可以消除人口政策當(dāng)中的人為因素帶來的人口的急劇轉(zhuǎn)變，亦可大大減少政策原因所帶來的種種社會問題。合理的相對穩(wěn)定的人口政策能夠減少社會矛盾，使社會得以平穩(wěn)發(fā)展；同樣，如果保證了新生參保人群的數(shù)量與新退休人員數(shù)量大體相當(dāng)，就可減緩隱性債務(wù)帶來的矛盾。

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獻(xiàn)出版社，2007.[責(zé)任編輯 王 莉]endprint