鄭瓊丹 陳素雅 李枚璘 廖維立 王阿丹 蔡華雄

根管遺漏是根管治療失敗的重要原因[1]。磨牙根管系統(tǒng)復雜且變異大，通常認為具有3-4 個根管[2]，老年磨牙因增齡性變化根管多細小、閉鎖，在治療中避免遺漏十分困難?？谇皇中g顯微鏡(Dental Operating Microscope， DOM)因其良好的照明及放大效果，利于臨床醫(yī)生對細小及額外根管的探查。本研究旨在通過比較常規(guī)根管治療與顯微根管治療，評價DOM 在提高老年磨牙根管檢出率方面的作用。

1. 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準 ①因牙髓炎、根尖周炎、牙隱裂等原因需行初次根管治療的恒第一、二磨牙；②患者知情同意；③患者年齡在60 歲以上者。

1.1.2 排除標準 ①不能配合完成治療的患者；②重度進行性牙周炎患牙；③髓底已破壞的患牙；④缺損達齦下的殘根。

1.1.3 選自2012 年1 月至2013 年3 月期間，在中山大學光華口腔醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診的患者中選擇符合上述標準的病例168例，患牙160 顆，其中男性77 例，女性91 例，年齡60-83 歲，平均年齡64 歲，隨機交叉分入常規(guī)根管治療組和顯微根管治療組，在征得患者同意治療方案、愿意隨訪后簽署知情同意書，每個牙位滿20 例牙后截止。

1.2 治療方法 術前拍X 線片，采用改良的斜梯形或圓鈍角的梯形制備上下頜磨牙開髓洞形，去除髓腔內的頸部牙本質凸起及鈣化組織，確保髓底完全暴露，形成直線到達各根管口的入路。常規(guī)組：用探針加10# K 銼反復探查根管口；顯微組：在DOM(OPMI Pico，Carl Zeiss，德國)低倍鏡(6-10 倍)下使用超聲工作尖ET 18D(賽特力，法國)清理髓腔，在高倍鏡(16 倍)下用DG16 探針(賽特力，法國)探查根管口，仔細檢查可能出現(xiàn)異常根管口的位置及有無細小鈣化根管口。對于X 線片有可疑根管而探查未發(fā)現(xiàn)者應用CBCT(Carestream Dental LLC， Atlanta， 美國)協(xié)助診斷，通過三維成像了解根管形態(tài)、數(shù)目及走向，明確是否存遺漏根管[3]。最后進行根管預備及充填，并隨訪1 年以上。對于治療失敗病例改用DOM 下再治療。以上治療步驟由同一醫(yī)師完成。

1.3 療效評價標準 結合臨床檢查和X 線片對療效予以評價，成功：無臨床癥狀和體征，X 線顯示根尖炎癥消失或縮小。失?。河邪Y狀和體征，學專科醫(yī)師獨立閱片；若結果存在分歧，則由第3個高年資醫(yī)師參加討論達成一致。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0 進行統(tǒng)計學分析，用χ2檢驗比較常規(guī)組和顯微組磨牙的多根管檢出率。

2. 結果

2.1 兩組磨牙不同根管數(shù)的檢出率 常規(guī)組4 根管總檢出率為15%，未檢出5 根管磨牙。顯微組4、5 根管總檢出率分別為30%、5%(見表1)。對兩組磨牙4 根管的總檢出率進行χ2檢驗，χ2=5.16，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對兩組磨牙≥4 根管的總檢出率進行χ2檢驗和計算OR 值，χ2= 8.53，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，OR=2.33。

表1 常規(guī)組和顯微組各牙位檢出根管的牙數(shù)(n，%)

2.2 術后隨訪1 年情況 常規(guī)組、顯微組的失訪率分別為6.25%、3.75%；兩組因根管遺漏的治療失敗率分別為4.0%、1.3%(見表2)。

表2 常規(guī)組和顯微組術后隨訪1 年療效評價

2.3 典型病例介紹 病例1，患者男性，69歲，右上后牙診斷為慢性牙髓炎而接受顯微根管治療，術前X 線片顯示6腭根粗大且根管影像不清，術中探查發(fā)現(xiàn)雙腭根管及MB2，MTwo 機用鎳鈦器械預備根管，AH plus 和熱牙膠垂直加壓充填根管，見圖1。

圖1 上頜第一磨牙的顯微根管治療

病例2，患者男性，62 歲，因左上后牙牙髓壞死接受顯微根管治療，術前X 線片示7根管影像或(且)X 線片顯示根尖透射區(qū)未見縮小。

1.4 結果記錄 記錄每個患牙的根管數(shù)目，凡能疏通至超過4mm 者計為一個根管[4]，C 形根管以具備獨立根尖孔的根管數(shù)目計數(shù)。對X 線片的判斷首先由2 位具有5 年以上工作經驗的牙髓病不清，術中制備斜梯形開髓洞形，在DOM 下應用超聲工作尖及DG6發(fā)現(xiàn)7存在MB2，清理預備并垂直加壓完成根管充填，見圖2。

圖2 上頜第二磨牙的顯微根管治療

病例3，患者女性，65 歲，左下后牙根尖周炎接受顯微根管治療，術前X 線片示7 根管影像不清、遠中根膨隆。術中DOM 下探查發(fā)現(xiàn)近中3 根管、遠中2 根管，充填后顯示5 根管均獨立到達根尖，見圖3。

圖3 下頜第二磨牙的顯微根管治療

3. 討論

磨牙治療失敗的原因常與其復雜的解剖特征有關。近年來已有不少關于磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)的報道，其中上頜第一、二磨牙通常有3-4 個根管，近頰根多為1-2 個根管，MB2的發(fā)生率在16.0%[5]-96.1%不等[6]，98.3%的遠頰根為單根管[7]，超過99%的腭根為單根管[7]，雙腭根管的發(fā)生率報道在0.4%-1.4%[8，9]；下頜第一磨牙通常會有3-4 個根管，中國人群4 根管的發(fā)生率報道為46%[10]，第4根管位于遠中舌側，第5 根管則多出現(xiàn)在近中的管間峽區(qū)內[11]，發(fā)生率在0%-18.6%[12]；下頜第二磨牙46%為3 根管[13]，中國人群中較常出現(xiàn)C 形根管，發(fā)生率為15.8%-45.5%，而4 根管的發(fā)生率則不足5%。提示熟練掌握磨牙根管系統(tǒng)的解剖生理及變異規(guī)律對找齊磨牙細小及額外根管具有指導意義。

額外根管可發(fā)生在任何磨牙上，上頜磨牙的MB2、下頜磨牙的近中第三根管及遠舌根管是最易出現(xiàn)的額外根管。既往的研究多集中于某一個后牙的某一個根管發(fā)生率上，鮮有對磨牙區(qū)根管發(fā)生率的系統(tǒng)報道，加之老年人對治療耐受性差，磨牙繼發(fā)性牙本質的沉積使根管狹窄甚至閉鎖，著重于老年人磨牙的根管研究更是少之又少，本研究通過老年病例的累積擬為老年磨牙的根管治療方案的選擇提供實踐依據(jù)。

DOM 因其照明和放大兩大特性，使髓腔內細微結構可視化，為尋找根管口提供了清晰的路線圖。Carvalho 等[12]對204 顆離體下頜磨牙的研究發(fā)現(xiàn)，在DOM 的輔助下共有50 個額外根管被檢出，根管檢出率提高了7.8%。Yoshioka 等[14]通過肉眼、牙科放大鏡及DOM 3 種方法的比較，同樣證明使用DOM 的磨牙根管檢出率明顯高于另兩種方法。本研究中常規(guī)組磨牙4 根管總檢出率為15%，未檢出5 根管磨牙。顯微組4、5 根管總檢出率分別為30%、5%?；诒狙芯拷Y果可看出，DOM 在提高老年磨牙多根管發(fā)現(xiàn)率、減少根管遺漏方面具有顯著優(yōu)越性。

后續(xù)的隨訪發(fā)現(xiàn)，根管側穿、根充不完善、冠部修復不良等均可導致治療失敗，而遺漏根管是失敗的一個重要因素，顯微組因根管遺漏導致的失敗率為1.3%，明顯低于常規(guī)組的4.0%，這從側面證實根管遺漏影響預后，提示盡可能地選擇顯微治療有利于避免根管遺漏、提高療效。

有意識地尋找額外細小根管和使用DOM 是老年磨牙多根管檢出率提高的重要原因。DOM 的常規(guī)使用，使根管治療從原先的憑手感轉變?yōu)榭梢曄虏僮?，能明顯提高老年磨牙多根管的檢出率，大大增進了工作效率及療效。近年來錐形束CT 逐步應用于口腔臨床[3]，它掃描時間短、分辨率高、輻射劑量小，可直觀地顯示3 個不同方向的圖像及三維立體結構，為尋找和定位根管提供了依據(jù)。

在老年磨牙的根管治療中，常規(guī)使用DOM 能夠明顯提高其根管的檢出率，有效的防止遺漏根管的發(fā)生。

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