廣東省廣州市番禺區(qū)何賢醫(yī)院CT室(廣東 廣州 511400)

石 慧 全顯躍 孫希杰

MRI特異性對(duì)比劑釓貝葡胺對(duì)FNH的診斷價(jià)值

廣東省廣州市番禺區(qū)何賢醫(yī)院CT室(廣東 廣州 511400)

石 慧 全顯躍 孫希杰

目的 探討具有雙相作用的新型磁共振造影劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA)對(duì)肝局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)的診斷價(jià)值。資料與方法 對(duì)解放軍總醫(yī)院病理組織學(xué)證實(shí)或臨床確診的18例FNH患者共26個(gè)病灶進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)平掃及注射特異性對(duì)比劑釓貝葡胺后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)不同時(shí)期的形態(tài)、信號(hào)特征,包括病灶數(shù)目、大小、均勻度、強(qiáng)化形式、中央瘢痕、假包膜等進(jìn)行比較分析,將病灶定義為典型與不典型,再對(duì)肝膽期典型與不典型病灶的信號(hào)特征進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 MRI共發(fā)現(xiàn)26個(gè)病灶,19個(gè)病灶具有典型的形態(tài)及強(qiáng)化特征,在肝膽期,15個(gè)病灶為高信號(hào),4個(gè)為等信號(hào)；均勻強(qiáng)化7個(gè)，環(huán)形強(qiáng)化8個(gè)。共7個(gè)病灶表現(xiàn)出不典型的形態(tài)或強(qiáng)化方式，在肝膽期這些病灶均存在攝取，5個(gè)呈高信號(hào)，2個(gè)呈等信號(hào)，由此診斷為FNH。結(jié)論 釓貝葡胺在血液動(dòng)力學(xué)期和肝膽期分別顯示了FNH的形態(tài)學(xué)特征及其可攝取肝特異性對(duì)比劑的特性，對(duì)FNH的診斷有重要價(jià)值。

肝臟；局灶性結(jié)節(jié)增生；磁共振成像；造影劑

The Diagnostic Value of Gd-BOPTA Enhanced MRI in the Diagnosis of FNH

[Abstrraacctt]] Objeccttiivvee Analyze the diagnostic value of Gd-BOPTA enhanced MRI in the diagnosis of focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver. Materials and Methooddss The MRI images of 26 lesions of FNH (18 cases) which were confirmed histopathologic or clinic examinations were reviewed retrospectively. The number, size, margin status, degree of homogeneity, enhancement pattern, presence of acenter scar, and presence of pseudocapsule of the lesions in various phases were analyzed. And the lesions were defined as typical and atypical on the basis of the elements which were describe as above. The characteristic performance of the lesions at hepatobiliary (excretory) phase were analyzed. Ressuullttss A total of 26 lesions were depicted on MR images, and 19 lesions were defined as typical. A total of 15 lesions performed as hyperintense, 4 lesions performed as isotense, 8 lesions showed ring-like enhanced, 7 showed homogeneously enhanced in hepatobiliary (excretory) phase. The other 7 lesions presented atypical morphology and enhancement patterns, in which 5 lesions showed hyperintense and 4 lesions showed isointense in hepatobiliary (excretory) phase. Concluussiioonn Gd-BOPTA enhanced MRI demonstrated the morphological characteristics of FNH and the uptake function of hepatic specific contrast agent, which is valuable in the diagnosis of FNH.

[Key worrddss]] Liver; Focal Nodular Hyperplasia; MRI; Contrast Agent

肝臟局灶結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)為良性富血供病變，是僅次于海綿狀血管瘤之后第二好發(fā)的肝臟良性腫瘤[1]。在臨床工作中，大部分FNH影像學(xué)表現(xiàn)不典型，如病灶多發(fā)、信號(hào)不均、缺乏中央瘢痕等，導(dǎo)致診斷難度加大[2]。MRI特異性對(duì)比劑釓貝葡胺(gadobenate dimeglumine injection,Gd-BOPTA)在肝膽期可顯示病灶攝取對(duì)比劑的情況，對(duì)肝內(nèi)占位的診斷起輔助作用。本研究分析了經(jīng)病理及臨床確診的患者18例26個(gè)病灶，探討Gd-BOPTA對(duì)FNH的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象收集解放軍總醫(yī)院2008年01月～2012年06月期間診斷為FNH的患者18例，其中男性5例，女性13例，年齡17～39歲，中位年齡30.5歲。共26個(gè)病灶，1例2個(gè)病灶，2例3個(gè)病灶。其中15個(gè)病灶經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，11個(gè)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢證實(shí)，并隨訪1年以上。在18例患者中，其中16例無(wú)任何癥狀，2例自覺(jué)右上腹不適或隱痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位。2例育齡女性患者有服用避孕藥病史。所有患者的甲胎蛋白均為陰性，乙肝表面抗原陰性，肝功能正常。

1.2 MRI檢查 采用GE1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀行平掃和Gd-BOPTA多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。Torso相控表面線圈，矩陣256～320，層厚5～8mm，層間距1～3mm，視野34～40cm?；颊咂届o呼吸，不加腹帶，加呼吸門控。T2WI采用呼吸觸發(fā)脂肪抑制FSE序列：TR/TE 2000～5000/86～104ms，回波鏈長(zhǎng)(ETL)8～16。T1WI用2D快速擾相位梯度重聚成像(fast spoiledgradientrecalled,FSPGR)序列和化學(xué)位移成像(同反相位圖像采用完全相同的窗寬窗位攝片)。多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制3D FSPGR或LAVA序列，56～80層，屏氣16～20s，磁共振高壓注射器的注射速度按1.5～3.0ml/s，Gd-BOPTA的劑量為0.1mmol/kg，注射Gd-BOPTA后18～23s時(shí)行第一次動(dòng)脈期掃描，然后門脈期重復(fù)掃描3次(每次掃描之間間歇5～10s，包括橫軸面、冠狀面、矢狀面)，隨后行橫軸面延遲掃描，序列與預(yù)掃描相同。最后延遲90～120min行肝膽期掃描。

表1 26個(gè)FNH病灶MRI信號(hào)分析

表2 26個(gè)FNH病灶MRI征象分析

圖1-3 患者女性，18歲，右上腹不適。T2WI示肝左葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T2病灶，病灶中心見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)瘢痕（圖1）；T1WI示肝左葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段病灶呈等及稍高信號(hào)，病灶中心見(jiàn)長(zhǎng)T1信號(hào)瘢痕（圖2）；增強(qiáng)掃描延遲期顯示病灶呈稍高信號(hào)，瘢痕可見(jiàn)延遲強(qiáng)化（圖3）。圖4-6 患者男性，28歲，右上腹不適，轉(zhuǎn)氨酶升高。T2WI示肝右葉兩個(gè)稍高信號(hào)灶（圖4）；T1WI示肝右葉兩個(gè)等及稍高信號(hào)灶（圖5）；肝膽期病灶呈暈環(huán)狀高信號(hào)（圖6）。

1.3 圖像分析由兩位副主任MRI醫(yī)師對(duì)每例FNH的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。分析內(nèi)容包括病灶大小、形態(tài)及平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不同時(shí)相的信號(hào)及均勻度，有無(wú)中心瘢痕及不典型征象。兩個(gè)醫(yī)生根據(jù)多期增強(qiáng)掃描觀察肝內(nèi)病灶的形態(tài)和強(qiáng)化形式，達(dá)成一致的結(jié)果；如果病灶最大徑≤3 cm，則定義為小病灶；根據(jù)病灶在平掃及增強(qiáng)不同時(shí)相的影像特征與以往診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)照，將病灶分為典型及不典型。當(dāng)病灶每一部分信號(hào)一致時(shí)為均勻病灶。當(dāng)病灶T2WI為均勻等或稍高信號(hào)，T1WI為等或稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈明顯均勻強(qiáng)化，門脈期均勻廓清，延遲期呈等信號(hào)時(shí)，則定義為典型病灶。典型的中央瘢痕為T2WI星芒狀等或稍高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，反相位圖像信號(hào)信號(hào)未見(jiàn)減低，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化，門脈期及延遲期逐漸強(qiáng)化。直徑＞3cm的病灶需有中央瘢痕才能定義為典型病灶。

不典型病灶包括：病灶信號(hào)不均勻，T1WI呈高信號(hào)，門脈期及延遲期為低信號(hào)，病灶直徑＞3cm而缺乏中央瘢痕，中央瘢痕在T2WI呈低信號(hào)，或門脈期及延遲期呈低信號(hào)，病灶邊緣有假包膜(延遲期病灶周邊的完整高信號(hào)環(huán))，以及病灶合并出血、壞死。

2 結(jié) 果

2.1 MRI表現(xiàn)與診斷

2.1.1 形態(tài)學(xué)特征：除1個(gè)呈外生型外，25個(gè)均位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。病灶直徑為0.6～10.5cm，平均值為2.8cm，15個(gè)病灶直徑小于或接近3cm，11個(gè)病灶大于3cm。病灶多為圓形或橢圓形，6個(gè)病灶邊界清晰，3個(gè)邊緣略呈分葉狀改變，2個(gè)可見(jiàn)假包膜，12例為單發(fā)病灶，6個(gè)病例含2個(gè)以上的病灶。

2.1.2 平掃：T2WI3個(gè)病灶呈等信號(hào)，23個(gè)呈稍高信號(hào)(圖1, 4)。T1WI 22個(gè)病灶呈稍低信號(hào)，3個(gè)呈等信號(hào)(圖5)，1個(gè)呈高信號(hào)(圖2)。信號(hào)不均勻的有7個(gè)病灶。DWI均呈稍高或等信號(hào)，反相位圖像有1個(gè)病灶局部信號(hào)減低。6個(gè)病灶內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)的瘢痕。見(jiàn)表1。

2.1.3 FNH：血液動(dòng)力學(xué)期強(qiáng)化改變(與鄰近肝臟相比)實(shí)質(zhì)部分：注射Gd-BOPTA后，動(dòng)脈期均勻明顯強(qiáng)化病灶18個(gè)，不均勻強(qiáng)化7個(gè),無(wú)強(qiáng)化1個(gè)，門靜脈期和延遲期23個(gè)病灶呈稍高信號(hào)，3個(gè)病灶呈等信號(hào)，增強(qiáng)曲線呈“快進(jìn)慢出”型。4個(gè)病灶內(nèi)瘢痕出現(xiàn)延遲強(qiáng)化(圖3)，2個(gè)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。

2.1.4 FNH肝膽期信號(hào)表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)部分：26個(gè)均存在攝取，其中11個(gè)呈暈環(huán)狀高信號(hào)(圖6)，8個(gè)呈均勻高信號(hào)，1個(gè)呈不均勻高信號(hào)，6個(gè)呈等信號(hào)。中央疤痕：6個(gè)均無(wú)造影劑攝取，呈稍低信號(hào)。

2.1.5 典型病灶：26個(gè)病灶中有19個(gè)表現(xiàn)出典型的形態(tài)及強(qiáng)化特點(diǎn)，在直徑小于或接近3cm的15個(gè)病灶中，11個(gè)沒(méi)有中央瘢痕，由于小的FNH病灶通常缺乏可見(jiàn)的中央瘢痕，這并非不典型表現(xiàn)[3]。注射釓貝葡胺后的進(jìn)行肝膽期掃描，19個(gè)典型病灶有15個(gè)為高信號(hào)，4個(gè)表現(xiàn)為等信號(hào)。有7個(gè)均勻強(qiáng)化，8個(gè)呈暈環(huán)狀強(qiáng)化。15個(gè)小病灶中有11個(gè)呈高信號(hào)，4個(gè)呈等信號(hào)。

2.1.6 不典型病灶：26個(gè)病灶中有7個(gè)表現(xiàn)為不典型的形態(tài)特征及強(qiáng)化方式，或是中央瘢痕的強(qiáng)化方式不典型，定義為不典型病灶。11個(gè)直徑超過(guò)3cm的病灶中，有5個(gè)未見(jiàn)中央瘢痕，2個(gè)病灶的中央瘢痕延遲掃描未見(jiàn)強(qiáng)化。有2個(gè)病灶出現(xiàn)假包膜。還有一個(gè)病灶含有脂肪(反相位圖像信號(hào)減低)，行肝膽期掃描后，7個(gè)不典型病灶中有5個(gè)為高信號(hào)，2個(gè)為等信號(hào)，其中均勻強(qiáng)化1個(gè)，不均勻強(qiáng)化1個(gè)，暈環(huán)狀強(qiáng)化3個(gè)。見(jiàn)表2。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

手術(shù)切除12例15個(gè)病灶，B型超聲引導(dǎo)下穿刺活檢6例11個(gè)病灶。HE切片所見(jiàn)，肝臟正常小葉結(jié)構(gòu)消失，被纖維組織分割呈不規(guī)則的假小葉樣，纖維間隔中見(jiàn)厚壁血管，可見(jiàn)小膽管及灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，1個(gè)病灶出現(xiàn)出血，可見(jiàn)枯否細(xì)胞。免疫組化染色顯示：AFP(-)，CD10(小膽管+)，CD34(肝竇+)，Hepa-I(肝細(xì)胞+)，GPC-3(-)，符合肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)。

3 討 論

3.1 FNH1 FNH 典型、不典型MRI表現(xiàn)及其與病理的聯(lián)系FNH病理上分為典型(80%)和不典型(20%)，不典型FNH可再分為：不典型細(xì)胞型、終末血管擴(kuò)張型及增生和腺瘤混合型。不典型細(xì)胞型FNH常具有FNH的典型表現(xiàn),但含有細(xì)胞發(fā)育不良區(qū)；終末血管擴(kuò)張型表現(xiàn)為肝板萎縮，其間肝竇擴(kuò)大，中心區(qū)動(dòng)脈細(xì)小而數(shù)量多，纖維分隔短、不連續(xù)。由于脂肪變性、出血、銅蓄積，有的病灶在T1WI上可表現(xiàn)為高信號(hào),有的病灶在動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，而門脈期及延遲期強(qiáng)化，表現(xiàn)為乏血供病變[4]。

3.2 肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑

新型造影劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA，MultHiance)是一種順磁性造影劑，兼有傳統(tǒng)的非特異性釓劑和肝細(xì)胞特異性靶向劑的特點(diǎn)，注射后頭幾分鐘在血管-細(xì)胞外間隙分布，可以實(shí)施動(dòng)態(tài)多時(shí)相成像，大約2%～4%的Gd-BOPTA可通過(guò)肝臟攝取，參與膽紅素的代謝,最后通過(guò)膽汁排泄[6]。FNH含肝細(xì)胞和發(fā)育不良小膽管，故肝膽期延遲掃描能通過(guò)肝細(xì)胞再攝取Gd-BOPTA，并由于膽道排泄不良而出現(xiàn)延遲增強(qiáng)(稍高信號(hào))，可持續(xù)120分鐘以上。Frohlich[7]采用Gd-BOTPA增強(qiáng)MR診斷83個(gè)FNH的準(zhǔn)確性及特征征象的顯示率分別達(dá)100%和97.6%，易于與其他腫瘤病變鑒別。

3.3 Gd-BOPTA對(duì)不典型病灶及小病灶的診斷價(jià)值 本研究26個(gè)FNH有7個(gè)(27%)形態(tài)或強(qiáng)化方式不典型，在肝膽期均可見(jiàn)造影劑攝取，有5個(gè)呈高信號(hào)，有2個(gè)呈等信號(hào)?！?cm的病灶通常缺乏可見(jiàn)的中央瘢痕[8]，在T1T2WI上均呈高信號(hào)，與小的非典型血管瘤等鑒別困難[9]，本研究MRI平掃共顯示15個(gè)小病灶，平掃未見(jiàn)中央瘢痕，動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化，這些病灶在肝膽期均存在攝取，高信號(hào)者11個(gè)，等信號(hào)共4個(gè)，由此可診斷為FNH。

3.4 不典型FNH的鑒別診斷

當(dāng)病灶在脂肪肝背景下、病灶內(nèi)信號(hào)不均勻、纖維瘢痕邊界不清等情況下需與其它富血供腫瘤如腺瘤、富血供轉(zhuǎn)移瘤、纖維板層型細(xì)胞癌及血管瘤鑒別。(1)腺瘤往往病灶更大，更容易出現(xiàn)脂質(zhì)、壞死、出血、鈣化等不均質(zhì)成分[11,12]，強(qiáng)化程度弱于FNH并且呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，當(dāng)合并脂肪肝而鑒別困難時(shí)，使用特異性對(duì)比劑Gd-BOPTA行延時(shí)肝膽期掃描有助于診斷。(2)轉(zhuǎn)移瘤通常有明確惡性腫瘤的病史，呈多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)結(jié)節(jié)或塊影，部分病灶可出現(xiàn)靶征；動(dòng)脈期病灶呈暈環(huán)狀增強(qiáng)、門靜脈期和延遲期廓清并逐漸充填整個(gè)病灶。(3)纖維板層型肝細(xì)胞癌也常見(jiàn)于年輕人，但一般最大徑大于10cm，強(qiáng)化不均勻，存在寬大(＞1cm)的中央或偏心瘢痕及放射性分隔，68%的病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化，可侵犯血管或膽管。(4)小的海綿狀血管瘤也可在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯而一致的強(qiáng)化，但在T2WI呈高信號(hào)，以及在T1WI增強(qiáng)前后均呈血池信號(hào)有助于診斷。

3.5 Gd-BOTPA在FNH臨床隨訪中的價(jià)值 FNH是一種良性、非進(jìn)展性、非癌前期病變，體積小和無(wú)癥狀的FNH可定期隨訪[13]。在國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)FNH臨床隨診報(bào)道中[10]，甚少發(fā)現(xiàn)病灶有增大、惡變傾向。Gd-BOTPA的使用有助于追蹤復(fù)查病灶造影劑攝取情況。本組有3個(gè)病例分別在1年及2年后進(jìn)行MRI復(fù)查，病灶大小未見(jiàn)改變(均使用Gd-BOTPA對(duì)比劑)。

總之，肝臟特異性MRI對(duì)比劑在肝膽期可以反映是否存在肝細(xì)胞的攝取及隨膽汁排泄的情況，當(dāng)病灶在普通MR平掃及增強(qiáng)或其他檢查手段中表現(xiàn)不典型，以及對(duì)于缺乏中央瘢痕的小病灶，使用Gd-BOPTA可以為臨床進(jìn)一步提供更有價(jià)值的信息。

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(本文編輯:謝婷婷)

R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.32

2014-04-15

石慧