廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)影像醫(yī)學(xué)部放射科(廣東 廣州 510080)

李楚齊 趙振軍 張金娥

肺隱球菌病患者免疫狀態(tài)與肺CT表現(xiàn)及病理的相關(guān)性

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)影像醫(yī)學(xué)部放射科(廣東 廣州 510080)

李楚齊 趙振軍 張金娥

目的 探討肺隱球菌病(PC)患者免疫狀態(tài)與肺部CT征象和病理的相關(guān)性。方法 回顧性分析50例PC患者的臨床和影像學(xué)資料。結(jié)果 有基礎(chǔ)疾病與無基礎(chǔ)疾病組比較，單發(fā)病灶和結(jié)節(jié)/腫塊型在無基礎(chǔ)病PC組中更常見(P值分別為＜0.001和0.016)?！爸夤艹錃庹鳌?、“暈征”、“空洞”是最常見的PC影像征象，出現(xiàn)頻率最高，分別為66%，54%，26%。13例出現(xiàn)空洞的病例中，8例空洞壁表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。9例空洞合并有“支氣管充氣征”，其中有6例其空洞與支氣管相通。不同免疫狀態(tài)的PC患者中，其CT征象無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 隨著機(jī)體免疫受損程度的增加，肺隱球菌感染病灶越彌散?！爸夤艹錃庹鳌?、“暈征”、“空洞”是肺隱球菌病有診斷意義的影像征象。

肺隱球菌??；免疫；病理；體層攝影術(shù)

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis PC)是由新型隱球菌感染所引起的肺真菌病。近年來，肺隱球菌病發(fā)病率不斷上升，一方面是由于免疫抑制劑的使用等因素導(dǎo)致免疫受損人群的增多，另一方面越來越多的文獻(xiàn)報(bào)道本病在免疫正常的人群中也不斷出現(xiàn)。肺隱球菌病的早期臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯特異性。肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變，不同免疫狀態(tài)，其表現(xiàn)又各不相同，導(dǎo)致其誤診率極高。因此，探索不同免疫狀態(tài)肺隱球菌病的影像和病理學(xué)特征，對(duì)提高肺隱球菌病的診斷，有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析廣東省人民醫(yī)院2009年1月至2013年12月經(jīng)病理組織學(xué)確診的50例PC患者的臨床和影像學(xué)資料。男性27例，女性23例，平均50歲。無基礎(chǔ)病者24例，有基礎(chǔ)病者26例，其中II型糖尿病合并高血壓10例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、急性白血病3例、IgA腎病2例、淋巴瘤2例、乳腺癌1例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例、肺癌4例、甲狀腺癌2例。50例病例中16例由手術(shù)切除后病理證實(shí)，其余均由肺穿刺活檢后病理證實(shí)。4例患者并發(fā)了隱球菌性腦膜炎，其中3例原先合并了基礎(chǔ)疾病，1例無合并基礎(chǔ)疾病。50例患者在我院治療后全部治愈或者好轉(zhuǎn)，無一例患者死亡。

1.2 CT掃描技術(shù)掃描范圍從肺上緣至肺下緣。增強(qiáng)掃描采用CT專用高壓注射器，非離子碘對(duì)比劑，總量為70ml，注射流率為3.0～3.5ml/s,第一期延遲25s掃描，第二期延遲40S掃描。掃描參數(shù)：120kV,自動(dòng)mA，層厚5mm，1.25mm重建。

1.3 圖像分析CT圖像由2名高年資醫(yī)生單獨(dú)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致意見。分析的要點(diǎn)包括病灶的分布、數(shù)量、形態(tài)特征以及強(qiáng)化方式等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。用卡方檢驗(yàn)來分析有基礎(chǔ)疾病組和沒有基礎(chǔ)疾病組間的相關(guān)數(shù)據(jù)。P值小于0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 PC患者肺部CT表現(xiàn)分型和分布

2.1.1 50例患者CT表現(xiàn)分型為結(jié)節(jié)/腫塊型、肺炎樣浸潤(rùn)型以及混合型。其中，結(jié)節(jié)/腫塊型(31/50，62%)，浸潤(rùn)型(13/50，26%)，混合型(6/50，12%)。(表1)(圖1-8)

2.1.2 本組病例中，無論是表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/腫塊型，浸潤(rùn)型還是混合型，肺葉受累均以下肺為主，發(fā)生在下肺葉的占總數(shù)的74%(37/50)。

2.2 有基礎(chǔ)病組與無基礎(chǔ)病組PC肺部CT表現(xiàn)CT

2.2.1 有基礎(chǔ)病與無基礎(chǔ)病PC兩組中，單發(fā)/多發(fā)與結(jié)節(jié)腫塊型的P值分別為＜0.001和0.016，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 本組病例中，出現(xiàn)頻率最高的征象分別為“支氣管充氣征”(33/50，66%)，“暈征”(27/50，54%)，“空洞”(13/50，26%)，“胸膜牽拉”(5/50，10%)和“淋巴結(jié)腫大”(5/50，10%)，“分葉”(3/5 0，6%)，“短毛刺”(2/50，4%)。各種CT征象在不同免疫狀態(tài)的兩組中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(表2)

2.2.3 本組病例共有13例出現(xiàn)空洞。1例空洞壁不光滑，有壁結(jié)節(jié)，余12例空洞壁均光滑?？斩椿虼蠡蛐　?3例中有10例行CT增強(qiáng)掃描，3例CT平掃。CT增強(qiáng)掃描中，有2例其空洞壁均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，余8例空洞壁均表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。13例中有4例沒有合并支氣管充氣征，余9例均合并有支氣管充氣征。而在合并有支氣管充氣征的9例中，有6例其空洞與支氣管相通，3例空洞沒有與支氣管相通。

2.3 病理學(xué)所見

本組31例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)/腫塊型病例中，病理全部表現(xiàn)為炎性肉芽腫，可見大量的肉芽腫形成。13例CT表現(xiàn)為浸潤(rùn)實(shí)變型的病例中，有10例病理表現(xiàn)為粘液性膠樣型，另有3例表現(xiàn)為炎性肉芽腫型。6例混合型的病例，其病理全部為結(jié)節(jié)/肉芽腫型。病理全部經(jīng)過PAS和六胺銀染色證實(shí)有隱球菌莢膜。(圖9-10)

3 討 論

3.1 不同免疫狀態(tài)PC患者的影像學(xué)特點(diǎn) 結(jié)節(jié)/腫塊、浸潤(rùn)實(shí)變型及混合型是肺隱球菌病的基本影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)及腫塊指肺內(nèi)類圓形的高密度影，其病理上大多與結(jié)節(jié)肉芽腫型相對(duì)應(yīng)，表現(xiàn)為大量肉芽腫的形成，由吞噬了隱球菌體的巨噬細(xì)胞和組織細(xì)胞，以及纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成[1]。本組病例共有31例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊，是肺隱球菌病最常見的表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相同[2,3,4]。其邊界清楚或者模糊，常見結(jié)節(jié)或者腫塊影周圍環(huán)有邊界模糊的磨玻璃影，即“暈征”。浸潤(rùn)實(shí)變是指斑片狀或者條片狀滲出影，其在病理上的特點(diǎn)大多表現(xiàn)為粘液性膠狀型，主要由成堆的隱球菌體和粘液變性的結(jié)締組織混合構(gòu)成，缺乏肉芽腫反應(yīng)[1,4,5]。浸潤(rùn)型常見于免疫受損患者，機(jī)體形成肉芽腫能力下降導(dǎo)致。本組病例共有13例表現(xiàn)為肺炎樣浸潤(rùn)型，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則。對(duì)于病灶的分布，無論表現(xiàn)為哪種形態(tài)，大多分布于近胸膜處，其機(jī)制可能與PC在胸膜下腺泡中蔓延有關(guān)。本組病例大部分好發(fā)兩肺下葉，國(guó)內(nèi)鐘南山等回顧了76例免疫正常的肺隱球菌病患者的影像表現(xiàn)，同樣表現(xiàn)為下肺好發(fā)[3]。

圖1-2 單發(fā)結(jié)節(jié)型肺隱球菌病，可見“暈征”(箭頭)。圖3-4 浸潤(rùn)型肺隱球菌病。圖5-6 混合型肺隱球菌病，同一患者雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，浸潤(rùn)實(shí)變影?？梢姟皶炚鳌保^）及“支氣管充氣征”（箭頭）。圖7-8 左下肺隱球菌感染，可見“暈征”、“支氣管充氣征”與多發(fā)“空洞”（箭頭）；增強(qiáng)掃描縱隔窗見病灶實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化。圖9 為圖1患者病理，炎性肉芽腫型。經(jīng)PAS染色后顯示隱球菌淺紅色莢膜。圖10 為圖4患者病理，粘液膠樣型。六胺銀染色將隱球菌莢膜染成黑色。

表1 50例PC胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)類型及分布

表2 有基礎(chǔ)病與無基礎(chǔ)病的PC影像學(xué)特征比較

在不同免疫狀態(tài)的兩組PC中，單發(fā)與結(jié)節(jié)腫塊型的P值分別為＜0.001和0.016，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在不合并基礎(chǔ)疾病一組中，單發(fā)與結(jié)節(jié)/腫塊型更常見。當(dāng)機(jī)體的免疫狀態(tài)良好時(shí)，隱球菌感染肺部以后可以誘導(dǎo)較強(qiáng)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，形成肉芽腫性結(jié)節(jié)。同時(shí)，良好的機(jī)體免疫通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬免疫復(fù)合物，最終激活CD8+T細(xì)胞殺死靶細(xì)胞，使肺隱球菌感染范圍局限，防止在肺內(nèi)大范圍播散以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及。機(jī)體的免疫不同程度受損時(shí)，都有利于隱球菌在肺內(nèi)不同程度的播散，病灶纖維化肉芽腫形成能力下降，最終導(dǎo)致肺部的病灶增多，表現(xiàn)結(jié)節(jié)/腫塊型的病灶減少[2,4,6-10]。本組病例另有3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例IgA腎病使用了激素甲潑尼龍治療，3例急性白血病，1例乳腺癌，1例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者均接受了化療，即有明確的免疫抑制。另10例糖尿病患者因體內(nèi)I內(nèi)胰島素相對(duì)不足，內(nèi)糖酵解和糖原合成速度下降，使淋巴細(xì)胞能量獲取受阻，導(dǎo)致免疫功能混亂[11,12]。

3.2 P C的C T影像學(xué)特征 本組病例中，“支氣管充氣征”(33/50，66%)，“暈征”(27/50，54%)是最常見的影像學(xué)征象，“空洞”(13/50，26%)相對(duì)常見；而“分葉”，“短毛刺”，“胸膜牽拉”，“淋巴結(jié)腫大”較少見。表明“支氣管充氣征”、“暈征”以及“空洞”是肺隱球菌病較具有特征性的征象。“分葉”及“短毛刺”是肺癌較具有特征性的征象，而本組31例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊的病例中，有3例并有“分葉”，2例并有“短毛刺”，這說明了肺隱球菌病同樣可以表現(xiàn)肺癌的惡性征象。其他學(xué)者同樣報(bào)道了肺隱球菌病中的“分葉”征象，但“短毛刺”及“胸膜牽拉”文獻(xiàn)鮮有報(bào)道?！皶炚鳌弊钕扔蒏uhlman等用來描述出血性侵襲性曲霉菌病，病灶周圍的磨玻璃影，病理上為小血管出血[13]。以后有學(xué)者認(rèn)為肺隱球菌病的“暈征”的機(jī)制同樣為微血管出血。

對(duì)于病灶的“空洞”特征，文獻(xiàn)少有描述報(bào)道。有學(xué)者報(bào)道了艾滋病患者的肺隱球菌病表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化的薄壁空洞[14]。艾滋病患者免疫受損程度高，常合并孢子菌感染、結(jié)核、隱球菌感染等多種機(jī)會(huì)感染[15]。本組病例沒有一例患者合并艾滋病，共有13例出現(xiàn)“空洞”，12例空洞壁均光滑。大部分空洞壁均表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，多數(shù)合并有支氣管充氣征。本組病例所表現(xiàn)的“空洞”有其特征性，與肺癌空洞表現(xiàn)明顯不同。肺癌空洞產(chǎn)生機(jī)制是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，腫瘤血供相對(duì)不足，瘤體部分壞死并排出產(chǎn)生，因此其空洞壁不光滑，強(qiáng)化不均勻。而本組病例大部分空洞壁呈均勻強(qiáng)化，并且經(jīng)?？梢娖渑c支氣管相通，因此，推測(cè)空洞實(shí)質(zhì)可能為擴(kuò)張的支氣管，空洞壁為擴(kuò)張支氣管周圍形成的肉芽腫組織，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。此空洞特征有助于肺隱球菌病的診斷。然而這些CT征象，在不同免疫狀態(tài)的PC病人中都可以出現(xiàn)，并非某種免疫狀態(tài)的病人所特有。

3.3 PC患者不同免疫狀態(tài)與病理和影像學(xué)關(guān)系 本組病例中，影像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型及混合型的，其病理特征全部符合結(jié)節(jié)肉芽腫型，表現(xiàn)為浸潤(rùn)型的，大部分為粘液膠樣型。表明了在機(jī)體不同的免疫狀態(tài)下，肺隱球菌病的影像表現(xiàn)與病理表現(xiàn)相一致。良好的免疫狀態(tài)有助于肉芽腫形成，影像表現(xiàn)越趨近于結(jié)節(jié)腫塊表現(xiàn)。

4 結(jié) 論

免疫狀態(tài)良好的PC病人，以單發(fā)和結(jié)節(jié)腫塊型為主，合并有基礎(chǔ)疾病的PC病人，以多發(fā)和浸潤(rùn)實(shí)變、混合型為主，兩者的主要CT征象均為支氣管充氣征、暈征和空洞。

1. 易祥華,孔潔,朱美芳等. 原發(fā)性肺隱球菌病的病理診斷和超微結(jié)構(gòu)觀察[J].中華病理學(xué)雜志.2004.10.08;33(5):424-428.

2. 李斌,劉洪超,李清楚等. 免疫健全和免疫抑制患者肺隱球菌病的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志.2012;31(6):812-815.

3. Ye F,Xie JX,Zeng QS.et al. Retrospective analysis of 76 immunocompetent patients with primary pulmonary cryptococcosis[J].Lung.2012 Jun;190(3):339-46.

4. Zinck SE,Leung AN,Frost M,et al. Pulmonary cryptococcosis:CTand pathologic findings[J].Comput Assist Tomogr.2002;26:330-334. 5. 王洪云,王信杰. 原發(fā)性肺隱球菌病臨床與病理對(duì)照觀察[J].臨床肺科雜志2009;14(1):7-9.

6. Jarvis JN,Harrison TS,Thomas S. Pulmonary Cryptococcosis. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine[J].Semin Respir Crit Care Med.2008 Apr; 29(2): 141-50.

7. H.page,McAdams,MD,etal.Thoracic Mycoses from opportunistic Fungi:Radiologic-Pathologic Correlation[J].Scientific Exhibit 1995 March.271-186.

8. Chaturvedi AK,Wormley FL Jr. Cryptococcus antigens and immune responses: implications for a vaccine.Expert Rev Vaccines.2013 Nov;12(11):1261-72.

9. Okubo Y,Tochigi N,Wakayama M,et al. How histopathology can contribute to an understanding of defense mechanisms against cryptococci[J]. Mediators Inflamm.2013;2013:465319.

10.Voelz K,May RC. Cryptococca interactions with the host immune system[J].Eukaryot Cell.2010 Jun;9(6):835-46.

11.Maciver NJ,Jacobs SR,Wieman HL,etal. Glucose metabolism in lymphocytes is a regulated process with significant effects on immune cell function and survival[J].Leukoc Biol.2008 Oct;84(4):949-57.

12.Stentz FB,Kitabchi AE. Activated T lymphocytes in Type 2 diabetes: implications from in vitro studies[J].Curr Drug Targets.2003 Aug;4(6):493-503. Review.

13.Kuhlman JE,Fishman EK,Siegelman SS. Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia:characteristic f i n d i n g s o n C T,t h e C T h a l o s i g n,a n d t h e r o l e o f C T i n e a r l y diagnosis[J].Radiology.1985 Dec;157(3):611-4.

14.張烈光,劉晉新,江松峰等.艾滋病合并播散性隱球菌病的胸腹部CT表現(xiàn)[J].中國(guó)CT和MRI雜志.2013.08;11(4):38-40.

15.陳碧華,劉晉新,甘清鑫等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的螺旋CT表現(xiàn)分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志.2009.02;7(1):30-31.

(本文編輯: 唐潤(rùn)輝)

The Correlation Research of the Immune Status, CT Performance and Histological Manifestations of Pulmonary Cryptococcosis

LI Chu-qi, ZHAO Zhen-jun, ZHANG Jin-e.
Department of Radiology, Guangdong General Hospital (Guangdong Academy of Medical Science), Guangzhou, 510080

ract] Objectivective To explore the correlation among the immune status, CT performance and histological manifestations of pulmonary cryptococcosis (PC). Methodsthods The clinical and CT manifestations of 50 patients with PC were retrospectively analyzed. Resultssults In the comparison of the group with and without underlying disease,single lesion and nodular/mass type were more common in the latter(P＜0.001,P=0.016,respectivel y). The "air bronchogram", "halo sign" and "cavity" come out more often (66%, 54%, 26% respectively).Of the 13 cases come out with "cavity", 8 of the cavity wall were even enhanced.9 cases combine with "air bronchogram". Among the 9 cases,6 come out that the cavity communicates with the bronchial. The CT signs have no statistical difference in patients with different immune status. Conclusionusion With the increase of the body's immune damage, the CT manifestations of pulmonary cryptococcosis turn out more diffuse. The "air bronchogram”, “halo sign” and “cavity” are of diagnostic significance.

rds] Pulmonary Cryptococcosis; Immunity; Pathology; Tomography

R563.19；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.11

2014-05-25

趙振軍