1.暨南大學附屬第四醫(yī)院（廣州市紅十字會醫(yī)院)放射科2.暨南大學附屬第四醫(yī)院（廣州市紅十字會醫(yī)院)康復(fù)科(廣東 廣州 510220)

梁治平1 曾旭文1 陳 松1鐘敏之1 周 潔1 徐武華2

MR灌注成像在輕微缺血癥狀患者中的應(yīng)用價值*

1.暨南大學附屬第四醫(yī)院（廣州市紅十字會醫(yī)院)放射科2.暨南大學附屬第四醫(yī)院（廣州市紅十字會醫(yī)院)康復(fù)科(廣東 廣州 510220)

梁治平1曾旭文1陳 松1鐘敏之1周 潔1徐武華2

目的 對輕微缺血癥狀患者按時間飛躍磁共振血管成像(TOF-MRA)結(jié)果進行腦動脈狹窄程度分度，評估PWI在不同程度動脈狹窄的該類患者中的應(yīng)用價值。方法 彌散成像(DWI)排除急性腦梗塞的輕微腦缺血癥狀患者113例，按TOF-MRA結(jié)果分為顱內(nèi)動脈重度狹窄組47例，輕中度狹窄組49例，無狹窄組17例，均行PWI檢查，對采集圖像進行后處理和分析。結(jié)果重度狹窄組PWI陽性率高于DWI，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，且與MRA結(jié)果匹配；輕中度狹窄、無狹窄組PWI與DWI陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論 在輕微腦缺血癥狀患者中，MRA提示顱內(nèi)動脈重度狹窄者的PWI對腦灌注異常的檢出高于DWI，輕中度度狹窄和無狹窄組則無差別，因此對于前者應(yīng)重視PWI檢查。

灌注成像；TOF-MRA；彌散成像；磁共振；顱內(nèi)動脈狹窄

臨床常見頭暈、短暫乏力等輕微缺血癥狀，但該類患者可存在不同程度腦動脈狹窄和血流灌注異常，部分為與輕微癥狀不對稱的重度改變[1]。對此認識不足可致嚴重低估病情。磁共振TOF-MRA能篩選出腦動脈重度狹窄，但未能顯示動脈狹窄有否造成腦灌注異常，而磁共振灌注成像(PWI)近年在腦血流低灌注檢出中顯示獨特優(yōu)勢，有望進一步滿足臨床要求。

本文按TOF-MRA提示的腦動脈狹窄程度對輕微缺血癥狀患者的進行分組，具體評估PWI在該類患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料來自本院神經(jīng)內(nèi)科2010年1月～2013年1月住院病人，入選標準：1.臨床表現(xiàn)：急性起病，臨床癥狀包括頭暈、頭痛、言語含糊、行走不穩(wěn)、肌力IV以上的肢體乏力。2.頭顱MR檢查：起病24小時內(nèi)完成頭顱MR檢查(常規(guī)平掃、DWI、TOF-MRA和PWI)，頭顱T1WI、T2WI、T2Flair、DWI提示無急性或超急性腦梗塞，無大片陳舊腦梗塞和腫瘤病變。入選共113例，男56例，女57例，年齡范圍45～78歲。

1.2 MR掃描方法采用德國西門子公司Avanto 1.5TMR及頭部矩陣線圈，成像序列包括常規(guī)軸位T1WI、T2WI、DWI采用EPI序列、TOFMRA，最后行PWI序列，掃描參數(shù)為(TR 1520 ms、TE 32 ms、層數(shù)19層、層厚5mm掃描50期)，掃描時間1min22s、灌注流速為5ml/s，對比劑為釓噴酸葡胺注射液，總量20ml。

1.3 圖像分析方法圖像傳至西門子syngo工作站，MRA采用MIP、VRT容積重建觀察并測量顱內(nèi)大動脈狹窄程度，進行半定量分析；PWI采用灌注后處理軟件計算出腦血流灌注參數(shù)圖：局部腦血流量(rCBF)，局部腦血容量(rCBV)和平均通過時間(MTT)，達峰時間(TTP)，進行定性分析。圖像分為非PWI和PWI兩部分，采用雙盲法由兩位富經(jīng)驗放射科醫(yī)師共同對兩部分分別分析，判讀不同時經(jīng)討論達成統(tǒng)一意見。

1.4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用χ2四格表檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。按TOF-MRA評判結(jié)果分為重度狹窄(管腔狹窄≥70%或信號缺失)、輕中度狹窄(管腔狹窄＜70%)、無狹窄三組，分別對各組PWI和DWI掃描的陽性率進行比較。并比較重度狹窄組的PWI和MRA結(jié)果是否匹配：按狹窄動脈的供血區(qū)與PWI異常區(qū)相符為匹配，若多發(fā)狹窄則其中一處相符即匹配，供血區(qū)與PWI異常區(qū)不相符為不匹配。

2 結(jié) 果

2.1 頭顱T1WI、T2WI、DDWWII掃描 113例均DWI陰性，提示無急性或超急性腦梗塞，無大片陳舊腦梗塞，無顱內(nèi)腫瘤。113例中34例正常；62例有腔隙性腦梗塞和/或小軟化灶，17例并有1～2個腦梗塞灶和/或軟化灶，最大直徑小于3.0cm。

2.2 MRA腦動脈狹窄分組和PWI分析結(jié)果，頭顱PWI和DDWWII結(jié)果比較見表11 MRA提示重度狹窄組，PWI和DWI陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，輕中度狹窄、無狹窄組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。提示對于重度狹窄患者，頭顱PWI掃描對腦血流灌注異常的檢出敏感性高于DWI。

2.3 頭顱PWI和MRA匹配比較見表22 重度狹窄47例中共12例不匹配，頸內(nèi)動脈(ICA)、大腦中動脈(MCA)，基底動脈或/和大腦后動脈(BA或/和PCA)，前后循環(huán)多發(fā)狹窄患者的PWI和MRA結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，即相匹配。大腦前動脈(ACA)狹窄例數(shù)太少(2例)，未行統(tǒng)計。不匹配的具體情況如下：1例MRA提示ICA狹窄，PWI陰性；4例MCA狹窄，其中PWI陰性2例，PWI 2例陽性區(qū)在對側(cè)額葉和小腦半球；5例后循環(huán)狹窄，其中PWI陰性2例，PWI3例陽性區(qū)在額葉、放射冠和對側(cè)小腦半球；1例前后循環(huán)多發(fā)狹窄，MRA提示右側(cè)MCA和BA狹窄，PWI陽性區(qū)在左側(cè)放射冠。

表1 三組患者PWI和DWI陽性率比較情況

表2 47例重度動脈狹窄患者PWI和MRA結(jié)果匹配比較

圖1-3 54歲男性，雙下肢麻木乏力5小時，肌力V—級，考慮動脈供血不足，DWI陰性，PWI示雙側(cè)大腦半球MTT延長，右側(cè)范圍大，MRA見雙側(cè)MCA的M1段信號重度狹窄，右側(cè)分支信號減弱稀少。圖4-64-6 71歲女性，突發(fā)頭痛頭暈11小時，考慮后循環(huán)缺血，DWI陰性，PWI示右側(cè)小腦半球MTT延長，MRA見BA、左側(cè)VA和PCA多處信號重度狹窄或缺失。圖7-9 71歲男性，左側(cè)肢體輕度乏力12小時，考慮動脈供血不足，DWI陰性，PWI陰性，MRA見右側(cè)MCA的M1段信號中度狹窄。圖10-12 77歲女性，右側(cè)肢體麻木24小時，考慮動脈供血不足，DWI陰性，PWI陰性，MRA見左側(cè)MCA的M1段信號輕度狹窄。

3 討 論

頭暈、短暫乏力等輕微缺血癥狀在臨床常見，該類患者中部分為非器質(zhì)性、非腦動脈或輕微腦動脈病變所致，但部分患者可有與癥狀不對稱的腦動脈和灌注重度異常改變[1]。其輕微缺血癥狀可為大片腦梗死前期表現(xiàn)，檢出這部分患者并積極干預(yù)具有重要意義。

對于輕微缺血癥狀患者，常規(guī)平掃和DWI排除急性腦梗塞是遠遠不足的，進一步行TOF-MRA檢查非常必要的，因能無創(chuàng)、快速、不需造影劑即檢出腦動脈狹窄和初步評價狹窄程度，但其假陽性高，且未能顯示和評估狹窄動脈供血區(qū)的腦組織血流灌注情況，因此不能確定狹窄動脈是否責任血管。而DSA檢查能排除MRA的假陽性，但對確定責任血管仍缺乏直接證據(jù)，尤其是在多條動脈狹窄時，進一步確認支架置入位置存在困難。

而PWI能敏感地檢出腦血流動力學異常，四個參數(shù)相互補充，有利于腦梗死前期的診斷和分析[2,3]。本文PWI異常中MTT和TTP圖均異常，是敏感指標[4,5]。楊裕華、高培毅等[1,6,7]據(jù)病程將腦梗死前期分為2期4個亞型，I1期、I2期、Ⅱ1期的rCBF和/或rCBV可不出現(xiàn)改變；Ⅱ2期出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙，TTP、MTT延長，rCBF和rCBV下降，臨近腦梗死。本文入組病例四個指標均改變的22例可屬Ⅱ2期，其中91%(20/22)為MRA提示重度狹窄者，這一結(jié)果與既往文獻可參考印證。

本研究中TOF-MRA提示的重度動脈狹窄部位與PWI陽性區(qū)大部分(74.47%)相匹配，12例不匹配中有4例PWI檢查陰性者癥狀極輕微，治療48小時后完全消失，不匹配原因可能與其缺血程度很輕且治療及時，行PWI時腦血流改變已恢復(fù)有關(guān)，其余8例考慮與TOFMRA的狹窄假象、血管轉(zhuǎn)彎或分叉處病變判定困難至誤判相關(guān)。

本研究顯示，TOF-MRA提示腦動脈中重度狹窄組PWI陽性率(87.23%)高于DWI，且TOF-MRA結(jié)果與PWI相匹配；但在腦動脈輕度狹窄組和無狹窄組，兩者陽性率差異無統(tǒng)計學意義。該結(jié)果提示，輕微缺血癥狀患者進行常規(guī)平掃和DWI為陰性后，可根據(jù)TOFMRA結(jié)果考慮是否行PWI檢查，若提示腦動脈重度狹窄則應(yīng)重視PWI，很可能檢出腦梗死前期的灌注異常情況，若提示輕度狹窄或無狹窄則可考慮暫不行PWI，這樣即有利于減少腦梗死前期的漏診，亦可減少造影劑用量和不必要的檢查。

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2. 張玉梅,張彤,周瑪,等.磁共振灌注成像分析原因及其對腦卒中發(fā)病預(yù)測評估的價值[J].中國臨床康復(fù),2006,70(20):127-129.

3. 劉克,陳德基,李志銘,等. 磁共振彌散及灌注成像技術(shù)在急性腦梗死早期診斷及療效觀察的應(yīng)用價值分析[J].中國CT與MRI雜志,2011,9(3):1-4.

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5. Griffiths PD,Gaines P,Cleveland T,e t a l.A s s e s s m e n t o f c e r e b r a l h a e m o d y n a m i c s and vascular reserve in patients with symptomatic carotid artery occlusion:an integrated MR method[J]. Neuroradiology,2005,47(3)175-182.

6. 楊裕華,史浩,朱翠玲.腦梗死前期MR腦灌注成像的臨床意義[J].中國老年學雜志, 2006,2(26): 154-157.

7. 馬紅,榮玉濤,徐凱.急性腦缺血再灌注MRI彌散及灌注成像的實驗研究[J].中國CT與MRI雜志,2008; 6(4) : 3-6.

(本文編輯: 唐潤輝)

Application Value of MR Perfusion Weighted Imaging in Patients with Mild Cerebral Ischemia Symptoms*

LIANG Zhi-ping1, ZENG Xu-wen1,CHEN Song1, et al.,
1 Department of radiology, 2 Department of Rehabilitation;The Fourth Affiliated Hospital of Jinan Unversity Medical college(Red Cross Hospital of Guangzhou), Guangzhou, Guangdong 510220

ract] Objectivective To assess the application value of perfusion weighted imaging(PWI) in degree of cerebral artery stenosis according to Time-Of-Flight MRA(TOF-MRA)in the patients with mild ischemic symptoms. Methodsthods PWI were performed and the images were post-processing and analysis in 113 cases with mild symptoms of cerebral ischemia, which were excluded acute cerebral infarction by Diffusion imaging(DWI). They were devided in 3 groups according to TOF-MRA:47 cases in severe intracranial arterial stenosis group , 49 cases in mild stenosis group and 17 cases in normal group. Resultssults To compare the differences between DWI and PWI, positive rate were statistically significant (P＜0.001) in severe intracranial arterial stenosis group, and the results was well-match with MRA. The differences were statistically insignificant (P＞0.05) in mild stenosis and normal groups. Conclusionusion In patients with mild cerebral ischemia symptoms, PWI is more sensitive than DWI in detecting abnormal perfusion conditions in severe intracranial arterial stenosis patients according to TOF-MRA, but PWI is not sensitive than DWI in mild stenosis and normal patients. PWI should be performed in the former condision.

rds] Perfusion-Weighted Imaging; TOF-MRA; Diffusion-Weighted Imaging; Magnetic Resonance; Intracranial Artery Stenosis

R445.2, R743

A

本研究得到廣東省科技廳社會發(fā)展項目基金（編號：2010B031500004）以及輝瑞中國血脂異常與動脈粥樣硬化科研基金資助

10.3969/j.issn.1672-5131.2014.03.02

2014-04-18

曾旭文