王凌挺,徐宏光,王 弘

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

椎間融合術(shù)是目前在臨床上被廣泛應(yīng)用于治療腰椎疾病的手術(shù)方式[1]。隨著這一術(shù)式在腰椎疾病中的廣泛應(yīng)用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]，許多患者在接受腰椎融合術(shù)后會(huì)出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的癥狀。通過大量臨床科研調(diào)查，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)多種影響因素共同作用的情況下，患者術(shù)后融合節(jié)段的上、下鄰近節(jié)段會(huì)出現(xiàn)明顯的退變現(xiàn)象，其中手術(shù)方式選擇可能起著非常重要的影響[3]。本研究通過系統(tǒng)評(píng)估和問卷調(diào)查的方式，對(duì)在我科接受腰椎融合術(shù)的61例患者進(jìn)行回顧性病例分析，探討單節(jié)段融合術(shù)與多節(jié)段融合術(shù)對(duì)鄰近節(jié)段退變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月～2011年8月在我科診療并接受腰椎融合術(shù)的患者61例。男36例，女25例；年齡45～78歲。根據(jù)病史、X線、CT和MRI影像學(xué)檢查結(jié)果確診，所有患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，不包括妊娠期或哺乳期婦女，合并有嚴(yán)重心血管、肝臟、腎臟系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌癥者以及因各種原因未完成治療或隨訪不完全者。手術(shù)方式：?jiǎn)喂?jié)段融合30例(L3～L4共5例，L4～L5共13例，L5～S1共12例)；多節(jié)段融合術(shù)31例(L2～L4共4例，L3～L5共9例，L4～S1共9例，L2～L5共3例，L3～S1共5例，T12～L2共1例)。所有患者均被告知手術(shù)相關(guān)細(xì)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)術(shù)前診斷，選擇單節(jié)段腰椎融合術(shù)或多節(jié)段腰椎融合術(shù)。全身麻醉下，將患者保持俯臥位，沿腰部后正中線依次切開皮膚、皮下筋膜、肌肉組織，仔細(xì)暴露脊柱后方棘突、椎板等解剖結(jié)構(gòu)，C型臂透視定位下行椎弓根釘內(nèi)固定、椎板開窗減壓并取出椎間盤組織，撐開器撐開后，再將自體骨植入椎間，C型臂再次透視見內(nèi)固定位置良好后，放置負(fù)壓引流管，依次縫合肌肉組織、皮下筋膜、皮膚，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后負(fù)壓引流2～3 d，給予抗生素3～5 d預(yù)防感染，同時(shí)給予地塞米松10 mg脫水治療3 d。4～5 d后可以輔助支具進(jìn)行下地活動(dòng)，3個(gè)月后可視恢復(fù)情況取下支具，期間避免重體力活動(dòng)和腰部的過度拉屈伸，如出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏等術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療并延長(zhǎng)引流管放置和抗生素使用時(shí)間。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 在患者術(shù)前、術(shù)后和24個(gè)月隨訪調(diào)查中，采用腰痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分系統(tǒng))、腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)系統(tǒng)(JOA評(píng)分系統(tǒng))、Prolo功能評(píng)分以及Pfirrmann評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者的手術(shù)治療效果和恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估；通過將椎間盤退變Pfirrmann評(píng)級(jí)中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1、2、3、4、5分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；運(yùn)用Emery法測(cè)量鄰近椎間隙高度，綜合Pfirrmann評(píng)分系統(tǒng)和椎間隙高度來評(píng)判鄰近節(jié)段的退變程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者均麻醉成功，手術(shù)順利。單節(jié)段組手術(shù)時(shí)間約60～100 min，術(shù)中出血50～100 ml；多節(jié)段組手術(shù)時(shí)間約80～120 min，術(shù)中出血80～150 ml，術(shù)中并未出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓等重要軟組織損傷，術(shù)后麻醉恢復(fù)正常，均未出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后約6～12 h胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，一般情況正常，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 術(shù)后隨訪鄰近節(jié)段退變程度評(píng)估 比較兩組患者上、下鄰近節(jié)段椎間隙高度發(fā)現(xiàn)，單節(jié)段組均明顯高于多節(jié)段組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而且上鄰近節(jié)段的椎間隙要低于下鄰近節(jié)段，其中多節(jié)段組尤為明顯,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。通過對(duì)比兩組椎間盤退變Pfirrmann評(píng)分，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段組要明顯低于多節(jié)段組，且兩組上鄰近節(jié)段要明顯高于下鄰近節(jié)段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),雖在椎間隙高度中，上、下鄰近節(jié)段無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在椎間盤退變Pfirrmann評(píng)分中的趨勢(shì)仍比較明顯(見表1、2)。

表1 兩組患者鄰近節(jié)段椎間隙高度比較(mm)

表2 兩組患者鄰近節(jié)段T2 MRI Pfirrmann分級(jí)評(píng)分結(jié)果

2.2 腰椎融合術(shù)后及隨訪的臨床療效評(píng)估 術(shù)前兩組患者JOA評(píng)分(t=0.247 4,P>0.05)與Prolo功能評(píng)分(t=0.589 7,P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者有可比性。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后JOA評(píng)分均有明顯改善，而末次隨訪組的JOA評(píng)分均高于術(shù)后組，其多節(jié)段組更是明顯高于單節(jié)段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)比兩組患者Prolo功能評(píng)分結(jié)果時(shí)，發(fā)現(xiàn)也存在相似的結(jié)果，與術(shù)前相比，患者術(shù)后評(píng)分均有明顯改善，末次隨訪組的評(píng)分略低于術(shù)后組，其多節(jié)段組明顯低于單節(jié)段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3、4)。

表3 兩組患者JOA評(píng)分結(jié)果

表4 兩組患者Prolo功能評(píng)分結(jié)果

3 討論

腰椎融合術(shù)作為目前臨床上廣泛開展的治療腰椎疾病的手術(shù)方式，在穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)功能、降低髓腔壓力、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善患者生活質(zhì)量方面有著非常重要的作用。鄰近節(jié)段退變(ASD)作為腰椎融合術(shù)后常見并發(fā)癥之一，包括無癥狀與有癥狀兩種類型，其中癥狀性鄰近節(jié)段退變不僅延緩了手術(shù)恢復(fù)，降低治療效果，而且會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，是困擾患者和廣大醫(yī)護(hù)工作者的一大臨床難題。有研究表明[4]，約有13.6%的患者在腰椎融合術(shù)后5年內(nèi)因鄰近節(jié)段退變而行第2次手術(shù)，有22.2%的患者在腰椎融合術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生鄰近節(jié)段退變并為此進(jìn)行第2次手術(shù)，提示ASD作為腰椎融合術(shù)并發(fā)癥，會(huì)降低初次手術(shù)的治療效果，增加患者再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為ASD的發(fā)生與初次腰椎融合術(shù)破壞脊柱正常結(jié)構(gòu)功能有關(guān)，導(dǎo)致椎體上生物力學(xué)的異常，從而誘導(dǎo)鄰近節(jié)段退變的發(fā)生與發(fā)展；也有學(xué)者認(rèn)為ASD的發(fā)生是腰椎自然退變的結(jié)果，而腰椎融合術(shù)并沒有誘導(dǎo)其發(fā)生[5-7]。大量臨床研究表明[8-10]，腰椎融合固定術(shù)與年齡、性別、術(shù)前鄰近節(jié)段情況、手術(shù)方式的選擇、術(shù)后生活方式有著密切聯(lián)系。其中不同的手術(shù)方式對(duì)于ASD的影響也有所不同。有學(xué)者對(duì)前方、后方、后外側(cè)這三種腰椎內(nèi)固定融合方式進(jìn)行臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)，后方融合會(huì)增加鄰近節(jié)段的應(yīng)力負(fù)荷，而后外側(cè)融合對(duì)于鄰近節(jié)段的應(yīng)力改變最小。然而Penta等[11]則認(rèn)為前路脊柱融合并未增快鄰近節(jié)段退變過程。Ragab等人[12]通過檢測(cè)頸椎前路減壓融合術(shù)后鄰近節(jié)段屈伸的活動(dòng)度、軸向旋轉(zhuǎn)以及兩側(cè)方向的活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)單節(jié)段融合固定后，上、下鄰近節(jié)段的應(yīng)力均明顯增加，其中上鄰近節(jié)段的應(yīng)力增加明顯高于下鄰近節(jié)段；而多節(jié)段固定融合后，應(yīng)力增加更加明顯，達(dá)到正常值的2～3倍。在此基礎(chǔ)上，我們推測(cè)單節(jié)段腰椎融合術(shù)與多節(jié)段腰椎融合術(shù)可能與鄰近節(jié)段的退變有關(guān)，而本研究的結(jié)果也表明，相對(duì)于單節(jié)段腰椎融合術(shù)，多節(jié)段融合術(shù)后患者JOA評(píng)分與Prolo功能評(píng)分更好；在檢測(cè)鄰近節(jié)段退變程度中，雖然在椎間隙高度中，各組患者的上、下鄰近節(jié)段無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但單節(jié)段組上、下鄰近節(jié)段椎間隙高度明顯高于多節(jié)段組，而且兩組在椎間盤退變Pfirrmann評(píng)分中的趨勢(shì)比較明顯；同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，末次隨訪患者的JOA評(píng)分與Prolo功能評(píng)分有了明顯改善，且多節(jié)段組的評(píng)分要略遜于單節(jié)段組，提示在施行腰椎融合術(shù)中，單節(jié)段融合術(shù)較多節(jié)段融合術(shù)對(duì)鄰近節(jié)段退變的影響更小，更加有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)。

綜上所述，腰椎融合術(shù)與鄰近節(jié)段退變的發(fā)生有著密切聯(lián)系。相對(duì)于多節(jié)段腰椎融合術(shù)，單節(jié)段腰椎融合術(shù)對(duì)鄰近節(jié)段的退變影響較小，更有助于患者術(shù)后局部功能的恢復(fù)。因此在為患者選擇治療方案時(shí)，除了考慮患者年齡、性別、骨質(zhì)疏松等一般情況之外，更應(yīng)根據(jù)患者具體的病史、身體狀況、鄰近節(jié)段的情況，選擇適合的手術(shù)方式，減少手術(shù)對(duì)鄰近節(jié)段的影響，提高治療效果，改善患者生活質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1] KUMARMN，BAKLANOVA，CHOPIN D.Correlation between saginalplane changes and adjacent segment degenerationfollowing lumbar spine fusion[J]．EurSpineJ，2001，10(4)：314-349.

[2] MIN JH，JANGJS，JUNG B，etal．The clinical characteristics and risk factors for the adjacent segment degeneration in instrumented lumbar fusion[J]．J Spinal Disord Tech，2008，21(5)：305-309.

[3] BAE JS，LEE SH，KIMJS，etal．Adjacent segmentdegeneration after lumbar interbody fusion with percutaneous pedicle screw fixation for adult low-grade isthmic spondylolisthesi8：minimum 3 years of follow-up[J]．Neurosurgery，2010，67(6)：1600-1608.

[4] SEARS WR，SERGIDES IG，KAZEMI N，etal．Incidence and preva-lenee of surgery at segmentsadjacentto a previousposterior lumbar arthmdesis[J]．SpineJ，2011，11(1)：11-20．

[5] VIDEBAEK TS,EGUND N,CHRISTENSEN FB,etal.Adjacent segment degeneration after lumbar spinal fusion:the impact of anterior column support:a randomized clinical trial with an eight- to thirteen-year magnetic resonance imaging follow-up[J].Spine， 2010,35(22):1955-1964.

[6] LUND T,OXLAND TR.Adjacent level disk disease-is it really a fusion disease[J]?Orthop Clin North Am， 2011,42(4):529-541．

[7] DISCH AC，SCHMOELZ W，MATZIOLIS G，etal．Higher risk of adjacent segment degeneration after floating fusions：long-term out-come after low lumbar.spine fusions[J]．J Spinal Disord Tech， 2008，21(2)：79-85．

[8] KAITO T,HOSONO N,MUKAI Y,etal.Induction of early degeneration of the adjacent segment after posterior lumbar interbody fusion by excessive distraction of lumbar disc space[J].J Neurosurg Spine， 2010,12(6):671-679.

[9] CHEN BL，WEIFX，UEYAMAK，etal．Adjacent segment degeneration after single-segment PLIF：the risk factor for degeneration and its impact on clinical outcomes[J]．EurSpine J，2011，20(11)：1946-1950．

[10] KAITOT，HOSONO N，F(xiàn)UJI T，etal．Disc space distraction is a potent risk factor for adjacent disc disease after PLIF[J]．Arch Or-thopTraumaSurg，201l，131(11)：1499-1507．

[11] PENTA M,SANDHU A,FRASER RD.Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion[J].Spine， 1995,20(6):743-747.

[12] RAGAB AA,ESCARCEGA AJ,ZDEBLICK TA.A quantitative analysis of strain at adjacent segments after segmental immobilization of the cervical spine[J].J Spinal Disord Tech， 2006，19(6):407-410.